終末期糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化方案演講人01終末期糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化方案02引言：終末期糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性與必要性03ESRD-DKD的病理生理基礎(chǔ)與營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)04不同治療階段的營(yíng)養(yǎng)支持策略：全程覆蓋的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”05營(yíng)養(yǎng)支持的路徑與監(jiān)測(cè)：個(gè)體化方案的“落地保障”06特殊人群的個(gè)體化考量：精細(xì)化管理的“延伸”07多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個(gè)體化方案的“核心驅(qū)動(dòng)力”目錄01終末期糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化方案02引言：終末期糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性與必要性引言：終末期糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性與必要性終末期糖尿病腎?。‥nd-StageDiabeticKidneyDisease,ESRD-DKD）是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，其病理生理改變以持續(xù)蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）進(jìn)行性下降、代謝產(chǎn)物潴留及多系統(tǒng)并發(fā)癥為特征。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，2021年全球約20%的糖尿病患者合并慢性腎臟?。–KD），其中約5%進(jìn)展至ESRD。ESRD-DKD患者不僅面臨腎臟替代治療（透析或移植）的壓力，更因高血糖、胰島素抵抗、蛋白尿及微炎癥狀態(tài)等因素，普遍存在蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）、電解質(zhì)紊亂及代謝異常，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%-70%。作為ESRD-DKD綜合管理的重要環(huán)節(jié)，營(yíng)養(yǎng)支持的核心目標(biāo)并非單純“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是通過(guò)個(gè)體化方案延緩疾病進(jìn)展、改善代謝紊亂、減少并發(fā)癥、提升生活質(zhì)量，并為腎臟替代治療及移植創(chuàng)造條件。引言：終末期糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)支持的特殊性與必要性然而，DKD獨(dú)特的代謝特點(diǎn)（如高血糖與低蛋白血癥并存、電解質(zhì)波動(dòng)大）與ESRD的代謝負(fù)荷（如尿毒癥毒素潴留）交織，使得營(yíng)養(yǎng)支持需兼顧“限制”與“補(bǔ)充”、“代謝控制”與“營(yíng)養(yǎng)供給”的多重矛盾。正如我在臨床中遇到的62歲男性患者，2型糖尿病病史15年，eGFR8mL/min/1.73m2，合并嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥（28g/L）及高鉀血癥（6.1mmol/L），若簡(jiǎn)單套用“低蛋白飲食”或“高熱量補(bǔ)充”，均可能導(dǎo)致病情惡化——這恰恰印證了ESRD-DKD營(yíng)養(yǎng)支持的“個(gè)體化”本質(zhì)：即以患者病理生理特征為錨點(diǎn)，以代謝監(jiān)測(cè)為依據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素供給比例與路徑。03ESRD-DKD的病理生理基礎(chǔ)與營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)ESRD-DKD的病理生理基礎(chǔ)與營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化設(shè)計(jì)，需以對(duì)疾病代謝特征的深刻理解為前提。