醫(yī)療糾紛賠償訴求范文（合集7篇）

醫(yī)療糾紛賠償訴求范文第1篇

20xx年2月20日，原告與被告簽訂合同約定：原告以每

噸16,元的價格向被告購買產品，質量須達到國家標準。合

同簽訂后，原告共計向被告支付了17,100,元貨款，但是被

告只向原告交付了噸產品，貨物總值僅為14,538,元。發(fā)現(xiàn)

此情況后，原告于20xx年12月15日以郵政特快專遞的方式致

函被告，要求返還多支付的2,561,元貨款，但時至今日被告

始終沒有返還。

此外，被告未按照向原告實際交付貨物的金額，足額向原

告開具增值稅發(fā)票，目前尚有價值1,444,元的貨物未開具增

值稅發(fā)票。導致原告在20xx年度多繳納了209,元的增值稅。

為維護企業(yè)的合法權益，原告依法向貴院提起訴訟。請貴院查

明事實后，依法判如所請。

具狀人：XXX

20xx年xx月xx日

原告李某，女，XX年X月X日出生，漢族，職工，住

XX市XXX路XXX號。電話：XXX

被告陳某，男，XX年X月X日出生，漢族，職工，住

XX市XXX路義XX號。電話：XXX

訴訟請求

1、請判令原、被告離婚。

2、婚生女兒由原告撫養(yǎng)，由被告又付撫養(yǎng)費。

3、共同財產依法分割，共同債務依法承擔（具體見清單）。

事實與理由

婚后，原、被告感情尚好，共同生活一段時間后，被告丑

陋脾氣暴露無遺，每次酗酒后就動手毆打原告。在原告懷孕5

個月時，原告去叫被告回家，被告不顧原告有孕在身，動手毆

打告，還用甘蔗刀嚇原告。1998年4、5月，被告開始在夜總

會坐臺，長期包嫖，今年還把坐臺女帶回家，20xx年3月8日,

在出租私房xxx時被派出所警察抓住。1998年9月2日，被

告又因瑣事毆打原告，致使原告頭部、鼻出血，左足多處軟組

織挫傷，全身烏青。20xx年11月9三，被告又乘酒興毆打原

告，還用菜刀背敲打原告頭部，至今原告頭部常常疼痛。20xx

年11月19日，被告跑到原告上班處叫原告回家，遭原告拒絕,

被告就把原告拉到本市人民路上毆打，致使原告多處皮血腫，

軟組織挫傷。

原告認為：被告的種種惡劣行徑嚴重傷害了原告的感情，

致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂，沒有和好的可能。今原告

為解除痛苦，特根據(jù)《婚姻法》第32條之規(guī)定，向貴院起訴，

請依法判如訴請，不勝感激。證據(jù)及證據(jù)來源

1、身份證復印件。

2、結婚證復印件。

3、房產證復印件。

4、財產及債務清單各一份

市人民法院

附：本訴狀副本一份

起訴人：李某某

20xx年月1月12日

民事起訴書范文

原告：

名稱:地址：電話：―

法定代表人：

姓名：職務：―

委托代理人：

姓名：性別：年齡：—民族：—職務:

—工作單位；住址；電話；

被告：

名稱：地址：電話：

法定代表人：

姓名：職務：―

訴訟請求：_______________________________

事實和理由：______________________________

此致人民法院

原告人：（蓋章）

法定代表人：（簽章）

一年一月—日

原告：，女，1981年2月5日出生，漢族，無業(yè)，住，身

份證號碼.

