202XLOGO終末期糖尿病終末期營養(yǎng)支持方案演講人2026-01-0704/終末期糖尿病營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與基本原則03/終末期糖尿病的臨床特征與營養(yǎng)代謝紊亂02/引言：終末期糖尿病營養(yǎng)支持的臨床意義與挑戰(zhàn)01/終末期糖尿病終末期營養(yǎng)支持方案06/特殊并發(fā)癥的營養(yǎng)管理策略05/個(gè)體化營養(yǎng)支持方案的制定與實(shí)施08/總結(jié)：終末期糖尿病營養(yǎng)支持的人文與科學(xué)平衡07/營養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作目錄01終末期糖尿病終末期營養(yǎng)支持方案02引言：終末期糖尿病營養(yǎng)支持的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：終末期糖尿病營養(yǎng)支持的臨床意義與挑戰(zhàn)作為一名長期從事糖尿病臨床營養(yǎng)工作的從業(yè)者，我曾在病房中見證太多終末期糖尿病患者的掙扎：他們可能因糖尿病腎病導(dǎo)致尿毒癥，每周需接受3次血液透析；可能因糖尿病周圍神經(jīng)病變而雙足麻木潰爛，難以正常進(jìn)食；也可能因長期高血糖侵蝕胃腸功能，出現(xiàn)嚴(yán)重的胃輕癱，吃一點(diǎn)就嘔吐腹脹。這些患者往往伴隨著肌肉流失、免疫力低下、感染風(fēng)險(xiǎn)高，而營養(yǎng)支持在這一階段的作用，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出“補(bǔ)充能量”的范疇——它成為延緩并發(fā)癥進(jìn)展、保護(hù)殘余器官功能、維持生命質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。終末期糖尿病是糖尿病自然病程的終末階段，常合并多系統(tǒng)并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、心血管疾病等）和嚴(yán)重的代謝紊亂（如胰島素絕對/相對缺乏、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡等）。此時(shí)，營養(yǎng)支持的目標(biāo)并非“逆轉(zhuǎn)疾病”，而是通過精準(zhǔn)的營養(yǎng)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)“延長生存期、改善癥狀、提升生活質(zhì)量”的平衡。引言：終末期糖尿病營養(yǎng)支持的臨床意義與挑戰(zhàn)然而，這一階段的營養(yǎng)支持極具挑戰(zhàn)性：既要控制高血糖以避免進(jìn)一步損傷器官，又要保證足夠的能量與蛋白質(zhì)以對抗消耗；既要兼顧腎功能限制蛋白質(zhì)攝入，又要預(yù)防肌肉減少癥；既要考慮患者的吞咽與消化功能，又要尊重其個(gè)人意愿與生活方式。本文將從終末期糖尿病的代謝特征出發(fā)，系統(tǒng)闡述營養(yǎng)支持的核心原則、個(gè)體化方案制定、并發(fā)癥管理及多學(xué)科協(xié)作策略，旨在為臨床工作者提供一套兼顧科學(xué)性與人文關(guān)懷的營養(yǎng)支持實(shí)踐框架。03終末期糖尿病的臨床特征與營養(yǎng)代謝紊亂終末期糖尿病的臨床特征與營養(yǎng)代謝紊亂終末期糖尿病的營養(yǎng)代謝紊亂是多重因素交織作用的結(jié)果，理解其核心特征是制定有效營養(yǎng)支持方案的前提。高血糖與胰島素代謝異常的惡性循環(huán)終末期糖尿病患者多存在胰島素分泌絕對不足（1型糖尿病為主）或嚴(yán)重的胰島素抵抗（2型糖尿病晚期）。一方面，殘余的胰島β細(xì)胞功能難以應(yīng)對應(yīng)激狀態(tài)（如感染、透析），導(dǎo)致血糖波動(dòng)極大；另一方面，胰島素抵抗使外周組織對葡萄糖的利用障礙，脂肪和蛋白質(zhì)分解加速，進(jìn)一步升高血糖（“應(yīng)激性高血糖”）。這種高血糖不僅直接損傷血管內(nèi)皮，還會(huì)引發(fā)滲透性利尿，導(dǎo)致水、電解質(zhì)（如鉀、磷、鎂）丟失，加重代謝紊亂。