胰腺癌疼痛多模式鎮(zhèn)痛個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，62歲，已婚，退休工人，住院號20250618，因“上腹部疼痛3月余，加重1周”于2025年6月18日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，吸煙30年（每日10支），飲酒20年（每日約2兩白酒），已戒煙酒1年。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，夜間明顯，疼痛可忍受，未予重視，自行口服“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。1個月前疼痛逐漸加重，VAS（視覺模擬評分）從3分升至5分，影響夜間睡眠，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部超聲提示“胰腺體尾部占位”，轉(zhuǎn)診至我院。1周前患者疼痛劇烈，VAS評分達8分，呈絞痛樣，伴腰背部放射痛，疼痛發(fā)作時大汗淋漓、輾轉(zhuǎn)不安，無法進食，每日睡眠時間不足4小時，為進一步治療收入我科。（三）身體評估入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重58kg（近1個月體重下降5kg）。神志清楚，精神萎靡，貧血貌不明顯；皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分），腰背部叩擊痛陽性；四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.3%，血紅蛋白120g/L，血小板230×10?/L；生化指標(biāo)：總膽紅素25μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素10μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），白蛋白35g/L（正常參考值38-55g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常參考值8-40U/L），血淀粉酶85U/L（正常參考值25-125U/L），血糖5.8mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CA19-9850U/ml（正常參考值0-37U/ml），CEA15ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA12535U/ml（正常參考值0-35U/ml）。影像學(xué)檢查：腹部增強CT（2025年6月17日）示：胰腺體尾部見大小約4.5cm×3.8cm占位性病變，邊界不清，強化不均勻，病灶侵犯鄰近腸系膜上血管，肝內(nèi)未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腹腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，膽囊未見擴張，胰管輕度擴張；胸部CT示：雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)無腫大；骨掃描（2025年6月19日）示：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。病理檢查：超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢（2025年6月20日）示：胰腺導(dǎo)管腺癌（中分化）。（五）病情診斷結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：1.胰腺體尾部導(dǎo)管腺癌（T3N0M0，ⅡB期）；2.癌性疼痛（重度）；3.高血壓病2級（很高危）。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：上腹部及腰背部疼痛，與胰腺腫瘤侵犯周圍組織、神經(jīng)及胰管擴張有關(guān)依據(jù)：患者主訴上腹部持續(xù)性絞痛伴腰背部放射痛，VAS評分8分，疼痛發(fā)作時伴大汗、輾轉(zhuǎn)不安；查體示上腹部壓痛、腰背部叩擊痛陽性；疼痛影響進食（每日進食量較前減少1/3）及睡眠（每日睡眠時間不足4小時），符合癌性疼痛重度表現(xiàn)。