肝門(mén)部膽管癌診斷和治療指南（2025版）精準(zhǔn)診療新進(jìn)展目錄第一章第二章第三章概述與定義發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素臨床診斷與分期目錄第四章第五章第六章分型分期與可切除性評(píng)估治療策略與進(jìn)展圍術(shù)期管理與隨訪概述與定義1.肝門(mén)部膽管癌定義及解剖邊界肝門(mén)部膽管癌特指發(fā)生在左右肝管匯合處至膽總管上段的惡性腫瘤，該區(qū)域是肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)的關(guān)鍵交匯點(diǎn)，涉及肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈等重要血管結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)定位腫瘤以腺癌為主，根據(jù)生長(zhǎng)模式分為硬化型、結(jié)節(jié)型和乳頭型，其中硬化型占比最高（約70%），具有顯著的纖維組織增生和沿膽管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特性。病理學(xué)特征采用Bismuth-Corlette分型系統(tǒng)，Ⅰ型局限于肝總管，Ⅱ型累及左右肝管匯合部，Ⅲ型侵犯單側(cè)一級(jí)肝管（Ⅲa右肝管/Ⅲb左肝管），Ⅳ型同時(shí)累及雙側(cè)一級(jí)肝管。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)123東南亞與美洲印第安地區(qū)發(fā)病率最高（6.5例/10萬(wàn)），提示環(huán)境或遺傳因素可能起關(guān)鍵作用。高發(fā)區(qū)域明顯歐美發(fā)病率僅1.2例/10萬(wàn)，遠(yuǎn)低于高發(fā)區(qū)，反映地域性流行病學(xué)差異顯著。歐美顯著偏低日本發(fā)病率（5.5例/10萬(wàn)）約為中國(guó)（3.8例/10萬(wàn)）1.4倍，需探究飲食或篩查差異的影響。中日差異顯著流行病學(xué)特征與地區(qū)差異治療策略革新納入肝移植適應(yīng)證擴(kuò)展、靶向藥物（如培美曲塞二鈉）應(yīng)用等最新循證證據(jù)，重構(gòu)不可切除患者的綜合治療體系。技術(shù)迭代需求2013版指南發(fā)布后，增強(qiáng)CT三維可視化、動(dòng)態(tài)MRCP等影像技術(shù)進(jìn)步要求更新腫瘤邊界評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，新指南將識(shí)別精度提升至0.5mm級(jí)別。臨床實(shí)踐規(guī)范針對(duì)我國(guó)肝膽外科水平不均衡現(xiàn)狀，明確手術(shù)可切除性評(píng)估的量化指標(biāo)和圍手術(shù)期管理路徑，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。修訂背景與指南意義發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素2.肝吸蟲(chóng)感染：華支睪吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)在膽管內(nèi)寄生會(huì)造成膽管壁機(jī)械性損傷，其代謝產(chǎn)物可誘發(fā)慢性膽管炎，長(zhǎng)期感染會(huì)導(dǎo)致膽管上皮反復(fù)修復(fù)和增生，顯著增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。疫區(qū)居民應(yīng)避免生食淡水魚(yú)蝦，感染者需及時(shí)使用吡喹酮片驅(qū)蟲(chóng)治療。膽管結(jié)石：結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽管黏膜可導(dǎo)致慢性炎癥和上皮異常增生，同時(shí)結(jié)石引起的膽汁淤積會(huì)改變膽管局部微環(huán)境，促進(jìn)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化?；颊叱１憩F(xiàn)為右上腹隱痛、間歇性黃疸，需通過(guò)手術(shù)取石或膽管支架置入解除梗阻。膽管囊性擴(kuò)張癥：先天性膽管結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致膽汁排泄受阻，囊壁長(zhǎng)期受炎癥刺激可能惡變?；颊叨嘣谀贻p時(shí)出現(xiàn)反復(fù)膽管炎，超聲檢查可見(jiàn)膽管局部擴(kuò)張，預(yù)防性切除病變膽管能有效降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性硬化性膽管炎：這種自身免疫性疾病以膽管進(jìn)行性纖維化為特征，患者膽管黏膜持續(xù)受損，約15%可能惡變。表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的皮膚瘙癢和陶土樣便，需定期監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物，必要時(shí)行肝移植手術(shù)。