ESRD-DKD患者的代謝紊亂是“糖尿病腎病”與“終末期腎衰竭”雙重病理過(guò)程的疊加，其核心矛盾可概括為“三重失衡”與“一高狀態(tài)”。1蛋白質(zhì)代謝失衡：從“漏出”到“分解”的惡性循環(huán)DKD早期以腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷為主，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿（尿蛋白＞0.5g/d），其中白蛋白漏出導(dǎo)致肝臟代償性合成增加，但長(zhǎng)期高負(fù)荷可致肝功能損傷，同時(shí)尿中丟失的轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫球蛋白等進(jìn)一步加劇負(fù)氮平衡。進(jìn)入ESRD后，胰島素抵抗（IR）與代謝性酸中毒（MA）共同激活泛素-蛋白酶體通路，導(dǎo)致骨骼肌蛋白分解加速；同時(shí)，腎臟降解胰島素、胰高血糖素等激素的能力下降，進(jìn)一步加重IR，形成“高分解代謝-胰島素抵抗-肌肉消耗”的惡性循環(huán)。研究顯示，ESRD-DKD患者每日凈蛋白丟失可達(dá)10-15g，合并透析時(shí)因透析液丟失（血液透析丟失5-8g/次，腹膜透析丟失10-15g/d），蛋白質(zhì)需求量較非糖尿病ESRD患者增加20%-30%。2碳水化合物代謝失衡：高血糖與低血糖風(fēng)險(xiǎn)的“雙刃劍”糖尿病本身存在胰島素分泌不足或作用缺陷，ESRD時(shí)腎臟對(duì)胰島素的清除率下降（正常腎臟清除30%-40%胰島素），導(dǎo)致胰島素半衰期延長(zhǎng)，易發(fā)生“腎源性高胰島素血癥”；同時(shí)，MA通過(guò)促進(jìn)糖異生、抑制糖原合成，進(jìn)一步升高血糖。但矛盾在于，部分患者因胃輕癱、食欲減退及降糖藥物蓄積，易發(fā)生低血糖，尤其在透析過(guò)程中（葡萄糖透析液丟失約10-15g/次）。這種“高血糖-低血糖搖擺”狀態(tài)，使碳水化合物（CHO）供給需兼顧“控糖”與“供能”的平衡。3脂質(zhì)代謝紊亂：致動(dòng)脈硬化的“代謝異常譜”ESRD-DKD患者常表現(xiàn)為“高甘油三酯（TG）血癥、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥及小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多”，其機(jī)制包括：胰島素抵抗促進(jìn)脂肪分解，游離脂肪酸（FFA）生成增加，肝臟合成TG增多；脂蛋白脂酶（LPL）活性下降（尿毒癥毒素抑制），導(dǎo)致TG清除障礙；同時(shí)，sdLDL易被氧化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，這也是ESRD-DKD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病ESRD患者高2-3倍的重要原因。2.4電解質(zhì)與酸堿平衡失衡：高鉀、高磷、代謝性酸中毒的“鐵三角”隨著GFR下降，腎臟排鉀、排磷能力顯著降低：高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）在ESRD-DKD中發(fā)生率達(dá)30%-50%，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心律失常甚至猝死；高磷血癥（血磷＞1.78mmol/L）刺激成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）分泌，3脂質(zhì)代謝紊亂：致動(dòng)脈硬化的“代謝異常譜”引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），導(dǎo)致腎性骨病、血管鈣化；MA（血HCO??＜22mmol/L）則通過(guò)促進(jìn)蛋白分解、加重IR及抑制VitD活化，進(jìn)一步惡化營(yíng)養(yǎng)與代謝狀態(tài)。5慢性炎癥與氧化應(yīng)激：營(yíng)養(yǎng)不良的“加速器”ESRD-DKD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)（炎癥因子如IL-6、TNF-α升高），其來(lái)源包括：尿毒癥毒素（如晚期糖基化終末產(chǎn)物AGEs）、蛋白尿?qū)δI小間質(zhì)的直接刺激、透析過(guò)程中生物相容性反應(yīng)及糖尿病本身的炎癥激活。