神經(jīng)外科常見疾病診療指南顱腦損傷頭皮損傷1.頭皮血腫診斷：頭皮下血腫較局限，張力高，疼痛明顯；帽狀腱膜下血腫范圍可彌散，不受顱縫限制，觸之較軟，有明顯波動感；骨膜下血腫一般局限于某一顱骨范圍之內(nèi)，以骨縫為界。結(jié)合頭部外傷史及典型臨床表現(xiàn)多可診斷，對于診斷不明確者，可進行頭顱CT檢查以排除顱骨骨折及顱內(nèi)損傷。治療：較小的頭皮下血腫一般在12周可自行吸收，早期可冷敷以減少出血和疼痛，2448小時后改為熱敷促進吸收。帽狀腱膜下血腫和較大的頭皮下血腫，在嚴格的無菌操作下可穿刺抽吸，然后加壓包扎。若血腫繼發(fā)感染，應(yīng)及時切開引流，并使用抗生素治療。2.頭皮裂傷診斷：有明確的頭部外傷史，可見頭皮傷口，傷口大小、深度不一，可伴有不同程度的出血。注意檢查傷口內(nèi)有無異物及骨折情況。治療：首要措施是壓迫止血，然后在良好的麻醉下進行清創(chuàng)縫合。清創(chuàng)應(yīng)徹底，去除傷口內(nèi)的異物和失活組織，一般在傷后24小時內(nèi)均可做一期縫合。對于有頭皮缺損的情況，根據(jù)缺損大小可采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移、減張縫合等方法修復(fù)；若缺損較大，無法直接縫合，可考慮植皮術(shù)。術(shù)后需使用抗生素預(yù)防感染，并常規(guī)注射破傷風抗毒素。3.頭皮撕脫傷診斷：多因長發(fā)卷入轉(zhuǎn)動的機器等情況造成，常大片頭皮自帽狀腱膜下或骨膜下撕脫，傷口出血多，患者可出現(xiàn)失血性休克。結(jié)合典型的外傷史及創(chuàng)面表現(xiàn)可明確診斷。治療：現(xiàn)場急救時應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血，同時將撕脫的頭皮用無菌巾包裹，隨患者一同送往醫(yī)院。應(yīng)爭取在傷后68小時內(nèi)進行清創(chuàng)縫合，若撕脫的頭皮完整，可試行頭皮再植術(shù)；如不能再植，可將撕脫的頭皮制成中厚皮片，進行植皮。對于合并休克的患者，應(yīng)先積極抗休克治療，待病情穩(wěn)定后再進行頭皮修復(fù)手術(shù)。術(shù)后需密切觀察皮瓣或植皮的血運情況，使用抗生素預(yù)防感染，給予止痛、鎮(zhèn)靜等對癥處理。顱骨骨折1.顱蓋骨折診斷：線性骨折多有明確的頭部外傷史，局部可有壓痛，頭顱X線平片或CT檢查可發(fā)現(xiàn)骨折線。凹陷性骨折局部可觸及骨質(zhì)下陷，頭顱CT能清晰顯示骨折的部位、范圍及凹陷深度。對于嬰幼兒的乒乓球樣凹陷骨折，可根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷。治療：線性骨折一般無需特殊處理，只需臥床休息，對癥止痛、止血等治療，注意觀察有無顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥。凹陷性骨折若凹陷深度超過1cm，或位于重要功能區(qū)，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，或骨折片刺入腦內(nèi)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式包括凹陷骨折復(fù)位術(shù)、碎骨片摘除術(shù)等。對于嬰幼兒的乒乓球樣凹陷骨折，若無癥狀，可先觀察，部分可自行復(fù)位；若有神經(jīng)壓迫癥狀，可采用手術(shù)復(fù)位。2.顱底骨折診斷：主要依靠臨床表現(xiàn)，如顱前窩骨折可出現(xiàn)“熊貓眼”征、鼻出血、腦脊液鼻漏及嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷等癥狀；顱中窩骨折可出現(xiàn)耳出血、腦脊液耳漏、面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷等表現(xiàn)；顱后窩骨折可在乳突部、枕下部出現(xiàn)皮下瘀斑。X線平片對顱底骨折診斷價值有限，頭顱CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)骨折線及顱內(nèi)損傷情況。治療：顱底骨折本身多數(shù)無需特殊處理，重點是預(yù)防和治療并發(fā)癥。患者應(yīng)取半臥位，頭偏向患側(cè)，保持鼻腔、耳道清潔通暢，避免用力咳嗽、擤鼻等，以防逆行感染。對于腦脊液鼻漏或耳漏，嚴禁堵塞或沖洗，一般在12周內(nèi)多可自行停止。若腦脊液漏持續(xù)4周以上不愈，或反復(fù)發(fā)生顱內(nèi)感染，可考慮手術(shù)修補硬腦膜。同時，應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染，并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，以促進神經(jīng)功能恢復(fù)。腦損傷1.腦震蕩診斷：有明確的頭部外傷史，傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，一般不超過半小時，清醒后常有逆行性遺忘，即不能回憶受傷當時及傷前一段時間的情況。患者可伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，頭顱CT檢查未見明顯異常。治療：患者應(yīng)臥床休息12周，避免外界不良刺激，減少腦力活動。給予對癥治療，如頭痛可給予止痛藥物，頭暈可給予改善腦循環(huán)藥物，惡心、嘔吐可給予止吐藥物等。