經(jīng)鼻蝶手術(shù)中嗅覺功能保護(hù)技巧演講人CONTENTS經(jīng)鼻蝶手術(shù)中嗅覺功能保護(hù)技巧嗅覺功能解剖學(xué)基礎(chǔ)：保護(hù)的前提與定位術(shù)前評估與規(guī)劃：嗅覺保護(hù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)中關(guān)鍵保護(hù)技巧：精細(xì)操作與實(shí)時(shí)監(jiān)測術(shù)后嗅覺功能監(jiān)測與康復(fù)：延續(xù)保護(hù)的關(guān)鍵總結(jié)：嗅覺功能保護(hù)是經(jīng)鼻蝶手術(shù)的人文與技藝融合目錄01經(jīng)鼻蝶手術(shù)中嗅覺功能保護(hù)技巧經(jīng)鼻蝶手術(shù)中嗅覺功能保護(hù)技巧作為神經(jīng)外科醫(yī)生，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)已成為垂體瘤、顱咽管瘤等鞍區(qū)病變的主要治療方式。其微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，但手術(shù)路徑需穿越鼻腔復(fù)雜結(jié)構(gòu)，其中嗅覺功能作為人類感知環(huán)境、識別危險(xiǎn)、維系情感的重要生理功能，若術(shù)中受損，將導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嗅覺減退甚至喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，我曾接診多位因經(jīng)鼻蝶術(shù)后嗅覺障礙而陷入焦慮的患者，他們無法感知飯菜香氣、察覺煤氣泄漏，甚至對親人身上的熟悉氣味失去辨識——這些經(jīng)歷讓我深刻意識到，嗅覺功能保護(hù)絕非可有可無的“附加項(xiàng)”，而是與腫瘤全切、神經(jīng)功能保護(hù)同等重要的核心環(huán)節(jié)。本文將從解剖基礎(chǔ)、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中操作到術(shù)后監(jiān)測，系統(tǒng)闡述經(jīng)鼻蝶手術(shù)中嗅覺功能保護(hù)的關(guān)鍵技巧，旨在為同行提供可借鑒的臨床思路。02嗅覺功能解剖學(xué)基礎(chǔ)：保護(hù)的前提與定位嗅覺功能解剖學(xué)基礎(chǔ)：保護(hù)的前提與定位嗅覺功能的保護(hù)，需建立在對嗅覺傳導(dǎo)通路的精準(zhǔn)解剖認(rèn)知之上。只有明確“哪些結(jié)構(gòu)需要保護(hù)”“這些結(jié)構(gòu)位于手術(shù)路徑的何種位置”，才能在術(shù)中有的放矢。嗅覺傳導(dǎo)通路的解剖構(gòu)成嗅覺傳導(dǎo)通路是一條從鼻腔黏膜到嗅覺皮層的“化學(xué)信號鏈”，主要包括以下環(huán)節(jié)：1.嗅區(qū)黏膜：位于鼻腔頂部、中鼻甲游離緣以上至顱前窩底的區(qū)域，面積約5cm2，含約1000萬個(gè)嗅感受器細(xì)胞。這些細(xì)胞的纖毛浸于嗅腺分泌的液體中，能吸附空氣中的氣味分子，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)。2.嗅絲（嗅神經(jīng)）：由嗅感受器細(xì)胞中樞突匯聚而成，每側(cè)約20-30條，呈細(xì)絲狀，經(jīng)篩板上的篩孔穿入顱腔，組成嗅球。3.嗅球：位于額葉眶回深面、篩板上方，是嗅覺傳導(dǎo)的第一級中繼站，嗅絲在此交換神經(jīng)元后形成嗅束。4.嗅束與嗅紋：嗅球向后延續(xù)為嗅束，前部膨大為嗅三角，后部分為內(nèi)側(cè)嗅紋（投射至邊緣葉）和外側(cè)嗅紋（投射至梨狀皮層），最終將嗅覺信號傳導(dǎo)至嗅覺皮層（鉤回、海馬回前部、杏仁核等）。