認知障礙患者居家管理家庭實踐的雙向指南2026隨著我國人口老齡化進程加速，認知障礙（包括阿爾茨海默病、血管性認知障礙等）已成為影響老年人健康和生活質(zhì)量的重大慢性病。當前存在家庭照護者普遍缺乏專業(yè)知識、醫(yī)療機構(gòu)與家庭之間的照護銜接存在斷層等問題，導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率高、生活質(zhì)量下降，照護者身心負擔沉重。基于此，由中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會社區(qū)老年健康專委會、中華預(yù)防醫(yī)學會老年病預(yù)防與控制專委會牽頭，聯(lián)合多家醫(yī)學中心撰寫《認知障礙患者居家管理中國專家共識（2026年）》。本文將從臨床專業(yè)視角與家庭實踐視角雙向解讀該共識，幫助醫(yī)療工作者規(guī)范居家管理流程，同時為患者家屬提供可操作的照護建議。

1.臨床視角：規(guī)范化管理框架推薦意見（強推薦，證據(jù)等級A）：認知障礙患者居家管理應(yīng)遵循安全性、個體化、家庭參與三大原則。安全性原則：要求建立安全、無障礙居住環(huán)境，消除跌倒、走失、誤食等風險因素。醫(yī)療團隊在制定方案時需進行全面的居家安全評估，包括照明、地面防滑、尖銳物品收納、燃氣使用安全等。個體化原則：必須基于患者認知功能分期（輕度、中度、重度）、合并癥情況、文化背景及家庭資源制定差異化方案。禁止“一刀切”的標準化照護模式。家庭參與原則：將家庭成員納入多學科團隊（MDT）的核心環(huán)節(jié)，定期對照護者進行技能培訓和心理健康評估。2.家庭視角：構(gòu)建支持性環(huán)境改造居家環(huán)境：保持通道寬敞無障礙，衛(wèi)生間安裝扶手和防滑墊，移除小塊地毯，使用防走失門禁系統(tǒng)或GPS定位設(shè)備。保持室內(nèi)光線充足，使用夜燈避免夜間跌倒。尊重患者自主性：在患者能力范圍內(nèi)鼓勵其自主完成穿衣、洗漱等活動，避免過度照護導(dǎo)致功能快速退化。對于輕度患者，采用“協(xié)助+提醒”模式而非代勞。建立家庭會議制度：每周召開家庭會議，分擔照護責任，避免主要照護者過度疲勞。記?。赫兆o者自身的身心健康直接影響照護質(zhì)量。