同時，應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，消除其對腦震蕩的恐懼心理，多數(shù)患者在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可完全恢復(fù)。2.腦挫裂傷診斷：有頭部外傷史，傷后昏迷時間較長，一般超過半小時?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作等癥狀，根據(jù)損傷部位不同可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，如肢體偏癱、失語、感覺障礙等。頭顱CT檢查可顯示腦實質(zhì)內(nèi)的低密度區(qū)、點狀或片狀高密度影，以及周圍的水腫帶，有助于明確損傷的部位和范圍。治療：對于輕型腦挫裂傷患者，可采取非手術(shù)治療，主要包括臥床休息、保持呼吸道通暢、給予脫水藥物降低顱內(nèi)壓、使用止血藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及預(yù)防感染等治療。對于重型腦挫裂傷患者，若出現(xiàn)顱內(nèi)壓進行性升高、腦疝等情況，應(yīng)及時進行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括腦減壓術(shù)、腦挫裂傷灶清除術(shù)等。術(shù)后應(yīng)加強監(jiān)護，維持水、電解質(zhì)平衡，積極防治各種并發(fā)癥，如肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等。3.顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫診斷：多有頭部外傷史，典型的臨床表現(xiàn)為傷后昏迷清醒再昏迷，即“中間清醒期”，但部分患者可無明顯的中間清醒期。患者可伴有頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀，隨著血腫增大，可出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，如瞳孔不等大、肢體偏癱等。頭顱CT檢查可顯示顱骨內(nèi)板下凸透鏡形高密度影，有助于明確診斷。治療：對于血腫量較小、病情穩(wěn)定的患者，可采取非手術(shù)治療，密切觀察病情變化，給予脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。若血腫量較大（一般幕上血腫超過30ml，幕下血腫超過10ml），或出現(xiàn)腦疝癥狀，應(yīng)及時進行手術(shù)治療，手術(shù)方式為顱骨鉆孔血腫引流術(shù)或骨瓣開顱血腫清除術(shù)。硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫：多由嚴重的頭部外傷引起，傷后昏迷時間較長，且進行性加重?；颊呖裳杆俪霈F(xiàn)腦疝癥狀，病情兇險。頭顱CT檢查顯示顱骨內(nèi)板下新月形高密度影。治療原則同硬腦膜外血腫，一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快手術(shù)治療，清除血腫，緩解顱內(nèi)壓。慢性硬腦膜下血腫：常有輕微頭部外傷史，部分患者外傷史不明確?；颊呖沙霈F(xiàn)慢性頭痛、頭暈、記憶力減退、精神障礙等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)肢體偏癱、失語等。頭顱CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形或半月形等密度、低密度或混雜密度影。對于大多數(shù)患者，可采用顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)治療，手術(shù)簡單、療效確切。少數(shù)患者經(jīng)鉆孔引流效果不佳或復(fù)發(fā)者，可考慮開顱手術(shù)切除包膜。腦內(nèi)血腫診斷：有頭部外傷史，傷后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，根據(jù)血腫部位不同可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。頭顱CT檢查可顯示腦實質(zhì)內(nèi)圓形或不規(guī)則形高密度影，周圍有水腫帶。治療：對于血腫量較小、病情穩(wěn)定的患者，可采取非手術(shù)治療，給予脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。若血腫量較大，或出現(xiàn)腦疝癥狀，應(yīng)及時進行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括腦內(nèi)血腫清除術(shù)等。顱內(nèi)腫瘤神經(jīng)膠質(zhì)瘤1.診斷：患者常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及癲癇發(fā)作、肢體無力、感覺障礙、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀。頭顱CT檢查可顯示大腦半球或小腦等部位的占位性病變，多為低密度或等密度影，增強掃描可見不同程度的強化。頭顱MRI對神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診斷更準確，能清晰顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，多數(shù)腫瘤在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描有強化表現(xiàn)。