經(jīng)鼻蝶手術(shù)路徑中與嗅覺相關(guān)的關(guān)鍵解剖標(biāo)志經(jīng)鼻蝶手術(shù)需經(jīng)鼻腔-蝶竇-鞍區(qū)，其中鼻腔段的操作直接影響嗅覺功能。以下結(jié)構(gòu)是術(shù)中需重點(diǎn)保護(hù)的目標(biāo)：1.中鼻甲：鼻腔外側(cè)壁的縱向骨性突起，其游離緣下方為嗅裂（鼻腔最狹窄的間隙，寬約2-5mm），是嗅絲穿出篩板后進(jìn)入顱腔的“必經(jīng)之路”。中鼻甲的完整性對維持嗅裂形態(tài)、避免嗅絲受壓至關(guān)重要。2.嗅裂：位于中鼻甲與鼻中隔之間的裂隙，內(nèi)有嗅絲通過。術(shù)中器械若進(jìn)入此間隙，可能直接損傷嗅絲或?qū)е缕渌[。3.篩板：位于鼻腔頂壁、顱前窩底的水平薄骨板，厚約0.2-0.5mm，上有篩孔供嗅絲通過。經(jīng)鼻蝶手術(shù)若需擴(kuò)大蝶竇開口或處理鞍上病變，可能涉及篩板區(qū)域，過度磨除或器械誤穿篩板將直接損傷嗅絲。經(jīng)鼻蝶手術(shù)路徑中與嗅覺相關(guān)的關(guān)鍵解剖標(biāo)志4.鼻中隔上部：鼻中隔前端與篩板相接，其黏膜下有血管神經(jīng)叢，術(shù)中剝離或損傷此區(qū)域可能影響嗅區(qū)黏膜的血供。嗅覺功能的解剖變異與個(gè)體化差異值得注意的是，嗅覺解剖存在顯著個(gè)體差異：部分患者篩板位置較高（可達(dá)眶板上緣），嗅絲穿行路徑更靠前；中鼻甲形態(tài)多樣（如泡狀中鼻甲、中鼻甲反向偏曲），可能改變嗅裂寬度；部分患者存在嗅孔閉鎖或嗅絲缺如（約5%人群）。這些變異要求術(shù)前必須通過影像學(xué)評估進(jìn)行個(gè)體化規(guī)劃，而非“一刀切”式操作。03術(shù)前評估與規(guī)劃：嗅覺保護(hù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)前評估與規(guī)劃：嗅覺保護(hù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)前評估是嗅覺保護(hù)的第一道防線，其核心目標(biāo)是“明確嗅覺基線狀態(tài)、識別高危解剖變異、設(shè)計(jì)最優(yōu)手術(shù)路徑”。只有充分掌握患者個(gè)體情況，才能術(shù)中精準(zhǔn)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前嗅覺功能評估1.主觀評估：-病史詢問：重點(diǎn)了解患者術(shù)前嗅覺功能（有無嗅覺減退、喪失或幻嗅）、鼻部疾病史（如慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻中隔偏曲，這些疾病本身可能損害嗅覺）、吸煙史（吸煙者嗅覺敏感度降低約15%-20%）、過敏史（過敏性鼻炎可導(dǎo)致嗅覺黏膜水腫）。-視覺模擬量表（VAS）：讓患者對嗅覺功能進(jìn)行0-10分評分（0分為完全喪失，10分為正常），簡單易行，適合床旁評估。-Sniffin'Sticks測試：國際通用的嗅覺功能定量測試工具，包含氣味閾值、氣味辨別、氣味識別三部分，總分0-12分，≤8分提示嗅覺減退。該測試客觀可靠，但需專業(yè)設(shè)備和時(shí)間，適用于科研或術(shù)前基線精確評估。術(shù)前嗅覺功能評估2.客觀評估：-鼻內(nèi)鏡檢查：觀察嗅區(qū)黏膜色澤（正常為淡粉色，蒼白提示慢性炎癥，暗紅提示水腫）、中鼻甲形態(tài)、嗅裂寬度、有無分泌物或息肉，判斷鼻腔結(jié)構(gòu)是否影響嗅覺。-嗅覺誘發(fā)電位（OEP）：通過記錄嗅覺刺激（如薄荷醇、丁香酚）誘發(fā)的腦電反應(yīng)，客觀評估嗅覺通路功能，適用于無法配合主觀測試的患者（如意識障礙者）。影像學(xué)評估：解剖結(jié)構(gòu)與病變定位影像學(xué)評估是術(shù)前規(guī)劃的核心，需明確“腫瘤位置與嗅覺結(jié)構(gòu)的關(guān)系”“是否存在高危解剖變異”。