法定代表人，系公司董事長。

案由：商品房預售合同糾紛

訴訟請求：

L判令被告向原告支付逾期交房違約金元及其自20xx年1

月10日至實際支付之日的利息，暫計至20xx年3月20日為元,

以上合計元；

2.判令被告承擔本案訴訟費用。

事實與理由：

20xx年12月31日，原告與被告簽訂了編號為Y《商品房

預售合同》。根據(jù)該合同的約定，被告應在20xx年8月30日

前向原告交付房屋，否則需向原告支付逾期交房的違約金；違約

金自約定的交房期限屆滿之次日起至實際交付之日止，依原告

全部已付款的萬分之一按日計算，并于實際交房之日起30內向

原告支付。

20xx年1月22日，原告向被告支付了全部購房款，但是

被告未按照合同約定時間交付房屋。20xx年10月7日，原告

與被告簽訂了《補充協(xié)議》，被告承諾在20xx年5月30日前

交付房屋。據(jù)此協(xié)議，被告逾期交房的違約金仍按《商品房預

售合同》中約定的交房日期即20xx年8月30日之次日起計算。

20xx年8月18日，被告向原告發(fā)出了《關于推遲交房的

致歉信》。在該致歉信中，被告明確說明，“我司將嚴格依照

與您簽署的《北京市商品房預售合同》約定的方式向您支付違

約金”。直到20xx年12月10日，被告方將《商品房預售合同》

項下的房屋交付給原告。

根據(jù)被告逾期交付房屋的事實以及雙方關于違約金的約定,

被告應當向原告支付自20xx年8月31日起至20xx年12月10

日止的違約金及其利息。被告在實際交付房屋之日30日內云向

原告支付違約金。原告多次要求被告支付違約金，被告始終不

支付。20xx年1月，原告委托律師向被告發(fā)出《律師函》，被

告簽收后仍不向原告支付違約金。

綜上所述，為維護合法權益，原告根據(jù)我國法律的相關規(guī)

定，向貴院提起訴訟，懇請貴院支持原告的訴訟請求。

XX人民法院

起訴人（簽字）；

20xx年X月XX日

離婚起訴書

原告：馬XX,男，1961年12月XX日生，漢族，XX

大學外語系教授，家庭住址是XX大學XX區(qū)XX。

訴訟請求：1、解除原告與被告之間的婚姻關系；2、離婚后

原告愿意繼續(xù)請人照料被告，或者被告由其父母或兄長等家人

照料;3、女兒由原告撫養(yǎng);4、共同財產依法分割。

事實與理由：

原告與被告于1986年1月6日結婚（補辦結婚證日期為

1990年8月18日）。被告于20xx年6月14日自縊而患有缺氧

性腦病，且留有嚴重的后遺癥，如智力障礙、語言不清、記憶

力差、生活不能自理、大小便不知、需長期請人照料。

1、夫妻分居兩年，沒有夫妻生活。自妻子自縊以來我們一

直分居，長期沒有夫妻生活，甚至連正常人的生活都沒有，生

活苦不堪言。

2、妻子的自縊嚴重地影響了我的生活、身體和工作。過去

兩年來，我不僅要承擔繁重的教學和科研工作，還要照料妻子,

一年四季沒有休息日，尤其是節(jié)假日護工也要回家時更忙。妻

子的自縊給我?guī)砹顺林氐木褙摀?，身體狀態(tài)也明顯變壞（如

高血壓，反復出現(xiàn)口腔潰瘍、前列腺炎、免疫力下降等）。搶救

和治療也給我?guī)砹顺林氐慕洕摀?，各種費用先后花去了十

余萬元，現(xiàn)在的檢查費用和藥費平均每月約為2000元.為了支

付家庭每月的龐大藥費開支，我一直透支身體承擔更多的教學

任務，這樣才勉強維持生活。我的科研工作因此受到了很大的

影響，以前每年都有數(shù)項科研成果，但近兩年來因為妻子的原

由沒有科研成果。

3、妻子的父親及家人的糾纏嚴重地干擾了我的生活和工作。

妻子自縊以來，其父柳華山胡攪蠻纏，屢屢干擾我的生活和工

作。自妻子20xx年6月住院以來就開始耍賴，一直威脅要與我

拼命。妻子出院后，他與妻弟和妻妹等人頻繁來我家、我父母

家、妻子的工作單位新聞學院、我的工作單位外語系和學校辦

公室無理吵鬧，提出不合理的要求，甚至數(shù)次在上班時阻止我

去上課。妻子家人的行為嚴重地干擾了我的正常生活和工作。

本來妻子自縊讓我就很難過，他們的所作所為更是雪上加霜。

基于上述原由，為使我能正常生活，安心教學和科研，我

懇請法院解除我與妻子之間的婚姻關系。

XX區(qū)人民法院

具狀人：XX

XX年XX月義X日

原告：劉XX,女，漢族，XX年XX月XX日生，住

XX市XX區(qū)X義路義X號XX房，電話：XX

被告：李XX,男，漢族，XX年XX月XX日生，住

XX市XX區(qū)X義路XX號XX房，電話：XX

訴訟請求：

一、判決原告與被告離婚；

二、婚生兒子李X由原告撫養(yǎng)，被告依法支付撫養(yǎng)費每月

3000元。

三、XX市XX區(qū)XX路XX號XX房所有權歸原告所有,

其他財產依法分割（見清單）。

事實和理由

原告于XX年X月經人介紹與被告認識，見過一面后，在

父親之令、媒妁之言的撮合下，于同年XX月XX日到XX鎮(zhèn)

