休克患者的監(jiān)測(cè)與護(hù)(Hu)理第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。臨(Lin)床場(chǎng)景男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車禍2小時(shí)急診入院治療。測(cè)T38.3攝氏度，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg,CVP0.4kPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC25*109/L。腹腔(Qiang)穿刺抽出食物殘?jiān)蜌怏w，腹部x線檢查示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。1.休克的概念2.休克的分類3.休克的病理(Li)生理(Li)4.休克患者的治療方法5.休克患者的護(hù)理第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。休克(Ke)綜合征各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體引起有效循環(huán)血量急劇減少，重要器官微循環(huán)灌注不(Bu)足，導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂的全身性病理過(guò)程。有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常循環(huán)(Huan)血量第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。血容量↓↓心泵功能障礙血管容量↑↑休(Xiu)克第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。分類舉例低血容量性休克快速失血超過(guò)總血容量的20％；劇烈嘔吐感染性休克急性化膿性腹膜炎G-內(nèi)毒素，敗血癥心源性休克急性大面積心梗心輸出量急劇減少神經(jīng)源性休克劇烈疼痛血管擴(kuò)張，回心血量減少過(guò)敏性休克青霉素過(guò)敏毛細(xì)血管通透性增加按休(Xiu)克的原因分類第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。分類舉例低血容量性休克大血管、臟器破裂心外阻塞性休克肺動(dòng)脈高壓心源性休克急性大面積心梗心輸出量急劇減少分布性休克感染、過(guò)敏、神經(jīng)源性按始動(dòng)(Dong)因素分類第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。分類血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)（皮溫）舉例外周血管心輸出量（CO）低排高阻型（低動(dòng)力型）收縮↓冷休克低血容量性心源性創(chuàng)傷性G-菌感染高排低阻型（高動(dòng)力型）擴(kuò)張N或↑暖休克G+菌感染低排低阻型擴(kuò)張↓血壓明顯下降休克失代償期按(An)血流動(dòng)力學(xué)分類第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。共同(Tong)的病理生理各種休克共同的病理生理:共同點(diǎn)：有效循環(huán)血量相對(duì)或絕對(duì)不足

器官組織微循環(huán)的灌注障礙

微循環(huán)：微動(dòng)脈與微靜脈之(Zhi)間的血液循環(huán)。

功能：實(shí)現(xiàn)血液和組織之間的物質(zhì)交換。第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。循環(huán)淤(Yu)血期微循(Xun)環(huán)凝血期微循環(huán)缺血期休克早期休克失代償期器官功能衰竭期休克期微休克的病理生理第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。微循(Xun)環(huán)收縮期（缺血缺氧期）

第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。休克早(Zao)期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。

微循環(huán)擴(kuò)張期（淤(Yu)血缺氧期）

第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。休克期臨(Lin)床表現(xiàn)及機(jī)制第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。微循環(huán)衰(Shuai)竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）

第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。

微循環(huán)衰竭(Jie)期DICMODS（多器官功(Gong)能障礙）MODS又稱多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）:是指急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭,是休克病人的主要死因。

第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化(Hua)的線索來(lái)判斷病情

第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。

人體(Ti)總血容量約占體(Ti)重的10%?；颊呙}搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量的15%；

患者焦慮不安，脈率>100次/分，呼吸20～30次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15%

～30%；

收縮壓降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；

精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75mmHg以下或難以測(cè)到，無(wú)尿，則失血量往往超過(guò)40%。出血或有效容量丟失的(De)估計(jì)

第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。休克前期休克期休克晚期失血量＜20%(<800ml)20~40%(800-1600ml)＞40%(>1600ml)神志煩躁不安淡漠昏迷口渴明顯很明顯無(wú)皮膚濕冷冰冷厥冷蒼白紫紺、花斑發(fā)紺明顯、瘀斑脈搏細(xì)速細(xì)速微弱血壓正常、脈壓減少進(jìn)行性下降測(cè)不出呼吸增快淺促微弱尿量正?；驕p少減少無(wú)尿靜脈無(wú)塌陷塌陷，充盈緩塌陷，充盈更緩其他出血臨床(Chuang)表現(xiàn)第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。

治療方法防治器官功能衰竭補(bǔ)充血容量血管活性藥物糾正酸中毒治療(Liao)原則積(Ji)極處理原發(fā)病第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。立即控制創(chuàng)傷所致的大出血，保持安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法局部—壓迫傷口、抬高受傷部位休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可能控制腹部和下肢出血。休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15S測(cè)(Ce)量血壓一次，若血壓下降超過(guò)5mmHg應(yīng)停止放氣，重新注氣。