（二）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛持續(xù)存在及對治療效果擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：患者入院后頻繁詢問“病情是否嚴(yán)重”“疼痛能否控制”，情緒低落，對治療方案持懷疑態(tài)度；夜間易驚醒，醒后反復(fù)向家屬訴說“擔(dān)心治不好”；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分20分（中度焦慮）。（三）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛刺激、焦慮情緒有關(guān)依據(jù)：患者每日睡眠時間不足4小時，入睡困難（需30分鐘以上才能入睡），易醒（每晚醒3-4次），醒后難以再次入睡；白天精神萎靡，注意力不集中；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分18分（重度睡眠障礙）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疼痛影響進食、腫瘤消耗增加有關(guān)依據(jù)：患者近1個月體重下降5kg，體重指數(shù)（BMI）19.4kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）；白蛋白35g/L（低于正常參考值）；每日進食量約300g（較正常減少1/3），無法滿足機體能量需求（每日需能量約1800kcal，實際攝入約1200kcal）。（五）有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險：與使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)依據(jù)：患者需接受多模式鎮(zhèn)痛治療，其中阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮）易引起便秘、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)；患者既往無阿片類藥物使用史，對藥物耐受性未知，存在不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）疼痛控制：患者疼痛VAS評分降至4分以下，疼痛發(fā)作頻率減少至每日≤2次，能耐受輕微活動（如床上翻身、坐起）。焦慮緩解：患者焦慮情緒減輕，HAMA評分降至15分以下，能主動與醫(yī)護人員溝通治療方案，對疼痛控制有信心。睡眠改善：患者每日睡眠時間延長至6小時以上，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間覺醒次數(shù)減少至≤1次。營養(yǎng)支持：患者每日進食量增加至400g以上，攝入熱量達到1500kcal，白蛋白水平穩(wěn)定在35g/L以上，無體重進一步下降。不良反應(yīng)預(yù)防：患者無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（如呼吸抑制、嚴(yán)重便秘），輕微不良反應(yīng)（如惡心）得到及時處理。（二）長期目標(biāo)（入院1-2周）疼痛控制：患者疼痛VAS評分穩(wěn)定在2分以下，無爆發(fā)痛發(fā)生，能正常進行日常活動（如床邊行走、進食），疼痛對生活質(zhì)量影響最小化。焦慮緩解：患者焦慮情緒明顯改善，HAMA評分降至10分以下，能積極配合治療與護理，對疾病預(yù)后有合理認(rèn)知。睡眠改善：患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每日睡眠時間達到7-8小時，PSQI評分降至8分以下，白天精力充沛。營養(yǎng)支持：患者每日進食量達到500g以上，攝入熱量達到1800kcal，白蛋白升至38g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加（≥1kg）。自我管理：患者及家屬掌握疼痛自我評估方法、鎮(zhèn)痛藥物正確使用方法及不良反應(yīng)應(yīng)對措施，出院后能自主管理疼痛。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛多模式鎮(zhèn)痛護理1.藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)（遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則）（1）第一階段（入院當(dāng)天，VAS8分）：因患者疼痛為重度，直接進入第二、三階梯聯(lián)合用藥。遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片（每片含對乙酰氨基酚325mg、羥考酮5mg）1片口服，每6小時1次，同時給予硫酸嗎啡注射液10mg皮下注射（爆發(fā)痛解救用藥）。用藥前向患者及家屬講解藥物作用、劑量及可能不良反應(yīng)（如嗜睡、便秘），告知爆發(fā)痛時及時告知護士；用藥后30分鐘評估疼痛，VAS降至6分，患者訴疼痛較前緩解，但仍有持續(xù)性脹痛；用藥后1小時再次評估，VAS降至5分，無呼吸抑制（呼吸頻率20次/分）、嗜睡（意識清楚）等不良反應(yīng)。（2）第二階段（入院第2天，VAS5分）：因疼痛控制不佳，遵醫(yī)囑調(diào)整方案：停用氨酚羥考酮片，改為硫酸嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時1次（控釋制劑，整片吞服，不可掰開），爆發(fā)痛時仍用硫酸嗎啡注射液10mg皮下注射。用藥后密切監(jiān)測生命體征（每2小時測呼吸、脈搏、血壓），防止呼吸抑制；同時給予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，預(yù)防便秘。當(dāng)日患者出現(xiàn)2次爆發(fā)痛，均給予嗎啡注射液后30分鐘VAS降至3分；夜間評估VAS3分，患者可安靜入睡，無呼吸抑制（呼吸18次/分），出現(xiàn)輕微惡心，給予甲氧氯普胺10mg口服后緩解。（3）第三階段（入院第3-7天，VAS3分）：患者疼痛穩(wěn)定在3分，遵醫(yī)囑維持硫酸嗎啡緩釋片10mg每12小時口服，爆發(fā)痛次數(shù)減少至每日0-1次。入院第5天，患者訴腹脹明顯，考慮與嗎啡引起的胃腸蠕動減慢有關(guān)，遵醫(yī)囑加用莫沙必利片5mg口服，每日3次，用藥后2天腹脹緩解；同時每日評估排便情況，患者入院后第2天排便1次（成形軟便），第3-4天未排便，給予開塞露40ml肛門注入后排便，后續(xù)繼續(xù)口服乳果糖，保持每日排便1次。（4）第四階段（入院第8-14天，VAS2分）：患者疼痛控制良好，VAS穩(wěn)定在2分，無爆發(fā)痛，遵醫(yī)囑將硫酸嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為8mg口服，每12小時1次，觀察3天無疼痛反彈。期間患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅偶有輕微嗜睡，告知患者避免快速改變體位（如起床時緩慢坐起），防止體位性低血壓，未發(fā)生跌倒事件。2.非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)（1）舒適體位護理：協(xié)助患者采取屈膝臥位或半坐臥位（床頭抬高30°），減輕腹部張力，緩解疼痛；每2小時協(xié)助翻身1次，避免局部受壓，翻身時動作輕柔，避免牽拉腹部；患者訴腰背部放射痛時，在腰背部墊軟枕（厚度5cm），支撐腰部肌肉，緩解疼痛，每次墊枕后評估疼痛，VAS可降低1-2分。（2）物理鎮(zhèn)痛干預(yù)：①冷敷：疼痛發(fā)作時，用毛巾包裹冰袋（溫度0-4℃）敷于上腹部，每次15-20分鐘，每日3-4次，避免冰袋直接接觸皮膚（防止凍傷），冷敷后患者訴疼痛緩解，VAS降低1分；②腹部按摩：疼痛緩解期（VAS≤3分），給予順時針腹部按摩，力度適中（以患者耐受為宜），每次10-15分鐘，每日2次，促進胃腸蠕動，減輕腹脹引起的疼痛，按摩后患者訴腹脹減輕，舒適度提高。（3）注意力轉(zhuǎn)移干預(yù)：每日上午、下午各安排30分鐘注意力轉(zhuǎn)移活動，如播放患者喜歡的戲曲（《貴妃醉酒》）、與患者聊天（話題包括家庭、退休生活）、指導(dǎo)患者進行簡單的手部活動（如握力球訓(xùn)練），轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注，患者參與后訴疼痛感受減輕，VAS可暫時降低1分。（二）焦慮護理1.