主要致病危險(xiǎn)因素分析（如肝吸蟲(chóng)、膽管結(jié)石）自身免疫性膽管炎免疫系統(tǒng)異常攻擊膽管導(dǎo)致慢性炎癥和纖維化，長(zhǎng)期炎癥微環(huán)境促進(jìn)膽管上皮細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化?；颊叱：喜冃越Y(jié)腸炎，需使用熊去氧膽酸膠囊延緩病情進(jìn)展。慢性膽道感染反復(fù)細(xì)菌感染引起的持續(xù)性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致膽管上皮DNA損傷，同時(shí)炎癥細(xì)胞釋放的活性氧和細(xì)胞因子可能激活致癌信號(hào)通路，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。膽汁酸代謝異常某些膽汁酸如脫氧膽酸具有細(xì)胞毒性，長(zhǎng)期高濃度暴露可誘導(dǎo)膽管上皮細(xì)胞凋亡和異常增生，這種代謝紊亂常見(jiàn)于膽道梗阻性疾病患者。免疫相關(guān)因素（原發(fā)性硬化性膽管炎等）化學(xué)致癌物暴露長(zhǎng)期接觸亞硝胺、多氯聯(lián)苯等化學(xué)物質(zhì)可能直接損傷膽管細(xì)胞DNA，從事橡膠、印刷行業(yè)的人群風(fēng)險(xiǎn)較高，需定期進(jìn)行腫瘤篩查并做好職業(yè)防護(hù)。先天性膽道畸形如Caroli病等先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張疾病，膽汁滯留和反復(fù)膽管炎可導(dǎo)致膽管上皮慢性損傷，進(jìn)而可能引發(fā)膽管癌，這類(lèi)患者需密切隨訪監(jiān)測(cè)?；蛲蛔兡承┻z傳性綜合征如Lynch綜合征患者存在DNA錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷，膽管癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，這類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)腫瘤篩查和遺傳咨詢(xún)。慢性病毒性肝炎乙肝或丙肝病毒感染引起的慢性肝損傷可能通過(guò)炎癥-癌變途徑間接增加膽管癌風(fēng)險(xiǎn)，抗病毒治療可降低相關(guān)惡性腫瘤發(fā)生率。01020304環(huán)境與遺傳因素臨床診斷與分期3.臨床表現(xiàn)與分型（黃疸、疼痛特征）進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸：肝門(mén)部膽管癌最典型癥狀，表現(xiàn)為皮膚及鞏膜黃染，尿液呈濃茶色，糞便呈陶土色。黃疸呈持續(xù)性加重，上段膽管癌出現(xiàn)較早，中下段因膽囊緩沖出現(xiàn)較晚。部分患者黃疸可因腫瘤壞死或膽管炎出現(xiàn)波動(dòng)。右上腹鈍痛或脹痛：約50%患者出現(xiàn)，疼痛可放射至右肩背部，與膽石癥疼痛相似。晚期因腫瘤侵犯周?chē)窠?jīng)或合并感染，疼痛可能加劇并伴隨發(fā)熱。皮膚瘙癢與全身癥狀：膽汁酸鹽沉積刺激皮膚神經(jīng)末梢導(dǎo)致頑固性瘙癢，夜間加重。伴隨癥狀包括消瘦、乏力、食欲減退，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽汁淤積性肝硬化表現(xiàn)。超聲檢查作為初篩手段，可顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及膽囊空虛，明確梗阻部位。優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，但受腸道氣體干擾，對(duì)肝門(mén)部深層腫瘤分辨率有限。增強(qiáng)CT/MRICT可清晰顯示腫瘤范圍、血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；MRI軟組織分辨率更高，結(jié)合MRCP可無(wú)創(chuàng)重建膽管樹(shù)全貌，精準(zhǔn)判斷梗阻水平及腫瘤與門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈的關(guān)系。ERCP/PTC內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）兼具診斷與治療價(jià)值，可直接顯示膽管狹窄或截?cái)?，并獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本或放置支架緩解梗阻。PET-CT用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但對(duì)肝門(mén)部小病灶敏感性較低，通常作為補(bǔ)充檢查。影像學(xué)檢查策略（超聲/CT/MRI選擇）實(shí)驗(yàn)室與病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)血清總膽紅素、直接膽紅素顯著升高，ALP、GGT異常增高；CA19-9升高（>100U/mL提示惡性可能），但需排除膽管炎等干擾因素。