代謝相關脂肪性肝病基層診療與管理指南2026代謝相關脂肪性肝?。╩etabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease，MAFLD），又稱非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），目前已成為影響全球1/3成年人口的第一大慢性肝病

［1,2,3］。MAFLD疾病譜包括代謝相關單純性脂肪肝（metabolicdysfunction-associatedfattyliver，MAFL）、代謝相關脂肪性肝炎（metabolicdysfunction-associatedsteatohepatitis，MASH），以及肝纖維化和肝硬化，甚至肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）。MAFLD還與代謝綜合征（metabolicsyndrome，MetS）、2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）、慢性腎臟疾?。╟hronickidneydisease，CKD）、心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）、非肝臟惡性腫瘤等合并癥的高發(fā)密切相關

［4］，MAFLD現已成為我國日益嚴峻的公共衛(wèi)生問題。MAFLD起病和進展隱匿，其危害性及患病率常被低估

［5］。近年來，隨著我國分級診療制度的實施，慢性病管理重心逐漸下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。然而，不斷增加的疾病負擔、相對缺乏的專業(yè)認知以及尚未完善的診療路徑使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構面臨新的挑戰(zhàn)。為了加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對MAFLD患者的篩查、評估、診療和隨訪，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢性病全生命周期管理中的重要作用，中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會慢病管理分會等邀請國內消化內科、感染科/肝病科、心血管內科、內分泌科、全科醫(yī)學和循證醫(yī)學等領域專家組成指南編寫組，制定了本部《代謝相關脂肪性肝病基層診療與管理指南（2025年）》（以下簡稱“本《指南》”），以期為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構MAFLD的規(guī)范化診療和管理提供指導。代謝相關脂肪性肝病（metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease，MAFLD），又稱非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），目前已成為影響全球1/3成年人口的第一大慢性肝病

［1,2,3］

。MAFLD疾病譜包括代謝相關單純性脂肪肝（metabolicdysfunction-associatedfattyliver，MAFL）、代謝相關脂肪性肝炎（metabolicdysfunction-associatedsteatohepatitis，MASH），以及肝纖維化和肝硬化，甚至肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）。MAFLD還與代謝綜合征（metabolicsyndrome，MetS）、2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）、慢性腎臟疾?。╟hronickidneydisease，CKD）、心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）、非肝臟惡性腫瘤等合并癥的高發(fā)密切相關

［4］

，MAFLD現已成為我國日益嚴峻的公共衛(wèi)生問題。MAFLD起病和進展隱匿，其危害性及患病率常被低估

［5］

。近年來，隨著我國分級診療制度的實施，慢性病管理重心逐漸下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。然而，不斷增加的疾病負擔、相對缺乏的專業(yè)認知以及尚未完善的診療路徑使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構面臨新的挑戰(zhàn)。為了加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對MAFLD患者的篩查、評估、診療和隨訪，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢性病全生命周期管理中的重要作用，中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會慢病管理分會等邀請國內消化內科、感染科/肝病科、心血管內科、內分泌科、全科醫(yī)學和循證醫(yī)學等領域專家組成指南編寫組，制定了本部《代謝相關脂肪性肝病基層診療與管理指南（2025年）》（以下簡稱“本《指南》”），以期為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構MAFLD的規(guī)范化診療和管理提供指導。本《指南》是國內第一部由三級醫(yī)院?？漆t(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生等共同參與制定的面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的MAFLD診療和管理指南。充分考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療資源和診療模式方面與三級醫(yī)院的異同及其在MAFLD診療和管理功能中的定位，本《指南》的內容主要涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對于MAFLD患者的診療和管理，未涉及的內容可參考中華醫(yī)學會肝病學分會制定的《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》（以下簡稱“2024版指南”）

［3］

。本《指南》采用推薦意見分級評價、制訂、評估（GradesofRecommendationsAssessment，Development，andEvaluation，GRADE）系統(tǒng)，證據質量分為A、B、C、D4個級別，推薦意見分為強推薦（1）和弱推薦（2）兩個級別（表1）。推薦強度在結合參考證據質量分級、價值觀和意愿及成本效益等情況下，分為“推薦意見”和“推薦建議”，經過專家組成員審閱后，本《指南》最終形成推薦意見13條、推薦建議2條。第一部分