認(rèn)知干預(yù)入院當(dāng)天與患者進行1小時深度溝通，用通俗易懂的語言講解胰腺癌疼痛的機制（腫瘤侵犯神經(jīng)、組織）、多模式鎮(zhèn)痛的有效性（80%以上患者疼痛可控制），展示同類患者疼痛控制成功的案例（隱去隱私信息），糾正患者“疼痛無法控制”的錯誤認(rèn)知；入院第3天，邀請主管醫(yī)生向患者講解治療方案（后續(xù)擬行化療聯(lián)合靶向治療），告知治療對控制腫瘤、減輕疼痛的作用，減輕患者對預(yù)后的擔(dān)憂。2.情緒疏導(dǎo)每日固定時間（下午4點）與患者溝通30分鐘，傾聽患者的感受與需求，對患者的焦慮情緒表示理解（如“我知道疼痛和病情讓你很擔(dān)心，這是正常的感受”），避免否定患者情緒；當(dāng)患者訴說擔(dān)憂時，給予積極回應(yīng)（如“我們會根據(jù)你的疼痛情況及時調(diào)整藥物，一定讓你舒服些”），增強患者安全感。入院第7天，患者主動告知“現(xiàn)在不那么擔(dān)心疼痛了，覺得醫(yī)生護士能幫我控制”，HAMA評分降至13分。3.放松訓(xùn)練指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次（早晚各1次），每次15分鐘：先讓患者平臥，閉上眼睛，從腳趾開始，依次收縮肌肉5秒、放松10秒，逐漸向上至頭部，過程中配合深呼吸（吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒）；同時播放舒緩音樂（如《高山流水》），幫助患者放松。患者掌握方法后，可自主進行訓(xùn)練，訓(xùn)練后訴焦慮感減輕，入睡更輕松。（三）睡眠護理1.睡眠環(huán)境優(yōu)化保持病房安靜（夜間噪音≤30分貝），夜間關(guān)閉不必要的燈光（僅留地?zé)簦洗昂?；調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%；為患者更換柔軟的床單、枕頭（高度10cm），確保臥位舒適；夜間護理操作（如測生命體征）集中進行，避免頻繁打擾患者睡眠。2.睡眠習(xí)慣指導(dǎo)指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律作息（每日21:00入睡，次日6:00起床），白天避免長時間睡眠（午睡≤30分鐘）；睡前1小時避免刺激性活動（如看手機、聊天），可進行放松訓(xùn)練或聽舒緩音樂；睡前避免進食過飽（晚餐在18:00前完成，食量為平時的70%），避免飲用咖啡、濃茶。3.疼痛與焦慮協(xié)同干預(yù)夜間加強疼痛評估（每4小時1次），確保疼痛控制在VAS≤3分，防止疼痛影響睡眠；若患者夜間醒后焦慮，護士及時床旁安撫（如輕聲交談、協(xié)助調(diào)整體位），避免患者獨自焦慮導(dǎo)致無法入睡。入院第7天，患者每日睡眠時間達到6.5小時，入睡時間25分鐘，夜間覺醒1次，PSQI評分降至12分。（四）營養(yǎng)護理1.飲食指導(dǎo)與干預(yù)根據(jù)患者口味及消化能力制定個性化飲食計劃：給予高熱量（如瘦肉粥、雞蛋羹）、高蛋白（如魚肉、豆腐）、易消化食物，避免油膩、辛辣、生冷食物；采用少量多餐制（每日5-6餐，每餐間隔2-3小時），每餐量約100g，減輕胃腸負(fù)擔(dān)；進食時協(xié)助患者采取半坐臥位，避免進食過快（每餐20-30分鐘），防止嗆咳。入院第5天，患者每日進食量達到450g，攝入熱量約1600kcal，訴進食后無腹脹、腹痛。2.營養(yǎng)監(jiān)測與支持每日監(jiān)測患者體重（固定時間、穿著相同衣物），每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白）；入院第10天，患者體重58.5kg（較入院時增加0.5kg），白蛋白升至36.5g/L；因患者白蛋白仍偏低，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補充蛋白質(zhì)，輸液過程中控制滴速（40滴/分），觀察有無輸液反應(yīng)（如發(fā)熱、皮疹），患者無不良反應(yīng)。3.飲食障礙干預(yù)患者入院初期因疼痛不敢進食，護士在進食前30分鐘評估疼痛，確保VAS≤3分，必要時提前給予鎮(zhèn)痛藥物；若患者進食后出現(xiàn)腹脹，給予腹部按摩或熱敷（溫度40-45℃），促進胃腸蠕動，緩解腹脹。入院第10天，患者進食后無不適，能主動進食。（五）藥物不良反應(yīng)護理1.呼吸抑制監(jiān)測使用阿片類藥物期間，每2小時監(jiān)測呼吸頻率、意識狀態(tài)，若呼吸頻率≤12次/分或出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，立即停用藥物并報告醫(yī)生；準(zhǔn)備好納洛酮（阿片類拮抗劑），以便緊急搶救?