炎癥狀態(tài)不僅直接抑制食欲，還可通過(guò)下調(diào)瘦素、上調(diào)抵抗素等激素，干擾能量代謝，形成“炎癥-營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥加重”的惡性循環(huán)，這也是PEW發(fā)生的重要機(jī)制。3ESRD-DKD營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化評(píng)估：精準(zhǔn)判斷的“基石”營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化方案，始于全面、動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)代謝評(píng)估。正如航海需先定位，ESRD-DKD的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需涵蓋“人體測(cè)量、生化指標(biāo)、膳食攝入、功能狀態(tài)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”五個(gè)維度，以明確患者的營(yíng)養(yǎng)缺陷、代謝紊亂類型及支持路徑。1人體測(cè)量學(xué)評(píng)估：直觀反映機(jī)體儲(chǔ)備-體重與體重指數(shù)（BMI）：需校正水腫及體液潴留的影響，理想體重（IBW）公式為：男性（kg）=身高（cm）-105，女性（kg）=身高（cm）-105-2.5；BMI建議控制在20-23kg/m2（亞洲人群標(biāo)準(zhǔn)），老年患者（＞65歲）可適當(dāng)放寬至22-25kg/m2（避免過(guò)度減重）。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)“體重變化率”：1個(gè)月內(nèi)下降＞5%、3個(gè)月內(nèi)下降＞7.5%提示重度營(yíng)養(yǎng)不良。-皮褶厚度與上臂肌圍（AMC）：三頭肌皮褶厚度（TSF）反映脂肪儲(chǔ)備，男性＜10mm、女性＜15mm提示脂肪儲(chǔ)備不足；AMC反映骨骼肌量，男性＜22.5cm、女性＜20cm提示肌肉消耗。-生物電阻抗分析（BIA）：無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，可檢測(cè)人體成分（如細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、瘦體重、脂肪量），尤其適用于水腫患者（可校正體液干擾）。ESRD-DKD患者理想瘦體重占比：男性＞60%，女性＞50%。2生化指標(biāo)：代謝紊亂的“晴雨表”-蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）是最常用指標(biāo)，但易受炎癥、肝功能及體液狀態(tài)影響（ALB＜30g/L提示重度營(yíng)養(yǎng)不良，需結(jié)合前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）綜合判斷；PA半衰期2-3天，TRF半衰期8-10天，能更敏感反映近期營(yíng)養(yǎng)變化）。01-血糖與糖化血紅蛋白（HbA1c）：空腹血糖（FPG）目標(biāo)7-10mmol/L（避免低血糖），HbA1c控制在7.0%-8.0%（過(guò)高提示高血糖風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)低易發(fā)生低血糖）；合并透析者需監(jiān)測(cè)血糖譜（三餐后及睡前）。02-電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀目標(biāo)3.5-5.0mmol/L（＞5.5mmol/L需緊急干預(yù)），血磷目標(biāo)0.81-1.45mmol/L，血鈣目標(biāo)2.10-2.37mmol/L（鈣磷乘積＜55mg2/dL），HCO??目標(biāo)22-26mmol/L（MA者需口服碳酸氫鈉）。032生化指標(biāo)：代謝紊亂的“晴雨表”-炎癥與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)激素：超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＜10mg/L提示炎癥控制良好；胰島素、C肽評(píng)估胰島素分泌功能；瘦素、脂聯(lián)素等脂肪因子輔助判斷代謝狀態(tài)。3膳食調(diào)查：評(píng)估實(shí)際攝入與依從性-24小時(shí)回顧法+3天膳食記錄：精確計(jì)算每日能量（kcal）、蛋白質(zhì)（g）、CHO（g）、脂肪（g）及電解質(zhì)（鉀、磷、鈉）攝入量。