概述推薦意見：●MAFLD患者的預后主要與2型糖尿病、心血管疾病、非肝臟惡性腫瘤和慢性腎臟疾病有關，合并進展期肝纖維化顯著增加肝臟相關事件（肝臟失代償、肝細胞癌、肝臟移植或肝臟相關病死）發(fā)生風險。(1A)脂肪性肝?。╢attyliverdisease，FLD）簡稱脂肪肝，是一組由易感基因、表觀遺傳、飲食和生活方式等多因素復雜作用所致的高度異質性疾?。慌R床上根據病因分為MAFLD、酒精性肝?。╝lcoholrelated-liverdisease，ALD）、繼發(fā)性脂肪性肝病、混合型脂肪性肝病以及隱源性脂肪性肝病，具體可參照“2024版指南”

［3］

。MAFLD是指遺傳易感個體由于營養(yǎng)過剩和胰島素抵抗引起的慢性代謝應激性肝病，其臨床分型見

表2

。MAFLD患病率因研究人群、地域和診斷方法的不同而存在差異。最新的meta分析表明，全球一般人群MAFLD總體患病率為32.4%

［6］

。在亞洲成年人中，MAFLD總體患病率為29.6%，呈逐年增長趨勢，從1999—2005年的25.3%增長至2012—2017年的33.9%

［7］

。我國一般人群MAFLD患病率為29.7%，發(fā)病率為56.4/1000人年，兩者都隨著年齡增加而增高，且男性高于女性，但絕經后女性MAFLD患病率增長迅速且可能高于男性；超重、腹型肥胖、2型糖尿病、血脂異常、高血壓、代謝綜合征是MAFLD、MASH及其相關進展期纖維化和肝硬化的重要危險因素；此外，慢性乙型肝炎和酒精性肝病患者MAFLD亦呈增加趨勢

［8］

。肝組織活檢是診斷MASH的金標準。全球MASH患病率約為3%~5%，中國患病率約為2.4%~6.1%。超重/肥胖人群MAFLD患病率為51.6%

［6］

，MASH患病率為25%~30%

［9］

。2型糖尿病患者MAFLD、MASH、顯著肝纖維化和進展期肝纖維化患病率分別為65.04%、31.55%、35.54%和14.95%

［10］

。高血壓可增加1.677倍MAFLD發(fā)病風險

［11］

。在血脂異?；颊咧?，MAFLD的患病率為27%~92%；而在MAFLD患者中，69.2%合并血脂異常

［12］

。臨床問題1：MAFLD患者的自然轉歸和結局如何？MAFLD是一種多系統(tǒng)受累的代謝性疾病，不僅會導致失代償期肝硬化、肝細胞癌等終末期肝病，還會增加2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病、非肝臟惡性腫瘤的發(fā)病風險

［13］

。MAFLD患者主要病死原因依次為心血管疾病、非肝臟惡性腫瘤（包括子宮內膜癌、乳腺癌、前列腺癌、結直腸癌、肺癌）

［14］

以及肝臟相關并發(fā)癥

［15］

。MAFLD相關肝細胞癌發(fā)病率是1.25/1000人年，在進展期肝纖維化或肝硬化患者中肝細胞癌發(fā)病率高達14.46/1000人年

［16］

。MAFLD的自然史見圖1。第二部分

代謝相關脂肪性肝病的篩查、診斷與評估推薦意見：●存在至少1項代謝綜合征組分和/或血清轉氨酶水平持續(xù)升高的人群，建議常規(guī)通過腹部超聲篩查MAFLD。(1A)●MAFLD的診斷是在明確脂肪肝診斷的基礎上，排除過量飲酒（每周乙醇攝入量男性≥210g，女性≥140g）和可能導致脂肪肝的其他原因，并且存在至少1項代謝綜合征組分。(1A)●MAFLD患者應重視肝纖維化、肝臟失代償、肝細胞癌的定期篩查和監(jiān)測，以及肝外合并癥（2型糖尿病、心血管疾病、非肝臟惡性腫瘤、慢性腎臟病等）風險篩查和嚴重程度評估。(1A)●基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可首先采用肝纖維化4項（fibrosis4index，FIB-4）指數等無創(chuàng)血液學評分評估其進展期肝纖維化風險。FIB-4指數≥1.3（65歲以上人群≥2.0）的患者，建議通過瞬時彈性成像檢測肝硬度值（liverstiffnessmeasurement，LSM）進一步評估肝纖維化。(1A)●基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以使用中國成人動脈硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）總體發(fā)病風險評估流程圖進行心血管疾病的風險評估，必要時通過24h動態(tài)心電圖、心率變異性、頸動脈粥樣硬化斑塊等檢查進行綜合判斷。(1A)臨床問題2：哪些人群需要篩查MAFLD？肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征顯著增加MAFLD及其嚴重類型MASH、肝纖維化、肝硬化及肝細胞癌發(fā)生風險