人民政府領取結婚證。義義年XX月XX日生下兒子李君。

由于婚前雙方缺乏了解，感情基礎薄弱，雙方學識、生活

環(huán)境和生活習慣不同，尤其是被告有非常嚴重的大男子主義、

性格暴躁，對原告經常惡言惡語。婚后不到二年，被告更是尋

找借口在外租房另居，長年不歸家。結婚這么多年以來，我們

沒有正常的夫妻生活，我沒有體會到夫妻之間的互相照顧，也

沒有體會到夫妻之間的關愛和家庭的幸福。做家務、照料老人、

照料兒子，都是我一個人獨力承受。

在分居期間被告也極少過問本人的情況，偶爾歸家對我也

是漠不關心，彼此積怨，沒有溝通，致夫妻感情日益淡薄。更

令人傷心的是，被告在外還沾花惹草，與他人有不正當?shù)哪信?/p>

關系，沒有盡到夫妻之間應有的忠實義務，嚴重傷害了夫妻感

情。

由于無法忍受這種沒有感情、沒有溫暖的夫妻生活，我曾

于年月提出協(xié)議離婚，雙方雖然均認為沒有和好可能，但被告

卻不同意離婚。而經實踐證明，夫妻雙方分居多年，性格不合,

更因被告不履行夫妻之間互相忠實、互相尊重的義務，致使夫

妻感情完全破裂、毫無和好可能。沒有感情和關懷的婚姻是不

道德的婚姻，因原、被告雙方沒有感情基礎，且分居多年，再

繼續(xù)共同生活下去已沒有意義，因而理當結束這段婚姻。

兒子一直與原告生活，從小到大一直由原告攜帶，而被告

從未關心和照顧兒子的生活，為有利于兒子的健康成長，應保

持現(xiàn)狀，繼續(xù)由原告撫養(yǎng)為宜。被告現(xiàn)月收入上萬元，由于原

告收入不多和不穩(wěn)定，為維護婦女和兒童的合法權益，原告現(xiàn)

居住的房屋應判歸原告所有。

為此，原告特依法提起訴訟，請貴院依法裁決。

XX區(qū)人民法

具狀人：

一年一月—日

原告：姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵政編碼。

法定代理人：姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵政

編碼。

被告：（同上）

訴訟請求：

1、要求與被告離婚。

2、兒子（女兒）隨原告（被告）生活，被告（原告）每月支付撫

育費元。

3、財產依法分割（見清單）。

4、房子（產權或使用權）歸原告（被告）所有，原告（被告）一

次性補償被告（原告）元。

5、訴訟費由承擔。

事實與理由：

原告與被告于年月經人介紹（自行）相識，年月登記結婚，

年月生育一子（女）姓名。---------（結婚前后感情如何、現(xiàn)為

何要求離婚）。

主要證據(jù)：

結婚證、身份證、房屋產權證或公房租賃憑證（復印件）、

財產清單等。

XX市XX區(qū)人民法院

具狀人：（手寫簽名）

X年XX月XX日

聽法院案件審理報告

時間:20xx年6月9日14:00

地點：北京市房山區(qū)人民法院

主要案情：

學生在學校跑步時不小心掉入校內未種植樹木的土坑中，

將腳踝扭傷，經法醫(yī)鑒定為十級傷殘。今日，學生將學校告到

法院，要求其賠償各項損失費11萬余元。

原告董某訴稱，自己是北京市房山區(qū)某中學初三學生。

20xx年2月23日上午上萬最后一節(jié)課，自己怕下午上課遲到

急著趕回家吃坂。在跑步經過新教學樓時誤入被積雪覆蓋的尚

未種植花草的土坑中。造成原告左腳跟扭傷。后經法醫(yī)鑒定為

十級傷殘。當時該土坑周圍未設置任何警示標志及防護措施。

故訴至法院，要求學校賠償自己醫(yī)藥費、傷殘賠償金等費用合

計元。

案件審理過程：

1.書記員宣讀法庭紀律

2.核實雙方當事人身份

3.確定雙方當事人對出庭人員是否有異議

4.原告宣讀起訴書

5.被告針對原告的起訴書進行答辯

6.原告的法定代理人補充

7.審判員詢問起訴書細節(jié)

