胎盤早剝

Placentalabruption上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院夏燕萍定義

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝1、孕婦血管病變2、機(jī)械因素1)外力2)臍帶牽引3)宮腔內(nèi)壓力驟減3、子宮靜脈壓突然升高4、其他病因

類型顯性剝離隱性剝離混和性剝離顯性剝離

revealedabruption剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出隱性剝離

concealedabruption胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口混合出血

mixedhemorrhage當(dāng)血液達(dá)到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出當(dāng)出血達(dá)到一定程度血液仍子宮胎盤卒中

胎盤后血腫血液侵入子宮肌層局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性浸及子宮漿膜層時(shí)子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑

嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。病理變化出血增多底蛻膜出血胎盤后血腫胎盤自附著處剝離血腫沖開胎盤邊緣剝離面釋放大量組織凝血因子(III因子)III因子進(jìn)入母體循環(huán)激活凝血系統(tǒng)DIC肺、腎等器官內(nèi)Cap微血栓纖溶系統(tǒng)激活纖維蛋白原分解抗凝作用、干擾凝血酶/纖微蛋白原反應(yīng)纖微蛋白多聚作用抑制血小板功能FDP增加凝血因子耗竭剝離面小，出血止臨床無癥狀纖微蛋白原耗竭2.病理變化子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中臨床表現(xiàn)

輕型重型類型外出血（顯性）內(nèi)出血（隱性）解剖變化剝離面積<1/3剝離面積>1/3發(fā)病時(shí)間多見于分娩期多見于妊娠期主要癥狀陰道出血腹痛貧血、休克與出血量相當(dāng)與出血量不符子宮張力軟、宮縮有間隙硬，板狀，無間隙子宮大小與孕周相符與孕周不符腹部壓痛局部壓痛全子宮壓痛，胎盤附著處明顯；若后壁胎盤，壓痛不明顯胎位能查清觸診不清胎兒狀態(tài)多正常剝離面積>1/2，胎兒出血多、貧血、死胎產(chǎn)后檢查胎盤后血腫面積小胎盤后血腫面積大

1.B型超聲檢查輔助檢查

Fetalheartratetracingfromapatientwithplacentalabruptionillustratesincreasedbaselineintrauterinepressureandhypertonicuteruswithfrequentcontractions.2.胎兒監(jiān)護(hù)3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

1)了解貧血程度及凝血功能

2)若有子癇前期，了解肝腎功能等

3)重癥患者：DIC篩選試驗(yàn)纖溶確診試驗(yàn)輕型面積小腹痛輕流血多預(yù)后好重型面積大腹痛重流血少預(yù)后差

病史與癥狀查體與體征輔助檢查鑒別診斷超聲及化驗(yàn)檢查前置胎盤先兆子宮破裂診斷

鑒別診斷

鑒別診斷

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見常伴有子癇前期或外傷有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史腹痛無發(fā)病急，腹痛劇強(qiáng)烈子宮收縮煩躁不安陰道流血外出血，出血量與全身癥狀呈正比內(nèi)、外出血；出血量與失血不呈正比嚴(yán)重時(shí)可有血尿少量陰道流血可出現(xiàn)血尿子宮軟與妊娠月份一致板樣硬可比妊娠月份大子宮下段有壓痛可見病理性縮復(fù)環(huán)胎位胎心胎位清楚胎心一般正常胎位不清楚胎心弱或消失胎位尚清楚常有胎兒窘迫陰道檢查胎先露與手指之間有軟組織感胎先露與手指之間無軟組織感胎先露與手指之間無軟組織感胎盤檢查無血塊壓跡，胎膜破口距胎盤邊緣〈7cm早剝部分有凝血塊壓跡無特殊變化并發(fā)癥

DIC與凝血功能障礙出血性休克羊水栓塞急性腎功能衰竭胎死宮內(nèi)治療1、糾正休克2、及時(shí)終止妊娠原則：一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠方法：根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定方式：1)經(jīng)陰道分娩

2)剖宮產(chǎn)（1）經(jīng)陰道分娩：

經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好出血以顯性為主宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者（2）剖宮產(chǎn)：?重型胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)分娩者；?胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫；?重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，但不能立即分娩者；?破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者3.防止產(chǎn)后出血4.凝血功能障礙的處理（1）補(bǔ)充血容量及凝血因子輸新鮮血：及時(shí)、足量輸纖維蛋白原或新鮮冰凍血漿：輸血小板（2）肝素：肝素有較強(qiáng)的抗凝作用，適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者（3）抗纖溶劑：若病因已去除，DIC處于纖溶亢進(jìn)階段，出血不止時(shí)則可應(yīng)用

5.預(yù)防腎功能衰竭

預(yù)防

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療子癇前期；對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。病例一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后10小時(shí)，腹痛伴陰道流血4小時(shí)”為主訴入院。入院時(shí)，收縮壓為70mmHg