［

17］

。超重/肥胖人群MASH患病率為25%~30%

［

9］

。在2型糖尿病患者中，MAFLD、MASH、顯著纖維化和進展期纖維化患病率都顯著高于無糖尿病的患者

［

10］

。高血壓、血脂異常也顯著增加MAFLD患病率，并且MAFLD合并高血壓或血脂異?；颊弑壤哌_50%以上

［

11，18］

。另外，在沒有其他肝臟疾病原因的情況下，血清轉氨酶水平持續(xù)增高的個體MAFLD和肝纖維化發(fā)病風險增高

［

19］

。因此，存在1項及以上代謝綜合征組分和/或血清轉氨酶水平持續(xù)升高人群，建議常規(guī)通過腹部超聲篩查MAFLD。臨床問題3：如何診斷MAFLD？脂肪肝是一組高度異質性的疾病。確診MAFLD是在基于影像學脂肪肝和/或組織病理學顯著肝脂肪變性的基礎上，排除過量飲酒（每周乙醇攝入量男性≥210g，女性≥140g）和可以導致脂肪肝的其他原因，并且至少存在1項代謝綜合征組分

［

3］

。代謝綜合征組分包括：①體質量指數（bodymassindex，BMI）≥24.0kg/m

2，或腰圍≥90cm（男性）和85cm（女性），或體脂肪含量和體脂百分比超標（男性>25%，女性>33%）；②血壓≥130/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），或在接受降血壓藥物治療；③空腹血糖≥6.1mmol/L，或糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L或糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobin，HbA1c）≥5.7%，或有2型糖尿病病史，或穩(wěn)態(tài)型評估法胰島素抵抗指數（homeostasismodelassessmentmethod-insulinresistance，HOMA-IR）≥2.5；④空腹血清甘油三酯（triglyceride，TG）≥1.70mmol/L，或者正在接受降血脂藥物治療；⑤血清高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）≤1.0mmol/L（男性）和1.3mmol/L（女性），或者正在接受降血脂藥物治療。除了酒精性脂肪性肝?。ê喎Q酒精性肝?。┩?，脂肪肝還可由營養(yǎng)不良、藥物和毒物、肝豆狀核變性、低β脂蛋白血癥等1種或多種病因導致，并且MAFLD經常與慢性病毒性肝炎、酒精性肝病合并存在。因此，疑似MAFLD的患者需要警惕可能導致脂肪肝的其他病因或者合并其他慢性肝病。MAFLD的診斷流程見

圖2

。詳細的病因診斷流程可參考“2024版指南”

［

3］

。臨床問題4：MAFLD患者應篩查和定期評估哪些疾??？MAFLD起病隱匿、進展緩慢，但一旦發(fā)展至進展期肝纖維化和肝硬化階段，肝衰竭、肝移植、肝病相關病死率及全因病死率將顯著增加

［

20］

。肝纖維化是MASH向肝硬化發(fā)展過程中的關鍵步驟，也是肝臟相關結局的關鍵預測指標。MAFLD患者全因病死率、肝臟相關病死率、肝衰竭和肝移植發(fā)生率隨肝纖維化分期的加重而增加。MAFLD相關肝細胞癌發(fā)病率隨著肝纖維化分期的加重而增高，MAFLD導致的肝硬化患者肝細胞癌發(fā)病風險與其他原因的肝硬化相似

［

15］

。合并MAFLD的2型糖尿病患者5年內肝臟失代償和肝細胞癌發(fā)病率分別為13.85%和3.68%，顯著高于無2型糖尿病患者的3.95%和0.44%

［

9］

。對合并糖尿病的MAFLD患者，特別是進展期肝纖維化和肝硬化等高?；颊邞匾暩渭毎┑暮Y查。與無MAFLD人群相比，MAFLD患者心血管疾病事件發(fā)生率和病死率顯著增加。研究發(fā)現，即使在調整了傳統(tǒng)心血管危險因素后，MAFLD仍是心血管疾病事件的獨立危險因素，并且心血管疾病發(fā)生風險與MAFLD患者肝纖維化程度呈正相關