此外，還可通過腦電圖、腰椎穿刺等檢查輔助診斷。2.治療：以手術(shù)治療為主，盡可能全切腫瘤，以緩解顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能。對于位于重要功能區(qū)或深部的腫瘤，可采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)進行手術(shù)，以減少對周圍腦組織的損傷。手術(shù)后常需聯(lián)合放療和化療，放療可殺滅殘留的腫瘤細胞，化療常用的藥物有替莫唑胺等。對于無法手術(shù)切除的腫瘤，可采用姑息性治療，如脫水、止痛等對癥處理，以緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。腦膜瘤1.診斷：患者可出現(xiàn)慢性頭痛、視力減退、癲癇發(fā)作等癥狀，根據(jù)腫瘤部位不同還可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。頭顱CT表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形高密度影，密度均勻，增強掃描可見明顯強化，基底多與硬腦膜相連，可出現(xiàn)“腦膜尾征”。頭顱MRI對腦膜瘤的診斷更具優(yōu)勢，能更好地顯示腫瘤與周圍血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，T1WI多呈等或稍低信號，T2WI呈等或高信號，增強掃描均勻強化。2.治療：手術(shù)切除是腦膜瘤的主要治療方法，對于大多數(shù)患者，爭取完全切除腫瘤及受侵犯的硬腦膜和顱骨，可達到治愈的目的。對于一些無法完全切除的腦膜瘤，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤，可采用放療鞏固療效。對于年老體弱、無法耐受手術(shù)的患者，可進行觀察，定期復(fù)查頭顱CT或MRI，了解腫瘤的變化情況，必要時采取姑息性治療。垂體瘤1.診斷：患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀，如泌乳素瘤可導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、溢乳，男性性功能減退；生長激素瘤可引起巨人癥或肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素瘤可導(dǎo)致庫欣綜合征等。還可出現(xiàn)視力減退、視野缺損等視神經(jīng)受壓癥狀。頭顱CT和MRI檢查可顯示垂體窩內(nèi)的占位性病變，MRI對垂體瘤的診斷價值更高，能清晰顯示腫瘤的大小、位置及與周圍組織的關(guān)系。同時，需進行內(nèi)分泌檢查，測定血清中各種激素的水平，以明確腫瘤的類型。2.治療：對于大多數(shù)垂體瘤患者，手術(shù)切除是首選的治療方法，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是目前常用的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。對于一些不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，可采用放療和藥物治療。藥物治療主要用于泌乳素瘤，常用藥物為溴隱亭，可使腫瘤縮小，降低泌乳素水平，緩解癥狀。對于促腎上腺皮質(zhì)激素瘤，可使用藥物抑制皮質(zhì)醇的合成，以控制癥狀。腦血管疾病腦出血1.診斷：患者多在活動中或情緒激動時突然發(fā)病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體偏癱、失語、意識障礙等癥狀。高血壓病史是腦出血的重要危險因素。頭顱CT檢查是診斷腦出血的首選方法，能迅速準確地顯示出血的部位、大小及周圍腦組織的受壓情況，表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)高密度影。2.治療：對于出血量較小、病情穩(wěn)定的患者，可采取非手術(shù)治療，包括臥床休息、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。若出血量較大，尤其是幕上出血超過30ml，幕下出血超過10ml，或出現(xiàn)腦疝癥狀，應(yīng)及時進行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。術(shù)后應(yīng)加強護理，防治肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥，同時進行康復(fù)治療，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。腦梗死1.診斷：患者常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，部分患者有短暫性腦缺血發(fā)作病史?？沙霈F(xiàn)肢體無力、言語不利、感覺障礙等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。頭顱CT檢查在發(fā)病24小時內(nèi)多無明顯異常，24小時后可顯示低密度梗死灶。頭顱MRI對早期腦梗死的診斷更敏感，能在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)梗死灶，DWI序列呈高信號。