一般緊急(Ji)措施第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。指壓止血法:指壓止血法是指較(Jiao)大的動(dòng)脈出血后，用拇指壓住出血的血管上方（近心端），使血管被壓閉住，阻斷血液的來(lái)源。

顳動(dòng)脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動(dòng)脈出血。方法是用拇指或(Huo)食指在耳前正對(duì)下頜關(guān)節(jié)處用力壓迫。第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。

肱動(dòng)脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的(De)出血。方法是在病人上臂的(De)前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管。

第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。

下肢出血：大小腿出血可壓迫股動(dòng)脈，壓迫點(diǎn)在腹股溝皺紋中點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)處，用手掌或拳向下方的股動(dòng)脈壓迫。足部出血可壓迫脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。用兩手的拇指分別按壓于內(nèi)踝和跟(Gen)骨之間的足背皺紋中點(diǎn)。

第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。

加墊屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在沒(méi)有骨折和關(guān)節(jié)損(Sun)傷時(shí)，可采用屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側(cè)，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窩或國(guó)窩加墊屈肢固定。

第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。包扎(Zha)止血法：包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結(jié)扎某一部位的處理措施。止血帶止血法：作為現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)四肢大出血的最后一種方法。這首先是因?yàn)榻^大多數(shù)四肢出血都可以前述的兩種方法止住，其次是因?yàn)橹寡獛е寡ū仨氄_操作，否則，不是根本止不住血，就是可能使傷肢遭受嚴(yán)重的損害。第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。使用止血帶應(yīng)注意：部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上1/3處，前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂的下1/3處，不能扎在上臂的中部，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。襯墊：使用止血帶的部位應(yīng)該有襯墊，否則會(huì)損傷皮膚。可扎在衣服外面，把衣服當(dāng)襯墊。松緊度：應(yīng)以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。過(guò)松達(dá)不到止血目的，過(guò)緊會(huì)損傷組織。時(shí)間：一般不應(yīng)超過(guò)5小時(shí)，原(Yuan)則上每小時(shí)要放松一次，時(shí)間為1分鐘。標(biāo)記：使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記記錄并貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時(shí)間。如立即送醫(yī)院，但必須當(dāng)面向值班人員說(shuō)明扎止血帶時(shí)間和部位

第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。一、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1專人護(hù)理。2迅速建立靜脈通路1-2條——關(guān)鍵性措施，穿刺困難時(shí)，中心靜脈插管，ＣＶＰ監(jiān)測(cè)。3合理補(bǔ)液先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌4記錄(Lu)24h出入量以供參考。5密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度。第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)及時(shí)、快速、足量根據(jù)BP、CVP、尿量判斷補(bǔ)液量先晶(Jing)后膠

處理原(Yuan)則（補(bǔ)充血容量）最基本、最首要的措施第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。CVP（cmH2o）PCWP（mmHg）原因處理<5<5血容量不足積極擴(kuò)容<12<15血容量仍不足繼續(xù)擴(kuò)容12-1815-18血容量已接近，正常或已正常適當(dāng)限制補(bǔ)液12-1820-25肺充血限制輸液，應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物12-18>25肺水腫嚴(yán)格限制輸液，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的藥物

補(bǔ)(Bu)液指導(dǎo)第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)：1.補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：取等滲鹽水(Shui)100-200ml,于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa(3-5cmH2o),則提示心功能不全。2.肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室的功能，正常值：6-15mmHg(0.8-2.0KPa)第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。有(You)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。什么(Me)是PiCCO技術(shù)？

第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。PiCCO技術(shù)能(Neng)回答以下問(wèn)題

第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。特殊監(jiān)(Jian)測(cè)--SvO2

SvO2是反映組織氧合情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但需插

入肺動(dòng)脈導(dǎo)管采集肺動(dòng)脈血進(jìn)行測(cè)定(Ding)，有一定(Ding)局限性，且費(fèi)用較高。有研究證實(shí)，ScvO2與SvO2有很好的關(guān)聯(lián)，臨床上更具可操作性，故可用ScvO2代替SvO2。

可直接從壓力換能器采血端口或中心靜脈導(dǎo)管外

露末端采血，采血時(shí)應(yīng)避免空氣進(jìn)入中心靜脈，

采血完畢用液體及時(shí)沖洗管道，以避免血液殘留于管壁形成血栓，采集的標(biāo)本立即送檢。

第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。特殊監(jiān)(Jian)測(cè)--PaO2和PaO2/FiO2的監(jiān)測(cè)