［

10］

。MAFLD患者非肝臟惡性腫瘤總體發(fā)病率是10.58/1000人年，非肝臟惡性腫瘤總體病死率為9.3/1000人年，是MAFLD相關肝細胞癌病死率的7倍（1.3/1000人年）

［

11］

。此外，與無MAFLD人群相比，MAFLD患者更容易出現蛋白尿和腎臟功能減退，MAFLD患者慢性腎臟病患病率增加2倍

［

18］

；MASH或合并進展期肝纖維化的MAFLD患者比單純性脂肪肝或無進展期肝纖維化的MAFLD患者有更高的慢性腎臟病患病率和發(fā)病率

［

19］

。臨床問題5：如何對MAFLD患者肝纖維化程度進行無創(chuàng)評估？常規(guī)腹部超聲對肝纖維化的診斷價值有限

［

21］

。肝活檢組織病理學是診斷MASH和纖維化分期的“金標準”，但其作為一種有潛在風險的有創(chuàng)檢查，無法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣使用

［

22］

。目前，各指南推薦通過非創(chuàng)傷性試驗評估肝纖維化嚴重程度及其動態(tài)變化，其中FIB-4指數動態(tài)監(jiān)測肝纖維化已得到廣泛驗證。FIB-4指數計算公式=多部指南建議優(yōu)先使用FIB-4指數界值初步評估MAFLD患者進展期纖維化的低（FIB-4指數<1.30，≥65歲人群FIB-4指數<2.0）、中（1.3≤FIB-4指數≤2.67，≥65歲人群2.0≤FIB-4指數≤2.67）、高風險（FIB-4指數>2.67）

［

1,2,3，23］

。對于中、高風險的人群再使用瞬時彈性成像技術檢測肝硬度值確認患者肝纖維化程度。無FibroScan和FibroTouch等瞬時彈性成像設備的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，可以推薦FIB-4指數中-高風險人群轉診至上級醫(yī)療機構進一步評估。臨床問題6：MAFLD患者如何進行心血管疾病風險評估？MAFLD患者可以根據年齡、吸煙和飲酒史、心腦血管疾病家族史、代謝危險因素等，結合中國成人動脈硬化性心血管疾病總體發(fā)病風險評估流程圖進行心血管疾病風險評估。具體評估流程可參考《中國血脂管理指南（基層版2024年）》《中國血脂管理指南（2023年）》等文獻

［

24,25,26］

。第三部分

代謝相關脂肪性肝病的治療推薦意見：●生活方式干預是治療MAFLD的基石和主要方法，包括飲食治療、運動治療和行為干預。推薦MAFLD患者降低每日膳食總熱量，改善飲食結構。運動方式應根據個人意愿和能力確定（建議每周>150min中等強度有氧運動或每周>75min高強度體力活動）。(1A)●對于合并超重/肥胖的MAFLD患者，減重目標為5%以上。體質量指數>28kg/m

2的患者，在3個月生活干預減重<5%或未達預期時，可以輔助以減肥藥物治療；符合減重代謝手術標準的非肝硬化MAFLD患者可以考慮應用代謝手術治療。(1A)●合并2型糖尿病的MAFLD患者，可根據患者情況選擇有潛在肝臟獲益的胰高糖素樣肽-1受體激動劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運體2抑制劑或吡格列酮等降血糖藥物。(1A)●合并高血壓病的MAFLD患者可根據血壓水平、心血管疾病風險以及藥物安全性，首選長效降壓藥進行初始單藥或聯合治療。(1A)●根據患者心血管疾病風險分層選用以他汀為基石的降血脂藥物，將血液低密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等維持到目標水平。(1A)●MAFLD患者需要綜合評估肝臟炎癥損傷和/或纖維化的嚴重程度，酌情選擇合適的肝損傷治療藥物?？筛鶕颊吒闻K功能生化分析指標、瞬時彈性成像檢查結果、既往病史等情況，在綜合治療基礎上，選用1種肝損傷治療藥物長期治療，用藥半年仍不能顯著降低血液轉氨酶或改善患者臨床表現時可以增加或換用其他藥物。(1A)●基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可選擇性使用辨證方藥、中成藥或者中醫(yī)外治法治療MAFLD。(1B)臨床問題7：MAFLD患者如何進行生活方式干預？膳食管理：對于MAFLD患者，特別是合并超重/肥胖時，首先，需要降低每日膳食總熱量。具體而言，每日膳食總熱量應在目標基礎上減少500~1000kcal（男性為1200~1400kcal/d，女性為1000~1200kcal/d，1kcal=4.184kJ）。采用低熱量飲食的患者，應注意至少攝入1.2g·kg