；颊咦≡浩陂g呼吸頻率維持在18-22次/分，無呼吸抑制發(fā)生。2.便秘護理入院后即給予乳果糖口服液預(yù)防便秘，每日評估排便情況；若患者3天未排便，給予開塞露40ml肛門注入或肥皂水灌腸（38℃，500ml）；指導(dǎo)患者多飲水（每日1500-2000ml），多進食富含膳食纖維的食物（如芹菜、香蕉）；協(xié)助患者進行床邊行走（每日2次，每次10-15分鐘），促進胃腸蠕動。患者住院期間除入院第3-4天出現(xiàn)一次便秘外，其余時間均保持每日排便1次，無嚴(yán)重便秘。3.惡心嘔吐護理若患者出現(xiàn)惡心，指導(dǎo)患者深呼吸、避免刺激性氣味；遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg口服或昂丹司瓊8mg靜脈滴注；進食清淡易消化食物，避免過甜、過油食物?；颊邇H在入院第2天出現(xiàn)輕微惡心，給予甲氧氯普胺后緩解，后續(xù)無惡心嘔吐。五、護理反思與改進（一）護理效果評價經(jīng)過14天的護理干預(yù)，患者各項指標(biāo)均達到預(yù)期目標(biāo)：1.疼痛控制：VAS評分穩(wěn)定在2分以下，無爆發(fā)痛，能正常進食、睡眠及床邊行走；2.焦慮緩解：HAMA評分降至9分，能積極配合治療，對疾病有合理認(rèn)知；3.睡眠改善：每日睡眠時間7-8小時，PSQI評分7分，白天精力充沛；4.營養(yǎng)狀況：每日進食量500g，攝入熱量1800kcal，白蛋白38.5g/L，體重60kg（較入院增加2kg）；5.不良反應(yīng)：無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，輕微不適均得到及時處理；6.自我管理：患者及家屬掌握疼痛VAS評分方法、嗎啡緩釋片正確服用方法（整片吞服）及便秘應(yīng)對措施（乳果糖使用）?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意度為98%。（二）護理反思1.優(yōu)點（1）疼痛護理方面：采用藥物與非藥物結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛，遵循個體化原則，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整藥物劑量，有效控制疼痛；同時重視藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。（2）整體護理方面：將疼痛護理與焦慮、睡眠、營養(yǎng)護理相結(jié)合，解決患者多方面問題，提高患者生活質(zhì)量；注重患者及家屬的健康教育，為出院后自我管理奠定基礎(chǔ)。（3）溝通方面：主動與患者溝通，傾聽患者需求，建立良好護患關(guān)系，提高患者治療依從性。2.不足（1）疼痛評估精準(zhǔn)度不足：入院初期僅采用VAS評分評估疼痛，未結(jié)合疼痛性質(zhì)、部位、影響因素等綜合評估，對疼痛變化的判斷不夠全面；如入院當(dāng)天患者訴“腰背部放射痛”，未及時記錄放射范圍，影響后續(xù)護理措施調(diào)整。（2）非藥物鎮(zhèn)痛方法單一：非藥物干預(yù)以體位護理、冷敷、按摩為主，未嘗試音樂療法、香薰療法等其他方法，可能影響鎮(zhèn)痛效果的進一步提升；如患者對戲曲興趣一般，若嘗試舒緩音樂可能更易轉(zhuǎn)移注意力。（3）多學(xué)科協(xié)作不足：與營養(yǎng)師、心理咨詢師的溝通較少，營養(yǎng)計劃制定時未充分結(jié)合營養(yǎng)師專業(yè)意見，焦慮護理僅依賴護士自身經(jīng)驗，未請心理咨詢師進行專業(yè)干預(yù)，可能影響護理方案的專業(yè)性。（4）出院準(zhǔn)備不充分：入院第14天患者病情穩(wěn)定擬出院，但出院前僅簡單告知藥物使用方法，未進行出院后疼痛管理模擬訓(xùn)練（如爆發(fā)痛應(yīng)急處理），患者及家屬對出院后可能出現(xiàn)的問題應(yīng)對信心不足。（三）改進措施1.優(yōu)化疼痛評估體系采用“VAS評分+疼痛日記”聯(lián)合評估法，指導(dǎo)患者記錄疼痛評分、性質(zhì)（如絞痛、脹痛）、部位、誘發(fā)因素（如進食、活動）、緩解措施及效果，每日由護士整理分析，更精準(zhǔn)判斷疼痛變化，為藥物調(diào)整提供依據(jù)