肝功能與腫瘤標(biāo)志物通過(guò)ERCP刷檢、PTC穿刺或術(shù)中活檢獲取組織，鏡下可見(jiàn)腺癌結(jié)構(gòu)（占90%以上），免疫組化檢測(cè)CK7、CK19陽(yáng)性以明確膽管上皮來(lái)源。病理學(xué)檢查針對(duì)IDH1/2、FGFR2融合等基因變異檢測(cè)，輔助鑒別診斷及靶向治療選擇，但尚未作為常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。分子診斷分型分期與可切除性評(píng)估4.Ⅲ型（單側(cè)二級(jí)分支侵犯型）：Ⅲa型累及右肝管二級(jí)分支，需右半肝切除聯(lián)合尾狀葉切除；Ⅲb型侵犯左肝管二級(jí)分支，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為左半肝切除，必要時(shí)聯(lián)合門(mén)靜脈重建，兩者共占30%-40%。Ⅰ型（肝總管局限型）：腫瘤局限于肝總管未侵犯左右肝管匯合部，約占5%-10%。超聲可見(jiàn)肝總管局部管壁增厚或狹窄，手術(shù)需行肝外膽管切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)，預(yù)后相對(duì)較好。Ⅱ型（匯合部侵犯型）：腫瘤侵犯左右肝管匯合部但未累及二級(jí)分支，占20%-30%。磁共振胰膽管造影顯示匯合部中斷，根治手術(shù)需聯(lián)合部分肝切除，術(shù)后可輔以吉西他濱聯(lián)合順鉑化療。常用分型系統(tǒng)（Bismuth-Corlette分型）通過(guò)增強(qiáng)CT或MRI評(píng)估膽管受累程度，需明確是否累及門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈等重要血管。若腫瘤僅局限在膽管分支內(nèi)，未出現(xiàn)廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮手術(shù)切除。腫瘤局部侵犯范圍術(shù)前需通過(guò)吲哚菁綠清除試驗(yàn)或Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝臟代謝能力，剩余肝臟體積需足夠維持術(shù)后功能，尤其對(duì)需大范圍肝切除的Ⅲ型患者。剩余肝功能儲(chǔ)備PET-CT或腹腔鏡檢查排除肝外轉(zhuǎn)移灶，若存在腹膜種植或多發(fā)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移則失去根治機(jī)會(huì)，僅適合姑息性引流。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況心肺功能、凝血狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況需達(dá)標(biāo)，嚴(yán)重肝硬化或門(mén)靜脈高壓者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需個(gè)體化評(píng)估?；颊呷頎顟B(tài)可切除性判定核心要素適應(yīng)癥選擇主要用于計(jì)劃大范圍肝切除（如Ⅲ型）且剩余肝體積不足的患者，通過(guò)栓塞患側(cè)門(mén)靜脈促使對(duì)側(cè)肝葉代償性增生，降低術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。技術(shù)操作要點(diǎn)經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈分支后注入栓塞材料（如明膠海綿），術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)肝功能及再生情況，通常需等待2-4周再行二期手術(shù)。臨床價(jià)值可提高手術(shù)安全性，使部分臨界可切除病例轉(zhuǎn)化為可切除，但需嚴(yán)格評(píng)估栓塞后并發(fā)癥（如門(mén)靜脈血栓或感染）。術(shù)前門(mén)靜脈栓塞應(yīng)用治療策略與進(jìn)展5.手術(shù)治療方案（根治性切除原則）腫瘤徹底切除：根治性手術(shù)需完整切除腫瘤及受累膽管，包括肝外膽管、肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)聯(lián)合肝葉切除（如右半肝或左半肝切除），確保切緣陰性。對(duì)侵犯尾狀葉者需聯(lián)合尾狀葉切除，因其與長(zhǎng)期生存率顯著相關(guān)。血管骨骼化技術(shù)：術(shù)中需對(duì)肝十二指腸韌帶內(nèi)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈進(jìn)行骨骼化處理，徹底清除周?chē)w維脂肪組織和神經(jīng)淋巴組織，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血管受侵但可重建者（如門(mén)靜脈部分切除吻合），仍可嘗試根治性切除。膽道重建：切除后需行膽腸吻合（通常為Roux-en-Y肝管空腸吻合），重建膽汁引流通道。