-1·d

-1蛋白質，以防止肌肉減少癥的發(fā)生。其次，建議MAFLD患者調整飲食結構。低碳飲食、低脂飲食、間斷性禁食、地中海飲食、江南飲食模式都可以減重且有代謝心血管和肝臟獲益

［

2，27］

。MAFLD患者的飲食結構要以種類豐富、富含膳食纖維的植物性食物為主，包括五谷雜糧、豆類、蔬菜、水果、堅果等；減少超加工食品（如包裝食品、即熱食品）、加工肉類、高飽和脂肪食物（如動物脂肪、糕點）和反式脂肪（如油炸食品）、高糖或者高果糖食物或飲料的攝入。建議每天攝入足量蔬菜、豆類、谷物、魚（3次/周）、天然酸奶和低脂乳制品等食物。減重治療期間可根據患者的意愿及文化和經濟因素制定個性化的長期飲食處方。具體的飲食建議見

圖3

。運動指導：增加運動在MAFLD治療中起著重要作用，運動有助于保持體重減輕，并對肝臟脂肪沉積有獨立于體重減輕的獲益

［

28］

。MAFLD患者最好在專業(yè)人士指導下，在進行健康篩查、評估運動風險、測定運動能力的前提下，結合個人興趣制定個體化的運動計劃。具體的運動建議見

圖3

。需要注意的是，MAFLD患者普遍心肺功能不足，運動能力較差，應循序漸進，在安全的前提下適量運動，避免受傷。運動能力強的患者可進行高強度運動，運動時間可適當縮短。運動治療對MAFLD患者持續(xù)有益，其挑戰(zhàn)在于需長期堅持，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可組織患者進行有計劃的鍛煉活動。運動與生活方式和飲食改變相互配合時，心血管代謝和肝臟組織學可有更大的獲益。其他：每天久坐>8h是MAFLD發(fā)生的風險因素。應避免久坐，每1個小時起立活動5min；避免熬夜、吸煙、過量飲酒。另外，進展期肝纖維化患者應嚴格戒酒。臨床問題8：MAFLD患者如何有效減輕體重？生活方式改善建議見

圖3

。對于需要應用減肥藥物輔助治療的患者，可以處方利拉魯肽注射液、司美格魯肽注射液、奧利司他膠囊。利拉魯肽作為胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagonlikepeptide-1receptoragonists，GLP-1RAs）的代表藥物，可改善MASH患者的肝臟組織學特征，延緩纖維化進展并可降低患者心血管疾病事件發(fā)生風險

［

29］

。司美格魯肽在臨床試驗中也顯示出較好的減重及延緩肝纖維化進展的效果

［

30］

。奧利司他可以降低MAFLD患者血清轉氨酶水平，但對于肝脂肪變性、脂肪性肝炎或纖維化沒有明顯改善作用，目前不推薦奧利司他作為MAFLD患者的減重藥物

［

31］

。我國肥胖患者代謝手術適應證可參考《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用指南（2024版）》

［

32］

《基于臨床的肥胖癥多學科診療共識（2021年版）》

［

33］

《肥胖癥基層診療指南（2019年）》

［

34］

等相關指南。臨床問題9：合并2型糖尿病的MAFLD患者應如何選降血糖藥物？胰高糖素樣肽-1受體激動劑代表藥物司美格魯肽能夠改善MASH伴肝纖維化患者的肝臟組織學特征，可以減輕肝脂肪變性程度、緩解MASH，并有效改善糖脂代謝紊亂

［

35］

；利拉魯肽可以緩解MASH且不加劇纖維化，并顯著降低患者血糖水平

［

36］

。需注意此類藥物的胃腸道反應以及減重相關胰腺炎和膽石癥等不良反應。達格列凈、恩格列凈等鈉-葡萄糖協(xié)同轉運體2（sodium-dependentglucosetransporters-2，SGLT-2）抑制劑可以降低合并2型糖尿病的MAFLD患者血清轉氨酶水平以及影像學評估的肝臟脂肪含量，同時減輕體重、改善胰島素抵抗（insulinresistance，IR）以及改善心血管和腎臟結局