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)終末期糖尿病的PEM發(fā)生率高達(dá)50%-70%，其機(jī)制包括：1.攝入不足：胃腸功能障礙（如胃輕癱、便秘、腹瀉）、味覺減退、抑郁焦慮等導(dǎo)致進(jìn)食量減少；2.消耗增加：慢性炎癥狀態(tài)（IL-6、TNF-α等炎癥因子升高）、透析過程丟失氨基酸（每次血液透析丟失約10-15g蛋白質(zhì)）、感染導(dǎo)致高分解代謝；3.利用障礙：胰島素缺乏抑制蛋白質(zhì)合成，同時(shí)激活泛素-蛋白酶體途徑，加速肌肉蛋白分解（“糖尿病性肌少癥”）。表現(xiàn)為體重下降（6個(gè)月內(nèi)unintentionalweightloss＞5%）、上臂圍減少（＜23cm男性、＜21cm女性）、血清白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜180mg/L等，是增加感染率、住院率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并發(fā)癥相關(guān)的特異性營養(yǎng)問題1.糖尿病腎?。―KD）：隨著腎小球?yàn)V過率（GFR）下降（eGFR＜30ml/min），出現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（如尿素氮、肌酐）蓄積、電解質(zhì)紊亂（高鉀、高磷、低鈣）、代謝性酸中毒。此時(shí)，低蛋白飲食雖可延緩腎功能惡化，但需警惕營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。2.糖尿病胃腸病變：約50%患者存在胃輕癱（胃排空延遲），導(dǎo)致早飽、腹脹、嘔吐；部分患者出現(xiàn)腹瀉（與腸自主神經(jīng)病變、小腸細(xì)菌過度生長相關(guān)），影響營養(yǎng)素吸收。3.糖尿病足（DF）：合并感染、潰瘍的患者能量需求增加（約25-30kcal/kg/d），蛋白質(zhì)需求提升至1.2-1.5g/kg/d，同時(shí)需補(bǔ)充鋅、維生素C、維生素E等促進(jìn)傷口愈合的營養(yǎng)素。微量營養(yǎng)素缺乏的隱匿性03-脂溶性維生素：維生素D（通過腎活化途徑受抑制，缺乏加重胰島素抵抗和骨病）；02-水溶性維生素：維生素B1（參與糖代謝，缺乏可加重神經(jīng)病變）、維生素B6、維生素B12（保護(hù)神經(jīng)髓鞘）、維生素C（抗氧化，促進(jìn)膠原蛋白合成）；01終末期糖尿病患者因限制性飲食、吸收不良、透析丟失等，易缺乏以下微量營養(yǎng)素：04-礦物質(zhì)：鋅（參與免疫和傷口愈合）、硒（抗氧化）、鎂（調(diào)節(jié)胰島素敏感性）。04終末期糖尿病營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與基本原則終末期糖尿病營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與基本原則終末期糖尿病的營養(yǎng)支持需在“控制代謝紊亂”與“改善營養(yǎng)狀況”之間尋找平衡，其核心目標(biāo)可概括為“三維護(hù)”：維護(hù)器官功能、維護(hù)生活質(zhì)量、維護(hù)生命尊嚴(yán)。基于此，需遵循以下基本原則：個(gè)體化原則：拒絕“一刀切”每位終末期糖尿病患者的年齡、病程、并發(fā)癥類型、代謝狀態(tài)、進(jìn)食功能及個(gè)人意愿均不同。例如：01-合并DKD5期的患者需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kg/d），而合并糖尿病足感染的患者則需高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）；02-吞咽功能正常的老年患者優(yōu)先經(jīng)口進(jìn)食，而存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者需選擇管飼；03-有宗教信仰或飲食偏好的患者（如素食者），需在營養(yǎng)方案中兼顧文化需求。