護士崗位交接班記錄表填寫范例護理工作的連續(xù)性與患者安全保障，很大程度上依賴于交接班記錄的規(guī)范填寫。一份清晰、準確的交接班記錄表，能讓接班護士快速掌握患者病情、治療進展及待辦事項，減少信息傳遞偏差，是臨床護理質(zhì)量的重要保障。本文結合臨床實踐，提供護士崗位交接班記錄表的填寫范例與核心要點，供護理同仁參考。一、基本信息欄填寫規(guī)范（以“白班→夜班”交接為例）填寫要素：日期、班次、交班人、接班人、病區(qū)、床號、患者姓名、診斷。填寫范例：日期：2024-09-15班次：白班（08:00-16:00）→夜班（16:00-08:00）交班人：張某某（護師）接班人：李某某（護士）病區(qū)：內(nèi)一科床號：05床患者姓名：王某某診斷：2型糖尿病、高血壓3級（很高危）注意事項：日期需精確到“班次時段”，避免模糊表述（如“今日”改為具體日期）；患者姓名、床號需與病歷、床頭卡雙人核對，確保唯一對應；診斷需與最新病歷（或醫(yī)囑）一致，若有新增/修正診斷，需標注“（新增）”“（修正）”。二、病情觀察與生命體征記錄（一）生命體征欄填寫要素：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO?），異常值需標注測量時間、伴隨癥狀或處理措施。填寫范例：T：36.8℃（15:00）；38.5℃（14:30，伴乏力、頭痛）→予溫水擦浴+布洛芬0.3g口服，15:00復測37.8℃P：88次/分（律齊）R：20次/分（平穩(wěn)）BP：135/85mmHg（15:00）；160/95mmHg（10:00，患者訴頭暈）→遵醫(yī)囑予硝苯地平10mg舌下含服，11:00復測145/88mmHgSpO?：98%（鼻導管吸氧2L/min）（二）病情觀察欄填寫要素：意識狀態(tài)、皮膚黏膜、管道情況（胃管、尿管、引流管等）、特殊癥狀（如疼痛、水腫、出血）。填寫范例：意識：清醒，對答切題皮膚：骶尾部皮膚完整，無壓紅；右下肢水腫（+），較晨間稍減輕管道：胃管在位（刻度50cm），通暢，鼻飼流食200ml（12:00）；尿管通暢，尿色淡黃，量約800ml（08:00-16:00）特殊癥狀：左下腹疼痛（NRS評分3分），遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg肌注（13:00），14:00疼痛緩解（NRS評分1分）三、治療與護理執(zhí)行情況（一）用藥記錄填寫要素：藥名、劑量、途徑、時間、執(zhí)行護士（未執(zhí)行需注明原因）。填寫范例：08:00胰島素（諾和靈R）6U皮下注射（執(zhí)行：張某某）10:00頭孢曲松鈉2g+0.9%NS100ml靜脈滴注（執(zhí)行：李某某）14:00霧化吸入（布地奈德2mg+沙丁胺醇2.5mg）→患者拒絕，家屬溝通中，待勸說后執(zhí)行（交班護士：張某某）（二）特殊治療/護理填寫要素：治療項目（如輸血、透析、傷口換藥）、起止時間、效果/狀態(tài)。填寫范例：靜脈輸液：左上肢留置針（18G）在位，輸液通暢，剩余液體：0.9%NS250ml（15:30開始，滴速40滴/分）傷口換藥：右足潰瘍（2cm×3cm），10:00予碘伏消毒、水膠體敷料覆蓋，滲液較前減少護理措施：12:00口腔護理（生理鹽水），14:00協(xié)助翻身拍背（q2h執(zhí)行中）四、特殊事項交接（一）醫(yī)囑變更填寫要素：新增/停止醫(yī)囑、執(zhí)行要求（如“即刻執(zhí)行”“空腹”“床邊”）。填寫范例：新增醫(yī)囑：明日08:00空腹抽血（血常規(guī)、肝腎功能）停止醫(yī)囑：?！跋醣降仄狡?0mgpotid”（改為舌下含服，按需使用）（二）患者及家屬訴求填寫要素：訴求內(nèi)容、已采取措施、待辦事項。填寫范例：家屬訴求：患者夜間睡眠差，訴病房環(huán)境嘈雜→已上報護士長，協(xié)調(diào)調(diào)整至靠窗安靜病房（待明日落實）患者訴求：希望增加粥類飲食→已告知營養(yǎng)師，明日起餐單調(diào)整（需接班護士跟進）（三）設備與物品交接填寫要素：儀器狀態(tài)（如心電監(jiān)護、輸液泵）、備用藥品/耗材數(shù)量、特殊物品（如標本、病歷）。填寫范例：儀器：心電監(jiān)護儀（床旁05床）電量充足，參數(shù)設置：HR60-100次/分，BP100-140/60-90mmHg，SpO?≥95%備用藥品：搶救車藥品（腎上腺素、阿托品）均在效期內(nèi)，數(shù)量與基數(shù)卡一致（腎上腺素1mg×2支，阿托品0.5mg×2支）特殊物品：24小時尿標本（已留取1200ml，待明日08:00送檢）五、文書與簽名確認（一）文書交接填寫要素：護理記錄單、醫(yī)囑單、特殊文書（如跌倒/壓瘡評估單）的完成狀態(tài)。填寫范例：護理記錄單：已完成至16:00（含生命體征、用藥、傷口換藥記錄）醫(yī)囑單：今日醫(yī)囑已全部核對、執(zhí)行（除霧化吸入未執(zhí)行，已標注）特殊文書：跌倒風險評估（高風險）、壓瘡評估（Branden評分18分）均已更新至最新。（二）簽名與時間填寫要素：交班人、接班人簽名（全名）、交接時間（精確到分鐘）。填寫范例：交班護士：張某某（簽名）15:30接班護士：李某某（簽名）15:35六、填寫注意事項1.準確性：生命體征、用藥劑量、管道刻度等需實測/核對，禁止“估寫”“代填”；異常數(shù)據(jù)需標注“復測時間”“處理措施”。2.完整性：避免遺漏關鍵信息（如未執(zhí)行醫(yī)囑的原因、患者未訴但護士觀察到的異常）。3.時效性：下班前完成記錄，接班后30分鐘內(nèi)完成核查，確保信息“熱交接”。4.規(guī)范性：使用醫(yī)學術語（如“水腫（+）”而非“有點腫”），字跡清晰，修改需“雙簽名+時間”（如“張某某2024-09-1515:30”）。結語護士崗位交接班記錄表是臨床護理的“信息橋梁”，其填寫質(zhì)量直接影響護理安全