1.高分辨率CT（HRCT）：-骨性結(jié)構(gòu)評估：薄層（1mm）冠狀位+矢狀位重建，重點(diǎn)觀察：①篩板位置（與蝶竇開口、視神經(jīng)管的關(guān)系）；②中鼻甲氣化程度（氣化中鼻甲可能占據(jù)嗅裂空間）；③蝶竇分隔形態(tài)（避免術(shù)中誤將分隔當(dāng)作中鼻甲）；④鼻中隔偏曲程度（偏曲側(cè)嗅裂可能狹窄，增加器械損傷風(fēng)險(xiǎn)）。-病例示例：我曾接診一例垂體瘤患者，術(shù)前CT顯示篩板高度達(dá)眶板上緣，嗅絲穿行路徑前移，術(shù)中遂調(diào)整入路角度，避免進(jìn)入嗅裂，患者術(shù)后嗅覺完全保留。影像學(xué)評估：解剖結(jié)構(gòu)與病變定位2.MRI：-軟組織評估：T1WI、T2WI及增強(qiáng)掃描，明確腫瘤大小、質(zhì)地（實(shí)性腫瘤與嗅絲粘連風(fēng)險(xiǎn)更高）、是否侵犯嗅溝（嗅溝腦膜瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)需謹(jǐn)慎評估嗅覺保護(hù)難度）；觀察嗅球信號（正常嗅球T2WI呈稍高信號，信號減低提示可能存在損傷）。-血管評估：MRA或MRV排除嗅區(qū)血管畸形（如嗅球動(dòng)脈瘤），避免術(shù)中誤傷導(dǎo)致出血。手術(shù)路徑與入路選擇基于術(shù)前評估，個(gè)體化選擇手術(shù)路徑，最大程度減少對嗅覺結(jié)構(gòu)的干擾：1.單鼻孔vs雙鼻孔入路：-單鼻孔入路：目前主流術(shù)式，經(jīng)一側(cè)鼻孔操作，對鼻腔結(jié)構(gòu)損傷小，但對側(cè)嗅覺功能（由同側(cè)嗅絲支配）保護(hù)更好。適用于腫瘤較小、鼻腔寬敞者。-雙鼻孔入路：需同時(shí)分離雙側(cè)中鼻甲，可能增加嗅裂損傷風(fēng)險(xiǎn)，適用于腫瘤較大、鞍上生長明顯、需雙側(cè)操作者，但術(shù)中需更精細(xì)保護(hù)中鼻甲。2.中鼻甲處理策略：-保留中鼻甲：常規(guī)選擇，術(shù)中將中鼻甲向中鼻道方向輕度牽拉，避免過度壓迫導(dǎo)致嗅絲缺血。若中鼻甲肥大影響操作，可“中鼻甲部分切除術(shù)”（切除前下1/3），保留后上部附著部，維持嗅裂形態(tài)。手術(shù)路徑與入路選擇-中鼻甲骨折移位：對于腫瘤向鞍上生長明顯、需擴(kuò)大蝶竇開口者，可將中鼻甲向內(nèi)側(cè)骨折移位（而非切除），術(shù)后用明膠海綿支撐，促進(jìn)復(fù)位。3.蝶竇開口定位與擴(kuò)大：-蝶竇開口位于蝶篩隱窩（中鼻甲后端與鼻中隔后端之間），術(shù)中需先定位開口，再向四周擴(kuò)大。避免向上方擴(kuò)大（易損傷篩板），向內(nèi)下方擴(kuò)大（相對安全）。04術(shù)中關(guān)鍵保護(hù)技巧：精細(xì)操作與實(shí)時(shí)監(jiān)測術(shù)中關(guān)鍵保護(hù)技巧：精細(xì)操作與實(shí)時(shí)監(jiān)測術(shù)中操作是嗅覺保護(hù)的“攻堅(jiān)階段”，需在狹小鼻腔空間內(nèi)做到“精準(zhǔn)分離、最小干擾、實(shí)時(shí)反饋”。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，我將術(shù)中保護(hù)技巧總結(jié)為“六字訣”：輕、準(zhǔn)、緩、避、護(hù)、測”。“輕”：器械操作與組織牽拉1.鼻腔黏膜保護(hù)：-使用含1:1000腎上腺素的棉片（而非紗條）收縮鼻腔黏膜，棉片需浸濕后擰干，避免過度干燥損傷黏膜。收縮范圍限于中鼻道、總鼻道，避免直接接觸嗅區(qū)黏膜（嗅區(qū)黏膜無腺體，修復(fù)能力差）。-剝離黏膜時(shí)使用鈍性剝離子（如Freer剝離子），動(dòng)作輕柔，避免“撕扯”動(dòng)作。