04早期干預(yù)原則：從“被動(dòng)補(bǔ)充”到“主動(dòng)預(yù)防”1營養(yǎng)支持不應(yīng)等到患者出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良時(shí)才開始。對于存在以下風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)營養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)：2-近3個(gè)月體重下降＞10%；3-BMI＜18.5kg/m2（年齡＞65歲者BMI＜20kg/m2）；4-進(jìn)食量＜正常需要量的60%持續(xù)＞1周；5-血清白蛋白＜30g/L或前白蛋白＜180mg/L。精準(zhǔn)供給原則：三大營養(yǎng)素的“量體裁衣”1.能量：根據(jù)患者的活動(dòng)水平、代謝狀態(tài)調(diào)整。-穩(wěn)定期患者：20-25kcal/kg/d（實(shí)際體重或理想體重較低者取低值）；-合并感染、透析、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)：25-30kcal/kg/d，避免過度喂養(yǎng)加重高血糖；-肥胖患者（BMI≥28kg/m2）：可按理想體重計(jì)算能量，或采用“體重調(diào)整因子”（如BMI30-35kg/m2時(shí)能量×0.9，BMI≥35kg/m2時(shí)能量×0.8）。2.碳水化合物：占總能量的45%-55%，以“低升糖指數(shù)（GI）、高膳食纖維”精準(zhǔn)供給原則：三大營養(yǎng)素的“量體裁衣”為核心。-避免精制糖（蔗糖、果糖），選擇復(fù)合碳水（全谷物、薯類、雜豆）；-膳食纖維：每日20-30g（DKD4-5期患者需警惕高鉀，可選用低鉀膳食纖維如燕麥麩、蘋果泥）；-對于血糖波動(dòng)極大的患者，可采用“碳水化合物計(jì)數(shù)法”（CarbohydrateCounting），根據(jù)餐前血糖和胰島素劑量調(diào)整碳水?dāng)z入量。3.蛋白質(zhì)：根據(jù)腎功能狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整，優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白、大豆蛋白）比例＞50精準(zhǔn)供給原則：三大營養(yǎng)素的“量體裁衣”%。-DKD1-3期（eGFR30-90ml/min）：0.8g/kg/d；-DKD4-5期未透析（eGFR＜30ml/min）：0.6-0.8g/kg/d，補(bǔ)充α-酮酸（0.12g/kg/d）；-透析患者：1.2-1.5g/kg/d（血液透析者需額外補(bǔ)充透析丟失的蛋白質(zhì)，如每次透析后口服10-15g乳清蛋白）。4.脂肪：占總能量的20%-30，以“單不飽和脂肪酸為主，限制飽和脂肪”。-單不飽和脂肪酸：橄欖油、茶籽油、堅(jiān)果（每日10-15g）；-多不飽和脂肪酸：ω-3脂肪酸（如深海魚、亞麻籽油）降低炎癥反應(yīng)，推薦每周食用2-3次深海魚（每次150g）；精準(zhǔn)供給原則：三大營養(yǎng)素的“量體裁衣”-飽和脂肪：＜7%總能量（避免肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、黃油）；-反式脂肪：＜1%總能量（禁用氫化植物油、油炸食品）。并發(fā)癥管理原則：“兼顧全局，重點(diǎn)突破”營養(yǎng)支持需同步解決并發(fā)癥相關(guān)的代謝問題：-高血糖：采用“低GI碳水+緩釋淀粉+膳食纖維”組合，配合胰島素泵或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案（避免口服降糖藥的低血糖風(fēng)險(xiǎn)）；-高鉀血癥：限制高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆），采用水煮去鉀法（蔬菜切小塊后煮10分鐘，棄湯食用）；-代謝性酸中毒：DKD患者需補(bǔ)充碳酸氫鈉（0.5-1.0g/次，3次/日），同時(shí)保證足夠能量攝入（減少蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生酸）；-胃輕癱：采用“少量多餐（5-6次/日）、低脂低纖維、半流質(zhì)飲食”，餐前30分鐘服用甲氧氯普胺或多潘立酮促胃腸動(dòng)力。