需注意：患者常因“食欲差”“怕傷腎”而自行限制飲食，導(dǎo)致實(shí)際攝入遠(yuǎn)低于推薦量（如我曾遇到一位患者自述“每日主食僅2兩”，記錄顯示實(shí)際能量攝入僅15kcal/kg/d）。-食物頻率問(wèn)卷（FFQ）：評(píng)估長(zhǎng)期膳食模式，重點(diǎn)關(guān)注高鉀食物（如香蕉、橙子）、高磷食物（如堅(jiān)果、乳制品）及高GI食物的攝入頻率。4功能狀態(tài)與生活質(zhì)量評(píng)估-主觀整體評(píng)估（SGA）：通過(guò)體重變化、消化道癥狀、活動(dòng)能力、皮下脂肪及肌肉消耗等維度，將患者分為A（營(yíng)養(yǎng)良好）、B（輕度營(yíng)養(yǎng)不良）、C（中重度營(yíng)養(yǎng)不良）。ESRD-DKD患者SGA評(píng)分≥B級(jí)需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。-生活質(zhì)量（QoL）量表：采用KDQOL-36等工具，評(píng)估生理功能、情感職能及疾病負(fù)擔(dān)，營(yíng)養(yǎng)支持后QoL評(píng)分提升10分以上提示治療有效。5并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別營(yíng)養(yǎng)支持的“禁忌”與“慎行”-高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)：血鉀＞5.0mmol/L、合并RAAS抑制劑使用、少尿（尿量＜500ml/d）者，需限制高鉀食物（如菠菜、土豆）及藥物（含鉀補(bǔ)劑）。-高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)：血磷＞1.78mmol/L、SHPT（iPTH＞300pg/mL）、長(zhǎng)期使用磷結(jié)合劑者，需控制磷攝入（＜800mg/d），避免加工食品（含隱藏磷）。-心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)：合并冠心病、心力衰竭者，需限制鈉攝入（＜2g/d）及液體量（尿量+500ml/d），避免高脂飲食（尤其飽和脂肪酸）。4ESRD-DKD營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化方案設(shè)計(jì)：動(dòng)態(tài)調(diào)整的“核心”基于評(píng)估結(jié)果，ESRD-DKD的營(yíng)養(yǎng)支持方案需遵循“分期（非透析/透析/移植）、分型（高分解/低分解）、分需求（能量/蛋白質(zhì)/電解質(zhì)）”的個(gè)體化原則，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)供給”與“安全限制”的平衡。1能量供給：滿足需求與控制代謝的“平衡木”能量供給目標(biāo)是維持理想體重，減少蛋白質(zhì)分解，避免高血糖。計(jì)算公式需根據(jù)治療階段與代謝狀態(tài)調(diào)整：-非透析ESRD-DKD患者：-標(biāo)準(zhǔn)體重能量：25-30kcal/kg/d（活動(dòng)正常）、30-35kcal/kg/d（合并感染、應(yīng)激狀態(tài)）。-肥胖者（BMI≥28kg/m2）：能量需減少15%-20%，采用“低能量高蛋白飲食”（能量20-25kcal/kg/d+蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d）。-消瘦者（BMI＜18.5kg/m2）：能量增加10%，至30-35kcal/kg/d，采用“高能量密度食物”（如添加麥芽糊精、中鏈甘油三酯（MCT）油）。-透析患者：1能量供給：滿足需求與控制代謝的“平衡木”-血液透析（HD）：能量增加5kcal/kg/d（彌補(bǔ)透析液丟失），至30-35kcal/kg/d。-腹膜透析（PD）：因腹透液葡萄糖吸收（約100-200g/d），能量需減少5kcal/kg/d，但蛋白質(zhì)需求增加，能量/蛋白質(zhì)比值需達(dá)25-30kcal/g（避免蛋白質(zhì)作為供能底物）。-能量來(lái)源比例：CHO占50%-60%（以復(fù)合CHO為主，如全麥、雜豆，避免單糖），脂肪占25%-35%（以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、魚(yú)油，飽和脂肪酸＜7%），蛋白質(zhì)詳見(jiàn)4.2節(jié)。