吻合需保證無(wú)張力、血供良好，必要時(shí)采用多支肝管拼合技術(shù)，以減少術(shù)后膽漏和狹窄并發(fā)癥。01血清總膽紅素＞200μmol/L或合并膽管炎時(shí)需術(shù)前減黃，以改善肝功能儲(chǔ)備和手術(shù)耐受性。引流目標(biāo)為將膽紅素降至85μmol/L以下，但需避免過(guò)度引流導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。梗阻性黃疸的緩解02適用于內(nèi)鏡逆行膽管造影（ERCP）失敗或高位梗阻患者，通過(guò)超聲或X線引導(dǎo)穿刺擴(kuò)張肝內(nèi)膽管置管。單側(cè)引流（通常選擇未來(lái)剩余肝側(cè)）即可有效減黃，但需警惕出血、膽漏及感染風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTBD）03通過(guò)ERCP放置塑料或金屬支架，更適合遠(yuǎn)端膽管梗阻或預(yù)期生存期較短者。金屬支架通暢時(shí)間較長(zhǎng)（約6-12個(gè)月），但可能影響后續(xù)手術(shù)解剖，故擬根治切除者優(yōu)先選擇塑料支架。內(nèi)鏡下支架置入04引流2-4周后需復(fù)查肝功能、CT或MRI評(píng)估肝體積變化，若未來(lái)剩余肝體積不足（＜標(biāo)準(zhǔn)肝體積40%），可聯(lián)合門(mén)靜脈栓塞術(shù)（PVE）促進(jìn)健側(cè)肝增生，再行二期手術(shù)。引流后評(píng)估術(shù)前膽道引流指征與技術(shù)輔助放化療：根治術(shù)后高?；颊撸ㄈ缌馨徒Y(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性）可采用卡培他濱聯(lián)合放療（45-50Gy），可降低局部復(fù)發(fā)率。吉西他濱+順鉑方案（GP方案）是晚期患者一線化療選擇，但總體緩解率僅20%-30%。靶向治療突破：針對(duì)FGFR2融合/重排的靶向藥（如佩米替尼）和IDH1突變抑制劑（艾伏尼布）已獲批用于晚期膽管癌，客觀緩解率可達(dá)30%-40%。HER2擴(kuò)增患者可嘗試曲妥珠單抗聯(lián)合化療。免疫治療探索：PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）單藥療效有限（ORR＜10%），但聯(lián)合化療或靶向藥（如侖伐替尼）可提升響應(yīng)率。腫瘤突變負(fù)荷（TMB）高或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）患者可能獲益更顯著。綜合治療（放化療/靶向/免疫新進(jìn)展）圍術(shù)期管理與隨訪6.并發(fā)癥防治方案術(shù)后3-5天需密切觀察引流液性狀，若出現(xiàn)膽汁樣液體伴發(fā)熱、腹痛，應(yīng)立即保持引流管通暢，必要時(shí)行介入引流或手術(shù)修補(bǔ)，同時(shí)使用廣譜抗生素如頭孢哌酮舒巴坦控制感染。膽瘺管理術(shù)后24小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化，若出現(xiàn)腹腔出血征象（如血紅蛋白驟降、腹脹），需緊急手術(shù)探查止血，術(shù)前可臨時(shí)使用止血藥物如血凝酶輔助治療。出血控制術(shù)后1-2周需規(guī)范使用抗生素預(yù)防切口及腹腔感染，對(duì)已發(fā)生感染者應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，合并膽道感染者可選用覆蓋革蘭陰性菌的喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)抗生素。感染預(yù)防漸進(jìn)式飲食調(diào)整術(shù)后早期需嚴(yán)格禁食，待腸鳴音恢復(fù)后先給予清流質(zhì)（如米湯），逐步過(guò)渡到低脂半流質(zhì)（如藕粉、蒸蛋羹），最終恢復(fù)至低脂普食，全程需避免高膽固醇食物如動(dòng)物內(nèi)臟。脂溶性維生素監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)維生素A、D、E、K水平，對(duì)膽汁引流長(zhǎng)期開(kāi)放者需每月肌注維生素K110mg，口服維生素AD膠丸每日1粒，防止凝血功能障礙和骨代謝異常。引流管護(hù)理保持PTCD或腹腔引流管固定通暢，每日記錄膽汁引流量（正常<300ml/d），觀察有無(wú)血性或膿性混濁，每周2次引流管周?chē)つw消毒，預(yù)防逆行感染。蛋白質(zhì)補(bǔ)充策略按1.2-1.5g/kg/d標(biāo)準(zhǔn)分次補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，肝功能正常者優(yōu)先選擇魚(yú)肉、雞胸肉等動(dòng)物蛋白，肝功能異常時(shí)適當(dāng)增加植物蛋白比例如豆腐，必要時(shí)輔以支鏈氨基酸制劑。營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理要點(diǎn)除常規(guī)肝功檢測(cè)外，每半年行Child-Pugh評(píng)分