人文關(guān)懷原則：“看見患者，而非僅僅是疾病”終末期患者常伴有焦慮、抑郁甚至絕望情緒，營養(yǎng)支持需“治病”更“治心”：-尊重患者的進(jìn)食意愿，避免強(qiáng)迫進(jìn)食導(dǎo)致反感；-改善食物外觀與口感（如將蔬菜打成泥、用天然食材調(diào)味，減少鹽、糖、味精用量）；-鼓勵(lì)家屬參與，通過家庭聚餐等方式增強(qiáng)患者的進(jìn)食愉悅感。05個(gè)體化營養(yǎng)支持方案的制定與實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)支持方案的制定與實(shí)施基于上述原則，終末期糖尿病的營養(yǎng)支持方案需根據(jù)患者的進(jìn)食功能、代謝狀態(tài)和治療需求，選擇經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、管飼營養(yǎng)（EN）或腸外營養(yǎng)（PN）三種途徑，三者并非相互排斥，而是可根據(jù)病情動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換。經(jīng)口營養(yǎng)支持（PO）：優(yōu)先選擇，但需科學(xué)“加餐”01對于吞咽功能正常、經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量）的患者，ONS是首選方案。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容021.適用人群：-輕中度營養(yǎng)不良，能自主進(jìn)食但量少者；-合并輕度胃輕癱，可通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)改善者；-拒絕管飼，以改善生活質(zhì)量為首要目標(biāo)者。032.ONS實(shí)施策略：-食物選擇：優(yōu)先選擇“糖尿病專用型特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）”，其特點(diǎn)包括：-碳水化合物以緩釋淀粉和膳食纖維為主，GI＜55；經(jīng)口營養(yǎng)支持（PO）：優(yōu)先選擇，但需科學(xué)“加餐”-蛋白質(zhì)以乳清蛋白、酪蛋白（高生物利用度）為主，DKD患者可選“低蛋白+α-酮酸配方”；-添加ω-3脂肪酸、膳食纖維、復(fù)合維生素和礦物質(zhì)，滿足并發(fā)癥需求；-加餐方案：在正餐之外，每日2-3次ONS，每次200-250ml（約300-400kcal），例如：-早餐：1杯糖尿病型全營養(yǎng)粉（200ml）+1個(gè)煮雞蛋（50g）；-上午加餐：10g堅(jiān)果（如杏仁）+100g低糖酸奶（無蔗糖）；-下午加餐：200ml蔬菜泥（南瓜、胡蘿卜）+15g燕麥；-飲食調(diào)整：采用“少量多餐，分餐制”，將每日3餐分為6-7餐，減輕單餐血糖負(fù)荷；避免空腹飲酒（酒精抑制糖異生，誘發(fā)低血糖）。經(jīng)口營養(yǎng)支持（PO）：優(yōu)先選擇，但需科學(xué)“加餐”3.案例分享：患者，男，68歲，2型糖尿病病史15年，合并DKD4期（eGFR25ml/min）、糖尿病周圍神經(jīng)病變。近3個(gè)月因食欲下降、惡心，體重下降6kg（從65kg降至59kg），血清白蛋白28g/L。我們?yōu)槠渲贫恕疤悄虿〉偷鞍譕NS+經(jīng)口飲食”方案：-正餐：低蛋白大米（含α-酮酸）50g+雞胸肉50g+西蘭花100g（水煮去鉀）+橄欖油5g；-加餐：糖尿病型FSMP（200ml，3次/日）+1個(gè)蘋果（低GI，去皮去核）；-監(jiān)測：每周測體重、血糖，每2周測血清白蛋白。1個(gè)月后，患者體重回升至61kg，白蛋白升至32g/L，血糖波動(dòng)明顯減小。