2蛋白質(zhì)供給：“限制”與“補(bǔ)充”的辯證統(tǒng)一蛋白質(zhì)是ESRD-DKD營(yíng)養(yǎng)支持的核心矛盾：限制可延緩腎小球高濾過(guò)，但過(guò)度限制會(huì)導(dǎo)致PEW；透析需補(bǔ)充丟失，但過(guò)量增加代謝負(fù)擔(dān)。個(gè)體化原則如下：-非透析患者：-蛋白質(zhì)攝入：0.6-0.8g/kg/d（標(biāo)準(zhǔn)體重），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉，植物蛋白＜30%，如豆腐、豆?jié){需限量）。-必需氨基酸（EAA）或α-酮酸（KA）補(bǔ)充：對(duì)于不能耐受低蛋白飲食者，EAA（0.1-0.2g/kg/d）或KA（0.1-0.15g/kg/d）可減少氮代謝廢物生成，同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。-透析患者：2蛋白質(zhì)供給：“限制”與“補(bǔ)充”的辯證統(tǒng)一-血液透析：蛋白質(zhì)1.2-1.3g/kg/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白＞60%（透析丟失氨基酸約10-15g/次，需額外補(bǔ)充）。-腹膜透析：蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（腹透液丟失蛋白質(zhì)更顯著，約15g/d），合并腹膜炎時(shí)增至1.5-1.8g/kg/d。-特殊情況：-合并大量蛋白尿（＞3.5g/d）：非透析階段蛋白質(zhì)可暫增至0.8-1.0g/kg/d（需同時(shí)使用ACEI/ARB降低蛋白尿）。-合并PEW：蛋白質(zhì)增至1.2-1.5g/kg/d（非透析者需在監(jiān)測(cè)血鉀、血磷前提下實(shí)施），并添加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）。3碳水化合物與脂肪：控糖與供能的“精細(xì)調(diào)控”-碳水化合物：-CHO總量：根據(jù)能量計(jì)算（占50%-60%），優(yōu)先選擇低GI食物（GI＜55），如燕麥、糙米、蔬菜（根莖類需限量），避免精制糖（如蔗糖、蜂蜜）及高GI水果（如西瓜、荔枝）。-甜味劑：可選赤蘚糖醇、甜菊糖苷等非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑，避免攝入阿斯巴甜（含苯丙氨酸，肝腎功能不全者禁用）。-膳食纖維：每日攝入20-25g（可溶性纖維占50%，如燕麥、魔芋），既延緩CHO吸收，又結(jié)合腸道磷、減少重吸收。-脂肪：3碳水化合物與脂肪：控糖與供能的“精細(xì)調(diào)控”-總量：0.8-1.0g/kg/d，避免飽和脂肪酸（如肥肉、黃油），單不飽和脂肪酸（如橄欖油、茶油）占比10%-15%，多不飽和脂肪酸（PUFA）占比8%-10%（其中ω-3脂肪酸占PUFA的50%，如深海魚(yú)、亞麻籽油，可降低TG、抗炎）。-膽固醇：＜300mg/d，避免動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃等高膽固醇食物。4電解質(zhì)與維生素：“精準(zhǔn)滴定”與“個(gè)體化補(bǔ)充”-鈉（Na?）：-非透析患者：＜2g/d（約5g鹽），合并高血壓、心衰者＜1.5g/d；-透析患者：2-3g/d（避免低鈉血癥，同時(shí)控制口渴感及液體攝入）。-鉀（K?）：-非透析患者：血鉀＜5.0mmol/L時(shí)，K?攝入＜2g/d；血鉀＞5.5mmol/L時(shí)，＜1.5g/d（避免高鉀食物：如香蕉、橙子、土豆，蔬菜焯水后烹飪可減少50%鉀）。-透析患者：K?攝入2-3g/d（HD患者需避免高鉀，PD患者可適當(dāng)放寬，因腹透液可排鉀）。-磷（P3?）：4電解質(zhì)與維生素：“精準(zhǔn)滴定”與“個(gè)體化補(bǔ)充”-總攝入：＜800mg/d（避免隱藏磷：如加工食品、飲料、乳制品，閱讀食品標(biāo)簽時(shí)關(guān)注“磷含量”而非“含磷添加劑”）。-磷結(jié)合劑：餐時(shí)服用，根據(jù)血磷水平選擇：含鈣劑（血鈣＜2.37mmol/L）、非鈣非鋁劑（如碳酸鑭、司維拉姆，尤其合并高鈣血癥、血管鈣化者）、鐵劑（可與磷結(jié)合，適用于合并缺鐵者）。-鈣（Ca2?）：-攝入：800-1000mg/d（避免過(guò)量補(bǔ)充，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先從食物獲?。ㄈ缗Ｄ?、酸奶，100ml牛奶含鈣100mg）。