PaO2在指導(dǎo)液(Ye)體復(fù)蘇量和速度上也有重要臨床意義。

第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。處理原則（應(yīng)(Ying)用血管活性藥物）血管收縮劑（慎用(Yong)，神經(jīng)性、過(guò)敏性首選）：多巴胺、去甲腎（外滲）、間羥胺血管擴(kuò)張劑（前提血容量補(bǔ)足）：酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿強(qiáng)心藥物：多巴胺、多丁、西地蘭第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。使用血管活性藥物注意點(diǎn)：1.血管活性藥物及輸液均需泵控制滴數(shù)2.血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入3.采用專業(yè)通路輸入血管活性藥物4.加強(qiáng)輸注部位的觀察，避免藥液滲漏5.注射泵上藥物應(yīng)標(biāo)明用藥名稱及藥量、濃度、體重、配置、時(shí)間、詳細(xì)交班6、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生(Sheng)命體征及血流動(dòng)力學(xué)。根據(jù)血壓、心率、心律CO、CI、SVR等參數(shù)的變化，調(diào)整血管活性藥物的速度。第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。處理(Li)原則（糾正酸中毒）酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉？糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理和容量復(fù)(Fu)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。處理(Li)原則（積極處理原發(fā)?。?/p>

及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，如內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，壞死腸(Chang)袢切除和膿液的引流等。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變。若暫時(shí)性止血措施難以控制出血，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊手術(shù)止血。第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。一般(Ban)的護(hù)理.體位.體溫維持.飲食.院感(Gan)的預(yù)防第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。休息與活動(dòng)⑴保持環(huán)境安靜、光線柔和，限制探視。⑵體位：平臥或(Huo)仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。體(Ti)位第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。1、密切觀察體溫變化。2、保(Bao)暖注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血液量和增加氧的消耗，盡量減少搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，不利于休克的糾正。應(yīng)使用棉被，毛毯，調(diào)節(jié)室溫的方法。高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。

3、庫(kù)存血的復(fù)溫臨床研究：低體溫有害；引起心肌功能障礙和心律失常；當(dāng)中心溫度<34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。皮膚溫度與中心溫度<2℃體溫(Wen)維持第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。飲(Yin)食飲食護(hù)理⑴神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)(Yang)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Yang)或靜脈營(yíng)養(yǎng)(Yang)。⑵避免誤吸。⑶必要時(shí)禁食。第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：指將一些只需化(Hua)學(xué)性消化(Hua)或不需消化(Hua)就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營(yíng)養(yǎng)素的方法?？晒┛诜蚬茱?，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法，在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中占有越來(lái)越重要的地位。腸內(nèi)(Nei)營(yíng)養(yǎng)危重患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在24-48h內(nèi)開始并在隨后的48-72h達(dá)到目標(biāo)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)48h無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量，應(yīng)合并應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持治療定論第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥病人的(De)危害不能正常進(jìn)食消化功能受損或吸收功能障礙合成代謝減弱(Ruo)分解代謝增強(qiáng)病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良器官功能下降免疫功能低下影響生理功能增加感染機(jī)會(huì)增加了死亡率危重病人為什么要行營(yíng)養(yǎng)支持?第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。腸(Chang)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑鼻空(Kong)腸管或鼻十二指腸管鼻胃管>6w經(jīng)胃空腸造口置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇

（中國(guó)ICU危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見）第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Yang)輸注原則1.從低濃度開始，從低速度開始，從每小時(shí)5-50ml，漸增至100-120ml每小時(shí)。2.體外溫度控(Kong)制在40℃左右，可用輸液加熱器控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度，如溫度過(guò)低會(huì)引起并發(fā)癥。第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)?；颊郀I(yíng)養(yǎng)評(píng)估選擇(Ze)營(yíng)養(yǎng)途徑并發(fā)(Fa)癥的預(yù)防強(qiáng)調(diào)“三度”濃度、速度和溫度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察

胃腸道并發(fā)癥返流、誤吸機(jī)械性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。1.預(yù)防在先

2.定時(shí)沖洗管道

3.盡量減少經(jīng)導(dǎo)(Dao)管給固體口服藥

4.不能硬沖導(dǎo)管，以免導(dǎo)管破裂

5.選擇合適的導(dǎo)管

a.PEG管，不易堵管，可用于勻漿飲食

b.鼻胃管、空腸造瘺管，給予粘稠較低的營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理要(Yao)點(diǎn)：加強(qiáng)管道的護(hù)理第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。

誤(Wu)吸誤吸是(Shi)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥1.對(duì)吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空不良者要防止返流、誤吸的發(fā)生。2.要求喂養(yǎng)管尖端超過(guò)幽門，采用半臥位喂養(yǎng)，控制速度。3.一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止輸注，鼓勵(lì)病人咳嗽，清除氣管內(nèi)液體或顆粒第五十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。1.定期監(jiān)測(cè)胃殘留量通常需要每6小時(shí)后抽吸一次胃殘留量

胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤200ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤100ml，維持原速