管飼營養(yǎng)（EN）：吞咽障礙或攝入不足時(shí)的“生命通道”當(dāng)患者存在吞咽功能障礙（如腦卒中后遺癥、嚴(yán)重認(rèn)知障礙）、經(jīng)口攝入持續(xù)不足（＞7天）且ONS無效時(shí)，需考慮管飼營養(yǎng)。1.管飼途徑選擇：-鼻胃管/鼻腸管：適用于短期管飼（＜4周）或預(yù)期生存期較短的患者。鼻腸管（如經(jīng)鼻空腸管）可減少胃食管反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，適用于胃輕癱患者；-胃造口/空腸造口：適用于長期管飼（＞4周）或需要長期營養(yǎng)支持的患者。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）創(chuàng)傷小，患者耐受性好；空腸造口（PEJ）適用于胃潴留、反復(fù)誤吸或需胃減壓的患者。管飼營養(yǎng)（EN）：吞咽障礙或攝入不足時(shí)的“生命通道”2.EN配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)糖尿病型配方：碳水化合物占比40%-45%，蛋白質(zhì)15%-20%（DKD患者需調(diào)整），脂肪35%-40%，添加膳食纖維（10-15g/L）；-DKD專用配方：蛋白質(zhì)0.3-0.6g/kg/d，配合α-酮酸（0.1-0.2g/kg/d），磷含量＜300mg/L；-勻漿膳：適用于消化功能極差的患者（如合并短腸綜合征），需將食物打碎至勻漿狀（顆粒直徑＜1mm），保證營養(yǎng)素均衡。管飼營養(yǎng)（EN）：吞咽障礙或攝入不足時(shí)的“生命通道”3.輸注方式與監(jiān)測：-輸注速度：起始速度為20-40ml/h，若無腹脹、腹瀉，每24小時(shí)增加20ml/h，目標(biāo)速度為80-120ml/h；-輸注溫度：使用加熱器將營養(yǎng)液維持在37-40℃，避免刺激腸道；-監(jiān)測指標(biāo)：每日記錄出入量、腹脹/腹瀉情況，每周測血糖、電解質(zhì)，每月評(píng)估營養(yǎng)狀況（體重、血清蛋白）。4.并發(fā)癥預(yù)防：-誤吸：管飼時(shí)抬高床頭30-45，輸注后保持體位30分鐘，避免平臥；-腹瀉：避免營養(yǎng)液滲透壓過高（＜300mOsm/L），使用含膳食纖維的配方，必要時(shí)添加蒙脫石散；-堵管：每次輸注前后用溫水20-30ml沖洗管道，避免藥物與營養(yǎng)液混合。腸外營養(yǎng)（PN）：最后的選擇，但需精準(zhǔn)“定制”當(dāng)患者存在腸功能衰竭（如短腸綜合征、腸梗阻）、嚴(yán)重消化道出血或EN不耐受時(shí)，PN可作為替代或補(bǔ)充營養(yǎng)支持方式。1.PN適應(yīng)證：-短腸綜合征（剩余腸道＜100cm）；-高度腸梗阻（如腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的機(jī)械性梗阻）；-嚴(yán)重放射性腸炎，EN導(dǎo)致腹脹、腹瀉難以糾正；-極高代謝狀態(tài)（如嚴(yán)重感染、燒傷），EN無法滿足能量需求。腸外營養(yǎng)（PN）：最后的選擇，但需精準(zhǔn)“定制”2.PN配方設(shè)計(jì)：-葡萄糖：起始劑量2-3mg/kg/min，逐漸增加至4-6mg/kg/min（避免＞10mg/kg/min，導(dǎo)致高血糖）；-脂肪乳：選用中/長鏈脂肪乳（如MCT/LCT），劑量0.8-1.2g/kg/d，提供30%-40%非蛋白能量；ω-3脂肪乳（如魚油脂肪乳）具有抗炎作用，推薦用于合并感染的患者（0.1-0.2g/kg/d）；-氨基酸：選用平衡型氨基酸溶液（如18AA），劑量1.0-1.5g/kg/d，DKD患者需調(diào)整必需氨基酸比例；-胰島素：采用“持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）”或“靜脈胰島素泵”，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量（目標(biāo)血糖7-10mmol/L，避免低血糖）；腸外營養(yǎng)（PN）：最后的選擇，但需精準(zhǔn)“定制”-電解質(zhì)與維生素：根據(jù)血鉀、血磷、血鈣結(jié)果補(bǔ)充，維生素需每日添加（復(fù)合維生素B、維生素C、脂溶性維生素）。