［

37］

。噻唑烷二酮類藥物吡格列酮可以有效緩解MASH患者的肝組織學特征，降低血糖水平，并改善胰島素抵抗

［

38］

，但需警惕其增加體重、鈉水潴留以及心力衰竭惡化和骨質疏松風險增加等不良反應。二甲雙胍不能緩解MASH，但有可能減少MAFLD患者肝細胞癌發(fā)生風險。沒有證據表明胰島素、阿卡波糖、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑等對MAFLD患者肝組織學有改善作用。對于合并2型糖尿病的失代償期肝硬化患者，目前推薦胰島素作為首選降血糖治療藥物

［

39］

，但需注意防止低血糖事件發(fā)生。臨床問題10：合并高血壓病的MAFLD患者應如何選擇降血壓藥？合并高血壓病的MAFLD患者可根據血壓水平和心血管疾病風險選擇長效降壓藥進行初始單藥或聯合治療。在選用降血壓藥時，除關注藥物降血壓的強度、速度和保護靶器官功能外，還需要注意患者肝腎功能狀態(tài)、藥物對肝腎功能的影響和不良反應等，如甲基多巴易出現肝功能損害；呋塞米的消除半衰期正常人為30~60min，肝腎功能同時嚴重受損者延長至11~20h；重度腎功能損害［估算的腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）<30ml·min

-1·（1.73m

2）

-1］、腎動脈狹窄以及中度肝功能損害者應慎用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptor-neprilysininhibitor，ARNI），并且需對高血壓患者定期進行評估和隨訪

［

40］

。此外，研究發(fā)現血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinreceptorblocker，ARB）類藥物在降壓的同時可以改善MASH患者肝組織學特征和肝纖維化血清學指標，血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）還可以降低MAFLD患者的肝臟相關不良事件發(fā)生風險

［

41,42］

。臨床問題11：合并血脂異常的MAFLD患者應如何選用降血脂藥物？不同降血脂藥物靶點的目標值及不同人群的降血脂目標可參考高脂血癥相關指南

［

24,25,26］

。他汀類藥物是降低心血管疾病風險的一線用藥。研究顯示，他汀類藥物的肝臟安全性良好，并且有可能延緩肝纖維化進展、降低門靜脈壓力和延長肝硬化患者生存時間，對于合并MAFLD的血脂異?；颊咝难塬@益更大

［

43］

。他汀類藥物可安全應用于MAFLD患者，包括處于肝硬化代償期的患者，但對于肝硬化失代償期和肝功能衰竭患者，應謹慎使用他汀類藥物并密切監(jiān)測肝功能。若在使用他汀過程中出現血清轉氨酶增高，首先應排除是否由基礎疾病所致，并判斷與他汀類藥物的相關性。治療過程中如出現ALT或AST升高至≥3倍正常上限值（upperlimitofnormal，ULN）和/或總膽紅素升高，應酌情減量或停藥；如轉氨酶升高但ALT或AST<3倍正常上限值，可在原劑量或減量基礎上進行觀察，也可換用針對另外一種代謝途徑的他汀類藥物

［

44］

。不能耐受他汀或血脂未能達標時，建議加用或換用膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）、前蛋白轉化酶枯草溶菌素-9抑制劑、普羅布考或其他降血脂藥。對于血液甘油三酯>5.6mmol/L的MAFLD患者，可使用貝特類藥物降低血液甘油三酯水平，以降低急性胰腺炎發(fā)病風險。然而，貝特類藥物并無心血管疾病獲益證據。ω-3多不飽和脂肪酸和煙酸類藥物也可用于降低血液甘油三酯和治療血脂異常。臨床問題12：MAFLD患者何時需要使用肝損傷治療藥物？基層醫(yī)生可根據MAFLD患者肝臟功能生化分析指標、瞬時彈性成像檢查結果、既往病史等情況，對非創(chuàng)傷性試驗或肝活檢提示存在脂肪性肝炎和/或肝纖維化的患者，建議在綜合治療基礎上選擇1種肝損傷治療藥物長期治療，用藥半年若仍不能顯著降低血清轉氨酶、肝纖維化程度或改善患者臨床表現時可以增加或換用其他藥物。我國多中心隨機臨床試驗結果顯示中等劑量維生素E（α-生育酚300mg/d）可顯著改善MASH患者肝組織學損傷和降低血清肝酶水平