嗅區(qū)黏膜菲薄，一旦破損，嗅絲暴露將直接損傷。2.中鼻甲牽拉：-使用中鼻甲拉鉤（彎度適中，尖端鈍圓）牽拉中鼻甲，牽拉力≤50g（相當(dāng)于輕捏鼻尖的力度），持續(xù)牽拉時(shí)間≤15分鐘/次，避免嗅絲因長時(shí)間受壓缺血。術(shù)中可間斷放松牽拉，恢復(fù)血流。“準(zhǔn)”：解剖層次與標(biāo)志識別1.精準(zhǔn)識別嗅裂：-嗅裂是中鼻甲與鼻中隔之間的潛在間隙，術(shù)中可通過以下標(biāo)志定位：①中鼻甲后端附著部；②鼻中隔后端上嵴；③蝶篩隱窩（蝶竇開口所在）。確認(rèn)嗅裂位置后，所有操作均需避免器械進(jìn)入此間隙（直徑＜3mm的器械更安全）。2.篩板區(qū)域操作：-若需處理鞍上病變涉及篩板，需使用高速磨鉆（轉(zhuǎn)速＜80000rpm，配合生理鹽水持續(xù)沖洗），磨除方向始終平行于顱底（避免“垂直磨除”導(dǎo)致篩板穿孔）。磨除過程中用吸引器頭（直徑1.5mm）輕觸磨除區(qū)域，感覺“骨皮質(zhì)變薄”時(shí)停止，改用刮匙小心去除殘留骨片。“緩”：手術(shù)節(jié)奏與時(shí)間控制1.控制手術(shù)時(shí)間：-單側(cè)鼻腔操作時(shí)間宜控制在2小時(shí)內(nèi)，超過3小時(shí)將顯著增加鼻腔黏膜水腫、缺血風(fēng)險(xiǎn)，間接影響嗅覺功能。對于復(fù)雜病例（如巨大垂體瘤、侵襲性腫瘤），可分次手術(shù)或聯(lián)合開顱手術(shù)，避免術(shù)中因追求“全切”而過度操作。2.避免“盲目操作”：-術(shù)中出血時(shí)，避免用吸引器盲目吸刮，先用棉片壓迫止血，看清解剖結(jié)構(gòu)后再處理。例如，蝶竇出血可先用明膠海綿填塞蝶竇腔，再處理蝶竇前壁，避免血液流入嗅裂刺激嗅黏膜?！氨堋保焊唢L(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的規(guī)避策略1.避免進(jìn)入嗅裂：-所有器械（吸引器、剝離子、磨鉆頭）進(jìn)入鼻腔時(shí)，始終沿中鼻甲下緣與鼻中隔之間的中鼻道操作，保持“緊貼鼻中隔”或“緊貼中鼻甲”的原則，避免“橫跨”中鼻甲進(jìn)入嗅裂。2.避免電凝損傷：-嗅區(qū)黏膜附近禁用電凝（即使使用雙極電凝，功率也需＜10W），避免熱傳導(dǎo)損傷嗅絲。術(shù)中出血可采用明膠海綿+止血紗布壓迫止血，或使用可吸收止血材料（如Surgicel）?！白o(hù)”：嗅覺結(jié)構(gòu)的主動(dòng)保護(hù)1.嗅區(qū)黏膜“隔離”：-對于需廣泛操作鼻腔前部的病例（如顱咽管瘤侵犯前顱底），可在嗅區(qū)黏膜表面覆蓋硅膠薄膜或明膠海綿，形成“物理屏障”，避免器械直接接觸。2.中鼻甲復(fù)位與支撐：-術(shù)中若需骨折中鼻甲，復(fù)位后用明膠海綿或硅膠管支撐中鼻甲與鼻中隔之間的間隙，防止術(shù)后粘連（粘連可導(dǎo)致嗅裂閉鎖）。支撐物術(shù)后1-2周取出，避免長期留置影響?zhàn)つば迯?fù)。“測”：術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測-監(jiān)測方法：將刺激電極置于患者鼻前庭（給予薄荷醇/電刺激），記錄電極置于頭皮Cz點(diǎn)（參考電極置于A1/A2），術(shù)中持續(xù)監(jiān)測OEP波幅（N1-P1波幅＞5μV為正常）。對于高風(fēng)險(xiǎn)病例（如嗅溝腦膜瘤、巨大垂體瘤侵犯前顱底），術(shù)中嗅覺誘發(fā)電位（OEP）監(jiān)測可實(shí)時(shí)反饋嗅覺功能狀態(tài)：-臨床意義：若術(shù)中波幅下降＞50%，提示嗅絲可能受壓或損傷，需立即調(diào)整操作（如放松牽拉、停止磨除）；波幅恢復(fù)可繼續(xù)手術(shù)。