3.PN輸注與監(jiān)測：-輸注途徑：首選中心靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈），避免外周靜脈輸注高滲液體；-輸注方式：采用“全合一（TNA）”輸注，減少感染和代謝并發(fā)癥；-監(jiān)測：每日測血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)，每周測肝腎功能、血脂，每月評(píng)估營養(yǎng)狀況。4.案例警示：曾有終末期糖尿病合并DKD5期患者，因嚴(yán)重胃輕癱行PN支持，初期未嚴(yán)格控制磷攝入，導(dǎo)致高磷血癥（血磷2.8mmol/L），誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病。后調(diào)整PN配方，減少磷的添加（磷＜500mg/d），并聯(lián)合磷結(jié)合劑（司維拉姆），血磷逐漸降至正常。這一教訓(xùn)提醒我們：PN雖是“最后的選擇”，但同樣需要精準(zhǔn)化管理，避免“矯枉過正”。06特殊并發(fā)癥的營養(yǎng)管理策略特殊并發(fā)癥的營養(yǎng)管理策略終末期糖尿病的并發(fā)癥復(fù)雜多樣，需針對不同并發(fā)癥制定“專病化”營養(yǎng)支持方案。糖尿病腎病的營養(yǎng)管理：在“保護(hù)腎”與“供營養(yǎng)”間平衡DKD是終末期糖尿病最常見的并發(fā)癥，營養(yǎng)管理的核心是“低蛋白飲食+α-酮酸+充足能量”。1.蛋白質(zhì)攝入：-DKD3-4期（eGFR15-59ml/min）：0.6g/kg/d，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸（0.12g/kg/d）；-DKD5期未透析（eGFR＜15ml/min）：0.4-0.6g/kg/d，α-酮酸0.2g/kg/d；-透析患者：1.2-1.5g/kg/d，避免過度限制導(dǎo)致營養(yǎng)不良。糖尿病腎病的營養(yǎng)管理：在“保護(hù)腎”與“供營養(yǎng)”間平衡2.電解質(zhì)管理：-鉀：＜2000mg/d（避免高鉀食物如香蕉、橙子、土豆），透析患者無需嚴(yán)格限制（但需監(jiān)測血鉀）；-磷：＜800mg/d，避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、乳制品、碳酸飲料），使用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆）；-鈉：＜2000mg/d（約5g鹽），減輕水腫和高血壓。3.能量保障：充足的能量是低蛋白飲食的前提，需保證30-35kcal/kg/d（肥胖者按理想體重計(jì)算），避免蛋白質(zhì)分解。糖尿病足的營養(yǎng)管理：“吃”出傷口愈合的力量糖尿病足合并潰瘍或感染時(shí)，能量和蛋白質(zhì)需求顯著增加，同時(shí)需補(bǔ)充促進(jìn)傷口愈合的營養(yǎng)素。1.能量與蛋白質(zhì)：-能量：25-30kcal/kg/d（根據(jù)感染程度調(diào)整，嚴(yán)重感染可增加至35kcal/kg/d）；-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d，以乳清蛋白為佳（富含支鏈氨基酸，促進(jìn)肌肉合成）。糖尿病足的營養(yǎng)管理：“吃”出傷口愈合的力量2.微量營養(yǎng)素強(qiáng)化：-鋅：15-30mg/d（促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，缺乏時(shí)傷口愈合延遲）；-維生素C：500-1000mg/d（參與膠原蛋白合成，抗氧化）；-維生素A：5000-10000IU/d（促進(jìn)免疫細(xì)胞功能）；-精氨酸：10-20g/d（一氧化氮前體，改善傷口局部血流）。3.血糖控制：傷口愈合需良好的血糖環(huán)境，目標(biāo)餐后血糖＜10mmol/L，空腹血糖＜7mmol/L，避免高血糖抑制白細(xì)胞功能。