-維生素：4電解質(zhì)與維生素：“精準(zhǔn)滴定”與“個(gè)體化補(bǔ)充”-水溶性維生素：因透析丟失，需補(bǔ)充VitB1（5-10mg/d，避免Wernicke腦?。?、VitB6（10-20mg/d，改善胰島素敏感性）、VitC（60-100mg/d，避免＞200mg/d，促進(jìn)草酸形成）。-脂溶性維生素：VitD（活性骨化三醇0.25-0.5μg/d，糾正腎性骨?。itA（避免補(bǔ)充，因ESRD患者清除率下降，易致蓄積中毒）。5水分與膳食纖維：個(gè)體化管理的“細(xì)節(jié)”-液體量：-非透析患者：尿量＞1000ml/d時(shí)，液體量=尿量+500ml；尿量＜500ml/d時(shí)，＜1000ml/d（避免肺水腫、高血壓）。-透析患者：液體量=尿量+500-1000ml（HD患者需嚴(yán)格限制，PD患者可適當(dāng)增加，因腹透液可超濾）。-膳食纖維：-作用：延緩CHO吸收、結(jié)合腸道磷/膽固醇、調(diào)節(jié)腸道菌群（減少尿毒癥毒素生成）。-攝入：20-25g/d（可溶性纖維：如燕麥、魔芋；不溶性纖維：如芹菜、全麥），避免過(guò)量（＞30g/d）導(dǎo)致腹脹、便秘。04不同治療階段的營(yíng)養(yǎng)支持策略：全程覆蓋的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”不同治療階段的營(yíng)養(yǎng)支持策略：全程覆蓋的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”ESRD-DKD的治療階段包括“非透析保守治療、腎臟替代治療（透析）、腎移植后”，不同階段的代謝負(fù)荷與治療目標(biāo)差異顯著，營(yíng)養(yǎng)支持需“階段化定制”。5.1非透析ESRD-DKD（CKD4-5期）：延緩進(jìn)展的“營(yíng)養(yǎng)防線”-核心目標(biāo)：延緩腎小球高濾過(guò)、降低蛋白尿、糾正代謝紊亂，推遲透析時(shí)間。-方案重點(diǎn)：-嚴(yán)格低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）+EAA/KA（0.1-0.2g/kg/d），研究表明可延緩eGFR下降2-3ml/min/1.73m2/年。-限制磷攝入（＜800mg/d），使用磷結(jié)合劑，控制血磷＜1.78mmol/L，降低FGF23水平。不同治療階段的營(yíng)養(yǎng)支持策略：全程覆蓋的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”-控制血糖（HbA1c7.0%-8.0%），選用胰島素（主要經(jīng)腎臟排泄，需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量）或格列奈類（短效，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低），避免使用SGLT2抑制劑（eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)效果有限）。5.2腎臟替代治療（透析）階段：糾正PEW與代謝紊亂的“攻堅(jiān)期”-血液透析（HD）：-代謝特點(diǎn)：每次透析丟失蛋白質(zhì)5-8g、氨基酸10-15g、水溶性維生素及電解質(zhì)，同時(shí)透析過(guò)程（尤其是生物不相容性透析器）激活炎癥反應(yīng)。-方案重點(diǎn)：蛋白質(zhì)1.2-1.3g/kg/d+能量30-35kcal/kg/d；透析間期體重增長(zhǎng)＜3%（避免容量負(fù)荷過(guò)重）；血鉀控制3.5-5.0mmol/L（避免高鉀導(dǎo)致心律失常）；補(bǔ)充ONS（如蛋白粉、復(fù)方α-酮酸），每次透析后補(bǔ)充20-30g蛋白質(zhì)。不同治療階段的營(yíng)養(yǎng)支持策略：全程覆蓋的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”-腹膜透析（PD）：-代謝特點(diǎn)：腹透液葡萄糖吸收（約100-200g/d），導(dǎo)致高血糖風(fēng)險(xiǎn)；每日丟失蛋白質(zhì)10-15g（其中60%為白蛋白），合并腹膜炎時(shí)丟失量增加2-3倍。-方案重點(diǎn)：蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（腹膜炎時(shí)增至1.5-1.8g/kg/d）；能量25-30kcal/kg/d（扣除腹透液葡萄糖吸收）；選用低腹透液葡萄糖濃度（如1.5%腹透液），聯(lián)合口服降糖藥或胰島素控制血糖；監(jiān)測(cè)血白蛋白（維持≥35g/L，預(yù)防感染）。