分級管理策略：基于疾病嚴重度的精準干預(yù)共識提出了基于認知功能嚴重度的分層管理模型，這是實現(xiàn)個體化照護的核心。1.輕度認知障礙（MCI）及輕度癡呆期輕度階段治療重點在于維持現(xiàn)存功能，延緩認知衰退，預(yù)防并發(fā)癥。（1）臨床治療認知訓練：制定結(jié)構(gòu)化認知康復(fù)計劃，包括記憶力訓練（如reminiscetherapy回憶療法）、執(zhí)行功能訓練、語言功能訓練。建議使用數(shù)字化認知訓練平臺，每周3～5次，每次30～45min。定期評估：每3～6個月進行認知功能評估（MMSE、MoCA量表），監(jiān)測向癡呆轉(zhuǎn)化的風險。（2）家庭實踐制作“記憶輔助工具”：在家中設(shè)置大型日歷、溫馨照片墻、簡明易懂的標簽（如在衛(wèi)生間門上貼廁所圖標+文字）。鼓勵參與家務(wù)決策：讓患者參與簡單的購物清單制定、擇菜等低復(fù)雜度活動，維持其社會角色認同感。建立規(guī)律作息：固定用餐、服藥、睡眠和活動時間，利用患者的程序性記憶保留特點。2.中度認知障礙期中度認知障礙患者管理重點在于強化日常安全防護、日常生活輔助（ADL支持），以及精神行為癥狀管理。（1）臨床策略風險管理：使用標準化的風險評估工具，特別關(guān)注跌倒風險、營養(yǎng)不良風險、抑郁焦慮篩查。藥物管理：建立用藥清單，簡化用藥方案（如使用分裝藥盒），監(jiān)測膽堿酯酶抑制劑等藥物的胃腸道不良反應(yīng)。（2）家庭實踐防走失管理：患者外出需有專人陪同，佩戴包含姓名、聯(lián)系方式、疾病診斷的識別手環(huán)?？煽紤]智能手表的電子圍欄功能。簡化日?；顒樱簩?fù)雜任務(wù)分解為簡單步驟（如穿衣分解為“拿衣服→穿左手→穿右手”），提供視覺提示卡。應(yīng)對情緒波動：當出現(xiàn)激越、妄想等精神行為癥狀時，避免直接反駁或糾正，采用“迎合－轉(zhuǎn)移注意力”策略。同時，保持居住環(huán)境安靜，減少外界刺激。3.重度認知障礙及晚期照護對于重度認知障礙患者需要開展全面照護（TotalCare），預(yù)防臥床并發(fā)癥，維持生命尊嚴。（1）臨床策略并發(fā)癥預(yù)防：建立肺部感染、壓力性損傷、下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮的監(jiān)測與預(yù)防體系。營養(yǎng)支持：定期評估吞咽功能，必要時介入鼻胃管或胃造瘺營養(yǎng)支持決策，需與家屬充分溝通預(yù)立醫(yī)療照護計劃（ACP）。（2）家庭實踐臥床護理：每2h翻身一次，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，特別關(guān)注骶尾部、足跟等骨突部位。喂食安全：調(diào)整食物質(zhì)地（軟食、泥狀或糊狀），進食時保持坐位或半坐位，控制喂食速度，避免嗆咳。終末期關(guān)懷：當患者進入疾病終末期，建議轉(zhuǎn)介至舒緩醫(yī)療團隊，關(guān)注疼痛管理與舒適照護，減輕患者痛苦。

具體管理措施：從基礎(chǔ)生活到專業(yè)監(jiān)測1.個人衛(wèi)生的精細化管理推薦意見（強推薦，證據(jù)等級A）：應(yīng)每日協(xié)助患者進行口腔清潔、皮膚檢查和排泄護理，預(yù)防感染和并發(fā)癥。2.營養(yǎng)與飲食管理定期對患者進行營養(yǎng)及吞咽能力評估，根據(jù)評估結(jié)果制定居家營養(yǎng)計劃，并結(jié)合患者認知障礙程度選擇恰當輔具。3.用藥安全管理認知障礙患者容易發(fā)生漏服、重復(fù)服藥、誤服等用藥差錯。需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者認知障礙嚴重程度調(diào)整服藥方案，盡可能簡化服藥方案便于患者執(zhí)行。同時，對家庭照護者進行宣教，由他們監(jiān)督、輔助患者完成服藥。4.評估與監(jiān)測體系建立定期評估機制，監(jiān)測認知功能、日常生活能力、精神行為癥狀變化。5.精神行為癥狀管理認知障礙患者精神行為癥狀的居家管理應(yīng)優(yōu)先采用非藥物干預(yù)，結(jié)合患者個體需求制定方案，對威脅安全的行為或嚴重癥狀應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至精神科或認知障礙?？啤?/p>

風險預(yù)警與及時轉(zhuǎn)介1.必須立即就醫(yī)的“紅旗癥狀”意識水平突然改變（嗜睡、昏迷或極度躁動）新發(fā)抽搐或癲癇發(fā)作不明原因高熱（體溫>38.5℃）嚴重吞咽困難導(dǎo)致無法進食進水跌倒后出現(xiàn)外傷、骨痛或活動受限短期內(nèi)認知功能急劇惡化（提示可能存在譫妄、腦血管事件或感染）2.定期隨訪與?？妻D(zhuǎn)介輕度患者：每6個月神經(jīng)科/老年科復(fù)診，復(fù)查認知量表及相關(guān)實驗室指標。中重度患者：每3個月隨訪，必要時調(diào)整為每月一次。病情變化時：隨時就診。《認知障礙患者居家管理中國專家共識（202