此外，還可進行腦血管造影、頸部血管超聲等檢查，以了解血管病變情況。2.治療：在發(fā)病4.56小時內(nèi)，符合溶栓指征的患者可進行靜脈溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA），可溶解血栓，恢復(fù)腦血流。超過溶栓時間窗的患者，可給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。對于血管狹窄嚴重的患者，可考慮血管介入治療，如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)等。同時，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，控制危險因素。病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，促進功能恢復(fù)。顱內(nèi)動脈瘤1.診斷：多數(shù)患者在動脈瘤破裂前可無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)偏頭痛、眼球運動障礙等癥狀。動脈瘤破裂后可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等，嚴重者可昏迷。頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血情況，對于懷疑顱內(nèi)動脈瘤的患者，需進一步進行腦血管造影檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA），它是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，能清晰顯示動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及與周圍血管的關(guān)系。2.治療：對于未破裂的顱內(nèi)動脈瘤，可根據(jù)動脈瘤的大小、部位、形態(tài)及患者的年齡、身體狀況等因素綜合考慮，決定是否采取手術(shù)治療或保守觀察。對于破裂的顱內(nèi)動脈瘤，應(yīng)盡快進行治療，以防止再次出血。治療方法主要有兩種，一是開顱手術(shù)夾閉動脈瘤，二是血管內(nèi)介入治療，如彈簧圈栓塞術(shù)。手術(shù)治療后需密切觀察患者的病情變化，給予脫水、止血、防治腦血管痙攣等治療。脊柱脊髓疾病頸椎病1.診斷：患者可出現(xiàn)頸肩痛、上肢麻木、無力等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)下肢行走不穩(wěn)、踩棉花感等脊髓受壓表現(xiàn)。體格檢查可發(fā)現(xiàn)頸部壓痛、活動受限，上肢感覺、肌力減退，腱反射異常等。頸椎X線檢查可顯示頸椎生理曲度變直、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等；頸椎CT和MRI檢查能更清晰地顯示頸椎間盤突出、脊髓受壓等情況，MRI對脊髓病變的診斷價值更高。2.治療：對于癥狀較輕的患者，可采取非手術(shù)治療，包括頸部制動、牽引、按摩、理療、藥物治療等。藥物治療主要有非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，以緩解疼痛、減輕肌肉緊張、促進神經(jīng)功能恢復(fù)。對于保守治療無效或病情嚴重的患者，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式包括頸椎前路減壓融合術(shù)、頸椎后路減壓術(shù)等，目的是解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，重建頸椎的穩(wěn)定性。腰椎間盤突出癥1.診斷：患者主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、麻木、無力等癥狀，咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時癥狀可加重。體格檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎棘突旁壓痛、直腿抬高試驗及加強試驗陽性等。腰椎CT檢查可顯示腰椎間盤突出的部位、大小及對周圍組織的壓迫情況；腰椎MRI檢查對軟組織的分辨能力更強，能更清晰地顯示椎間盤突出與脊髓、神經(jīng)根的關(guān)系。2.治療：大多數(shù)患者可通過非手術(shù)治療緩解癥狀，包括臥床休息、腰椎牽引、理療、按摩、藥物治療等。藥物治療同頸椎病，以止痛、減輕神經(jīng)根水腫、營養(yǎng)神經(jīng)為主。對于經(jīng)嚴格保守治療無效，或出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)受壓癥狀的患者，應(yīng)進行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括腰椎間盤髓核摘除術(shù)、椎間融合術(shù)等，手術(shù)目的是去除突出的椎間盤組織，解除神經(jīng)根的壓迫。脊髓損傷1.診斷：有明確的脊柱外傷史，傷后立即出現(xiàn)損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌功能障礙等表現(xiàn)。根據(jù)損傷的程度可分為完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