3腎移植后：免疫抑制與代謝平衡的“再平衡期”-核心目標(biāo)：糾正移植后代謝異常（如新發(fā)糖尿病、高血脂）、恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減少排斥反應(yīng)。-方案重點(diǎn)：-能量：25-30kcal/kg/d（避免肥胖，增加免疫抑制劑代謝負(fù)擔(dān)）；-蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/kg/d（移植后初期因激素使用，蛋白質(zhì)分解增加，需補(bǔ)充；穩(wěn)定后逐步降至0.8-1.0g/kg/d）；-免疫抑制劑與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用：環(huán)孢素（CsA）與grapefruit汁同服增加血藥濃度；激素（潑尼松）導(dǎo)致水鈉潴留、高血糖、高血脂，需限制鈉（＜2g/d）、CHO（尤其是精制糖）、脂肪（＜30%總能量）；-補(bǔ)充VitD（預(yù)防骨質(zhì)疏松）、鈣（預(yù)防骨質(zhì)疏松）、鐵（預(yù)防貧血）。05營(yíng)養(yǎng)支持的路徑與監(jiān)測(cè)：個(gè)體化方案的“落地保障”營(yíng)養(yǎng)支持的路徑與監(jiān)測(cè)：個(gè)體化方案的“落地保障”營(yíng)養(yǎng)支持的路徑包括“飲食指導(dǎo)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）”，需根據(jù)患者吞咽功能、食欲、胃腸道耐受性選擇；同時(shí)需定期監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。1營(yíng)養(yǎng)支持路徑的選擇-飲食指導(dǎo)：適用于吞咽功能正常、食欲尚可的患者，是所有營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。方法包括：個(gè)體化食譜設(shè)計(jì)（如“糖尿病腎病低蛋白食譜”，每日3餐主食+2次加餐）、食物交換份法（方便患者靈活替換食物）、飲食日記（記錄攝入量與反應(yīng)）。-口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：適用于飲食攝入不足60%目標(biāo)量、SGAB級(jí)患者，可選擇標(biāo)準(zhǔn)配方（如全營(yíng)養(yǎng)素）、高蛋白配方（蛋白質(zhì)占比20%-25%）、糖尿病專用配方（低GI、高纖維）。例如，對(duì)于每日蛋白質(zhì)攝入僅0.5g/kg/d的患者，可在兩餐間補(bǔ)充ONS200ml（含蛋白質(zhì)15g、能量200kcal），逐步提高至目標(biāo)量。1營(yíng)養(yǎng)支持路徑的選擇-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：適用于吞咽障礙（如腦卒中后遺癥）、嚴(yán)重食欲減退、ONS不足者，采用鼻飼管（鼻胃管/鼻腸管）或胃/空腸造口輸注。配方選擇：糖尿病腎病專用配方（如“益力佳”），特點(diǎn)是低CHO、高纖維、ω-3脂肪酸，同時(shí)控制磷、鉀含量；輸注速度從20ml/h開(kāi)始，逐步增至80-100ml/h，避免腹瀉、腹脹。-腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：適用于EN禁忌（如腸梗阻、嚴(yán)重消化道出血）、EN失敗者，需中心靜脈輸注。配方特點(diǎn)：葡萄糖濃度≤25%（避免高滲性損傷）、脂肪乳選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT，減輕肝臟負(fù)擔(dān)）、氨基酸選用腎病專用氨基酸（含8種必需氨基酸、少量非必需氨基酸，減少尿素氮生成）；需監(jiān)測(cè)血糖、肝功能、電解質(zhì)，避免再喂養(yǎng)綜合征（如低磷、低鉀）。2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整1-短期監(jiān)測(cè)（每周）：體重、血糖（三餐后+睡前）、電解質(zhì)（鉀、鈉、磷、鈣）、液體出入量，評(píng)估飲食依從性（如是否因“怕胖”故意少吃、是否因“口重”偷偷加鹽）。2-中期監(jiān)測(cè)（每月）：ALB、PA、TRF、SGA評(píng)分、人體成分分析（BIA），調(diào)整ONS/EN劑量與配方（如ALB＜30g/L時(shí)，ONS中添加乳清蛋白；PA＜200mg/L時(shí)，增加EAA補(bǔ)充）。