［

45］

。目前我國常用肝損傷治療藥物有水飛薊素（賓）、多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇、甘草酸制劑（異甘草酸鎂、甘草酸二銨、復方甘草酸苷等）、還原型谷胱甘肽、維生素E、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。推薦肝損傷治療藥物主要用于以下情況的MAFLD患者

［

3］

：①肝活檢組織學證實的MASH和/或顯著肝纖維化；②肝酶持續(xù)增高或非創(chuàng)傷性試驗提示進展期肝纖維化風險；③合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、慢性病毒性肝炎等其他類型肝損傷。臨床問題13：MAFLD患者如何使用中藥或中醫(yī)外治法治療？中醫(yī)基于“辨證論治”的原則，已逐漸形成了MAFLD系統(tǒng)化的診療方案。辨證方藥、中成藥和中醫(yī)外治方法（如針刺和埋線療法）在MAFLD治療中已經取得積極成效，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可根據自身情況選擇性地使用相關中醫(yī)治療方法，具體內容可參考《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療指南（2023）》

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46］

《非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南》

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47］

等相關文獻。第四部分

代謝相關脂肪性肝病的轉診與隨訪推薦建議：●腹部超聲提示脂肪肝但非創(chuàng)傷性試驗提示進展期肝纖維化低風險及動脈硬化性心血管疾病低-中?；颊撸梢栽诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構治療危險因素和隨訪；腹部超聲檢查疑似肝硬化甚至肝臟占位、非創(chuàng)傷性試驗提示進展期肝纖維化中-高風險、動脈硬化性心血管疾病高危或極高危、血清轉氨酶水平持續(xù)升高或有肝臟并發(fā)癥的患者，應及時轉診至上級醫(yī)院。(1A)臨床問題14：哪些MAFLD患者需要及時轉診？基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以根據腹部超聲、非創(chuàng)傷性試驗進展期肝纖維化風險、血液生化分析結果、動脈硬化性心血管疾病風險評估結果，考慮MAFLD患者的轉診。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構MAFLD轉診建議見

表3

，轉診流程見

圖4

。第五部分

代謝相關脂肪性肝病的基層管理推薦建議：●基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可結合自身機構實際情況和發(fā)展需求，完善MAFLD管理及隨訪流程，建設脂肪專病門診。(1C)臨床問題15：對MAFLD患者需要做哪些健康管理工作？MAFLD是慢性進展性疾病，治療目標為減少心血管-腎臟-代謝綜合征、惡性腫瘤以及肝臟相關事件發(fā)生風險，并改善患者自我報告結局和生活質量。MAFLD患者的管理常因患者對疾病的認知差和治療依從性差，導致治療效果不理想。患者治療教育（therapeuticpatienteducation，TPE）

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是做好MAFLD長期有效干預和管理的基礎，主要內容包括：1.使大眾、患者或家屬全面了解疾?。耗壳肮妼AFLD重視程度不夠，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以充分發(fā)揮自身慢性病患者管理經驗，通過健康教育提高患者對疾病的認識和關注，使其了解MAFLD的發(fā)病機制和主要危害，增強患者疾病自我管理意識。鼓勵患者積極改變不良生活方式，指導患者通過早期、規(guī)范的治療阻止肝臟疾病進展，降低心腦血管事件發(fā)生，提高患者生活質量，延長壽命；鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過健康相關知識的短視頻、科普漫畫和講座，以更加貼近居民生活的案例，提高患者健康認知水平；并可通過網絡視頻開展健康相關培訓及自我管理教育，提高患者參與度；還可以與糖尿病、高血壓病等其他慢性病管理相結合，通過一體化的多病共管的慢性病管理模式真正給患者帶來臨床獲益。2.疾病嚴重程度評估及用藥指導：需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生對MAFLD嚴重程度進行綜合評估，對于不同臨床分型和分期的MAFLD患者進行分層管理，協(xié)助進展期肝纖維化和肝硬化中-高風險患者轉診至上級醫(yī)院?？铺幚怼Ｔ谥委熂半S訪過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生向患者說明各種藥物的使用方法、階段性治療的預期效果、以及藥物不良反應等信息。3.治療隨訪：為進展期肝纖維化和肝硬化中-高危和/或動脈粥樣硬化性心血管疾病風險高危及以上患者制定合理且可行的治療和隨訪計劃。定期監(jiān)測肝腎功能等生化指標以及無