糖尿病神經(jīng)病變的營養(yǎng)管理：“滋養(yǎng)”受損的神經(jīng)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容糖尿病周圍神經(jīng)病變與維生素B族缺乏、氧化應(yīng)激相關(guān)，營養(yǎng)支持以“補(bǔ)充神經(jīng)營養(yǎng)素+抗氧化”為核心。-維生素B1：100-300mg/d（肌肉注射或口服），參與糖代謝，改善神經(jīng)傳導(dǎo)；-維生素B6：50-100mg/d（避免大劑量＞200mg/d，可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性）；-維生素B12：500-1000μg/d（肌肉注射），促進(jìn)髓鞘形成。1.B族維生素：糖尿病神經(jīng)病變的營養(yǎng)管理：“滋養(yǎng)”受損的神經(jīng)-α-硫辛酸：600mg/d（靜脈滴注或口服），清除自由基，改善神經(jīng)血流；-維生素E：100-200IU/d，脂質(zhì)抗氧化，保護(hù)神經(jīng)膜結(jié)構(gòu)；-硒：100-200μg/d，增強(qiáng)谷胱甘肽過氧化物酶活性。2.抗氧化營養(yǎng)素：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.膳食纖維：每日20-30g，改善便秘（糖尿病胃腸神經(jīng)病變常見癥狀），促進(jìn)腸道排毒。07營養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作終末期糖尿病的營養(yǎng)支持是一個(gè)“動(dòng)態(tài)調(diào)整”的過程，需通過多學(xué)科協(xié)作（MDT）實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、全程化管理。營養(yǎng)支持的監(jiān)測指標(biāo)體系02-營養(yǎng)指標(biāo)：體重、BMI、上臂圍、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白；-并發(fā)癥指標(biāo)：eGFR、24小時(shí)尿蛋白定量、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、足部潰瘍面積。2.中期監(jiān)測（每月-每3個(gè)月）：-代謝指標(biāo)：空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c，每3個(gè)月1次）；-電解質(zhì)：血鉀、血磷、血鈣（透析患者每周2次，非透析患者每周1次）；-出入量：尿量、透析脫水量、嘔吐/腹瀉量，避免脫水或水鈉潴留。1.短期監(jiān)測（每日-每周）：01營養(yǎng)支持的監(jiān)測指標(biāo)體系-骨代謝：骨密度、血甲狀旁腺激素（iPTH）、血堿性磷酸酶（DKD患者需警惕腎性骨?。?-心血管風(fēng)險(xiǎn)：血脂、同型半胱氨酸（高同型半胱氨酸是糖尿病血管病變的危險(xiǎn)因素）。23.長期監(jiān)測（每6個(gè)月-1年）：多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式終末期糖尿病的營養(yǎng)管理絕非“營養(yǎng)科醫(yī)生一人之事”，需要內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、血管外科、營養(yǎng)科、護(hù)理部、心理科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與：-內(nèi)分泌科醫(yī)生：負(fù)責(zé)血糖調(diào)控、胰島素方案調(diào)整，預(yù)防高血糖相關(guān)急性并發(fā)癥；-腎內(nèi)科醫(yī)生：評(píng)估腎功能狀態(tài)，制定透析方案，調(diào)整蛋白質(zhì)和電解質(zhì)攝入；-血管外科醫(yī)生：處理糖尿病足血管病變，評(píng)估傷口愈合條件；-營養(yǎng)科醫(yī)生：制定個(gè)體化營養(yǎng)方案，監(jiān)測營養(yǎng)狀況，動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)；-