3-長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（每3個(gè)月）：HbA1c、血脂、iPTH、腎功能（eGFR）、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（如頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、心臟彩超），評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病進(jìn)展的影響（如eGFR下降速率是否減慢、住院次數(shù)是否減少）。06特殊人群的個(gè)體化考量：精細(xì)化管理的“延伸”特殊人群的個(gè)體化考量：精細(xì)化管理的“延伸”ESRD-DKD患者中，老年、合并心血管疾病、妊娠期女性等特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持需兼顧“共病”與“生理特點(diǎn)”，避免“一刀切”。7.1老年ESRD-DKD患者（＞65歲）：功能維護(hù)與生活質(zhì)量?jī)?yōu)先-代謝特點(diǎn)：消化功能減退、肌肉減少癥（sarcopenia）高發(fā)、合并癥多（如高血壓、冠心病）。-方案重點(diǎn)：-能量：25-28kcal/kg/d（避免過(guò)度喂養(yǎng)加重代謝負(fù)擔(dān)）；-蛋白質(zhì)：0.8-1.0g/kg/d（非透析）、1.0-1.2g/kg/d（透析），優(yōu)選乳清蛋白（吸收快、促進(jìn)肌肉合成）；-進(jìn)餐方式：“少食多餐”（每日5-6餐），避免一次進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致消化不良；特殊人群的個(gè)體化考量：精細(xì)化管理的“延伸”-補(bǔ)充VitD（800-1000IU/d）和鈣（500-600mg/d），預(yù)防骨質(zhì)疏松與跌倒。2合并心血管疾病者：代謝與心臟的“雙重保護(hù)”020304050601-方案重點(diǎn)：-代謝特點(diǎn)：高血脂、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)高，需限制鈉、脂肪及液體量。-鈉攝入：＜2g/d（合并心衰者＜1.5g/d）；-限制液體量：尿量+500ml/d（合并心衰者尿量+300ml/d）。-脂肪：以不飽和脂肪酸為主，ω-3脂肪酸（如深海魚(yú)）每周2-3次，每次50-100g；-避免高鉀食物（如香蕉、橙子），使用利尿劑（如呋塞米）時(shí)需監(jiān)測(cè)血鉀（防止低鉀血癥）；2合并心血管疾病者：代謝與心臟的“雙重保護(hù)”7.3妊娠合并ESRD-DKD患者：母嬰安全與營(yíng)養(yǎng)的“雙重挑戰(zhàn)”-代謝特點(diǎn)：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需求增加，但ESRD與DKD加重代謝紊亂，易發(fā)生早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限。-方案重點(diǎn)：-能量：35-40kcal/kg/d（妊娠中晚期增加200kcal/d）；-蛋白質(zhì)：1.5-1.8g/kg/d（妊娠中晚期增加10-15g/d，優(yōu)質(zhì)蛋白＞70%）；-微量營(yíng)養(yǎng)素：葉酸（5mg/d，預(yù)防神經(jīng)管缺陷）、鐵（200mg/d，糾正貧血）、鈣（1200mg/d，滿足胎兒骨骼發(fā)育）；2合并心血管疾病者：代謝與心臟的“雙重保護(hù)”-密切監(jiān)測(cè)血糖（妊娠期血糖控制更嚴(yán)格，F(xiàn)PG＜5.3mmol/L、餐后1h＜7.8mmol/L）、血壓（＜130/80mmHg），必要時(shí)調(diào)整透析方案（如增加透析頻率至每周3次，每次4小時(shí)）。07多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個(gè)體化方案的“核心驅(qū)動(dòng)力”多學(xué)科協(xié)作（MDT）：個(gè)體化方案的“核心驅(qū)動(dòng)力”ESRD-DKD的營(yíng)養(yǎng)支持并非“營(yíng)養(yǎng)師單打獨(dú)斗”，而是腎內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科、心血管科、透析中心、藥劑科等多學(xué)科協(xié)作的結(jié)果。MDT模式的優(yōu)勢(shì)在于“整合資源、精準(zhǔn)決策”，避免“各自為戰(zhàn)”導(dǎo)致的方案沖突。以我參與的MDT病例討論為例：一位58歲女性患者，