8.法庭質證，原告向法庭提交證據(jù)

9.被告質證，提質證意見

10.被告向法庭提交證據(jù)

11.法庭調查結束，雙方當事人法庭辯論

12.雙方當事人做最后陳述

醫(yī)療糾紛賠償訴求范文第2篇

申請人：__________________

被申請人：醫(yī)院

地址___________________________

法定代表人（負責人）：________________________

職務：醫(yī)院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術

鑒定，并確定賠償。

事實和理由

年月日下午，申請人之子

（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院

治療。至月日下午，經檢查，診斷為“肺血

栓”，并將病情告知病人。至月日凌晨，申

請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病

床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手

腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草

率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理

檢查就讓其住院，且至住院第二天即月日已

經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為

證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤，病

情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請

人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以

救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無

任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，

而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形

不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療

常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直

接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診

療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出

轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將

病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人

的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導

致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來

后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬

可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的‘

治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死

、

匚。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原

因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此

有病人的親屬及校方、同事的質詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓

人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,

有推托醫(yī)責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責

任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并

且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果

關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。

申請人：_________________

日期：_________________

醫(yī)療糾紛賠償訴求范文第3篇

申請人：

被申請人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術

鑒定

事實和理由

20xx年10月x日，申請人到被申請人處就診，經B超探

察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。

20xx年10月xE,申請人接受了腹腔鏡取石手術。20xx年10

月x日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10

月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及

重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院

第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療

后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合

手術。

根據(jù)上述事實，申請人認為：

一,20xx年10月線、日，申請人被推進手術臺，接受腹

腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3CM）,被申請人

沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為一1CM的腹腔鏡野蠻

取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及

時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請

人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時

調整手術方案，以直徑一1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以

上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從

事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過

失行為所致。

二，20xx年10月x日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,

被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申

請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為

由，沒有進行膽廣引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度

腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將

申請人轉院的情訝下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病

情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被

申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第

二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保?。盒?/p>

命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)

療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《—執(zhí)業(yè)醫(yī)

師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請

人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)

治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很

嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人

在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身

體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療

及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉

院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖

經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關

系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申

請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依

法鑒定。

申請人：XX

日期：XX年XX月XX日

醫(yī)療糾紛賠償訴求范文第4篇

申請人之妻xx因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于

XX年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高

血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于XX年10月30日匕院,

出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實,

申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目

前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，

讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經咨詢醫(yī)療專家，申請人

目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)

師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒

定。

申請人：

被申請人：

日期：

一、醫(yī)療事故舉證責任如何分配

醫(yī)療事故中患者的舉證責任和權利:

舉證責任倒置只是將原來患者的證明醫(yī)療行為與損害結果

之間存在因果關系及醫(yī)療機構存在醫(yī)療過錯的舉證義務轉至醫(yī)