01020305術(shù)后嗅覺功能監(jiān)測與康復(fù)：延續(xù)保護(hù)的關(guān)鍵術(shù)后嗅覺功能監(jiān)測與康復(fù)：延續(xù)保護(hù)的關(guān)鍵手術(shù)結(jié)束并不意味著嗅覺保護(hù)的終結(jié)，術(shù)后監(jiān)測與康復(fù)同樣重要，其目標(biāo)是“早期發(fā)現(xiàn)損傷、促進(jìn)功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后”。術(shù)后嗅覺功能評估1.短期評估（術(shù)后24小時(shí)-1周）：-重點(diǎn)評估有無急性嗅覺喪失（多因嗅絲直接損傷或嗅區(qū)黏膜血供障礙），可通過“醋精試驗(yàn)”（將醋精棉片置于患者鼻前，囑其聞氣味）快速判斷。若出現(xiàn)急性喪失，需復(fù)查CT排除顱內(nèi)并發(fā)癥（如嗅球血腫），并給予激素沖擊治療（甲強(qiáng)龍80mg/d，連用3天），減輕水腫。2.中期評估（術(shù)后1-3個(gè)月）：-使用Sniffin'Sticks測試評估嗅覺恢復(fù)情況，多數(shù)患者（約60%-70%）在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可部分恢復(fù)，與嗅絲軸突再生能力有關(guān)。若3個(gè)月仍無恢復(fù)，需考慮嗅絲不可逆損傷。術(shù)后嗅覺功能評估3.長期評估（術(shù)后6個(gè)月-1年）：-部分患者（約10%-15%）可能出現(xiàn)遲發(fā)性嗅覺減退，與鼻腔粘連、嗅區(qū)黏膜纖維化有關(guān)。需定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查，觀察嗅裂形態(tài)，必要時(shí)行粘連松解術(shù)。嗅覺康復(fù)訓(xùn)練對于術(shù)后嗅覺減退患者，早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)嗅絲軸突再生和嗅覺中樞重塑：1.氣味暴露訓(xùn)練：-每天早晚各1次，分別暴露于4種氣味（如玫瑰、檸檬、桉樹、丁香），每種氣味持續(xù)10秒，間隔30秒，訓(xùn)練持續(xù)6個(gè)月。研究顯示，規(guī)律訓(xùn)練可使50%患者的嗅覺敏感度提升30%以上。2.鼻腔沖洗與用藥：-每日生理鹽水沖洗鼻腔，清除分泌物和血痂，保持嗅區(qū)黏膜濕潤；使用鼻用糖皮質(zhì)激素（如布地奈德，1噴/側(cè)，2次/天），減輕黏膜炎癥，改善血供。并發(fā)癥處理與預(yù)防1.鼻腔粘連：-術(shù)后1-2周是粘連高發(fā)期，可于鼻內(nèi)鏡下分離粘連，并在嗅裂處放置硅膠薄膜，每周復(fù)查1次，連續(xù)2周。2.嗅區(qū)黏膜萎縮：-與術(shù)中黏膜損傷或術(shù)后感染有關(guān)，需加強(qiáng)抗感染治療（如頭孢類抗生素），局部應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）噴霧，促進(jìn)黏膜修復(fù)。06總結(jié)：嗅覺功能保護(hù)是經(jīng)鼻蝶手術(shù)的人文與技藝融合總結(jié)：嗅覺功能保護(hù)是經(jīng)鼻蝶手術(shù)的人文與技藝融合經(jīng)鼻蝶手術(shù)中嗅覺功能的保護(hù)，是神經(jīng)外科“微創(chuàng)理念”與“人文關(guān)懷”的雙重體現(xiàn)。從術(shù)前精準(zhǔn)評估明確“保護(hù)靶點(diǎn)”，到術(shù)中精細(xì)操作踐行“輕、準(zhǔn)、緩、避、護(hù)、測”六字訣，再到術(shù)后系統(tǒng)監(jiān)測與康復(fù)訓(xùn)練，每一步都需醫(yī)生兼具扎實(shí)的解剖知識、嫻熟的操作技巧和對患者的深切同理心?；仡櫯R床實(shí)踐，我始終認(rèn)為：手術(shù)的目標(biāo)不僅是切