方身上，患者無須花費精力金錢去證明醫(yī)方有過錯，但這并無

損于患者的舉證權利，只要有確實的證據(jù)，患者依然可以提交

給法院。特別是在醫(yī)院舉出全部都是有利于自己的證據(jù)時，作

為原告的患者如果不能掌握必要的證據(jù)，就會陷于被動的局面。

所以患者在實行舉證責任倒置后，依然應積極地收集證據(jù)。

《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定：“患者有權復印或者復制

其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、

醫(yī)學影像檢查姿料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻

醉記錄單、病理資料、護理記錄以及XXX衛(wèi)生行政部門規(guī)定的

其他病歷資料?！?/p>

患者根據(jù)這一規(guī)定取得的病例資料復印件仍有權利向法院

提供，以防止醫(yī)院在具征過程中只提供對自己有利的證據(jù)。同

時對于上述醫(yī)院舉證的證據(jù)種類，如患者能夠掌握，都可以向

法院舉證。

醫(yī)療糾紛賠償訴求范文第5篇

1、依法強制被申請人賠償申請人經濟損失人民幣

__________元；

2、依法強鍬被申請人賠償申請人案件受理費、鑒定費

__________元；

3、依法強制被申請人加倍支付遲延履行期間的利息直至被

申請人履行完畢為止；

4、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

申請的依據(jù)：

市區(qū)人民法院作出的（）

民初字第號民事判決書

事實和理由：

申請人與被申請人因糾紛一案，已經南京

市秦淮區(qū)人民法院審理，并于年月日作出

（）民初字第號民事判決書?，F(xiàn)該判決書已經

生效，但被申請人拒絕執(zhí)行該判決書的內容且已超過履行期限。

為維護申請人的合法權益，特向貴院申請強制執(zhí)行。

申請人：_______________

_____年_____月0

仲裁申請書

申請人：

住所：

法定代表人：

被申請人：

住所：21號

仲裁請求：

1、請求裁決終止雙方的業(yè)務合作行為，將申請人托管給被

申請人的業(yè)務及貨產交還給被申請人，由被申請人返還相應的

價值1150萬元。

2、請求裁決被申請人賠償申請人可得利益損失450萬元。

事實與理由：

被申請人在與申請人合作期間，與中國電信集團公司簽訂

停止競爭協(xié)議，申請人上千萬的墊資投入不能正常經營，過萬

線已架設的分配電纜因不能吸收新用戶被閑置，申請人預期收

益不能實現(xiàn)，根據(jù)《合同法》第一百一十三條規(guī)定，被申請人

應賠償申請人預期可得利益損失，其預期可得利益損失包括兩

個方面：一是20xx年2月至合作期滿期間，不能吸收新用戶導

致的利潤損失；一是合作期滿后，申請人因不能吸收新用戶造

成終端用戶減少，導致交還給被申請人終端用戶減少，被申請

人返還價值相應減少的損失。

現(xiàn)申請人依據(jù)雙方簽訂的《業(yè)務代理合作補充協(xié)議》第十

一條，如發(fā)生爭議的一方可向岳陽仲裁委員會提出仲裁的約定,

特申請貴會予以仲裁。

申請人：

尊敬的鶴煤八礦工傷鑒定小組的領導您們好：

我叫師家方，現(xiàn)年59歲，我自1974年參加工作至_年10

月退休，期間一直在鶴壁煤業(yè)股份有限公司第八煤礦從事井下

工作38年零8個月，長期接觸礦塵，—年10月到齡退休，并

于—年10月14日參加離崗前的身體檢查，—年11月18日經

鶴壁煤業(yè)有限公司總醫(yī)院診斷為塵肺壹期后經河南省勞動能力

鑒定中心專家組鑒定為七級工傷，礦上理應按照國家工傷保險

賠償條例對我給予經濟賠償，然而從—年11月至今我多次找礦

上有關科室部門申請工傷賠償，由于諸多原因至今尚未對我賠

付，這幾年我的身體經常胸悶氣短、過吸困難、四肢乏力、心

情低落。

今日聞悉礦上成立了工傷鑒定賠償小組，我的心情頓如撥

云見日，所以懇請礦工傷鑒定小組的領導們按照國家工傷保險

賠償條例給我辦理為盼。

申請人：師家方懇盼

20—年_月_日

醫(yī)療糾紛賠償訴求范文第6篇

《醫(yī)療事故處理條例》第十一條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動中,

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風

險等如實告知患者，及時解答其咨詢，應當避免對患者產生不

利后果。而主治醫(yī)生徐志堅當時并未按照規(guī)定向我告知道服用

該藥品可能存在的風險，也未能避免對我產生不利后果，從他

與公司負責人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規(guī)則

的存在，個人認為該次醫(yī)療事故的發(fā)生并非偶然，具備由主治

醫(yī)生徐志堅主導而潛意識制造的可能性，我對主治醫(yī)生徐志堅

的職業(yè)道德和社會公德表示質疑，在進行特殊檢查之前沒有征

詢患者意見，他違背了《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條規(guī)定。

他沒有根據(jù)患者的實際病情和醫(yī)療機構應當運用的醫(yī)學原理