心血管病健康管理專家共識摘要心血管疾?。–VD）是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡與殘疾的主要病因之一，我國心血管病患病率及死亡率呈持續(xù)上升趨勢，已成為影響居民健康預(yù)期壽命的核心公共衛(wèi)生問題。為規(guī)范心血管病健康管理實踐、提升疾病防控效率，國內(nèi)多學(xué)科專家基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，形成本專家共識，旨在為醫(yī)療從業(yè)者、健康管理機構(gòu)及患者提供科學(xué)、實用的管理指導(dǎo)。一、健康管理核心目標(biāo)與范圍心血管病健康管理以全周期風(fēng)險防控為核心，覆蓋疾病“預(yù)防-診斷-治療-康復(fù)-長期管理”全流程，針對不同人群（健康人群、高危人群、患病人群）制定分層管理策略，最終實現(xiàn)“降低發(fā)病風(fēng)險、改善疾病預(yù)后、提升生活質(zhì)量”的目標(biāo)。管理范圍涵蓋動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、高血壓、心力衰竭、心律失常等常見心血管疾病，同時關(guān)注代謝綜合征、慢性腎病等共病對心血管健康的影響。二、分層風(fēng)險評估體系（一）人群分層1.健康人群：評估傳統(tǒng)危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運動）及家族史，結(jié)合年齡、性別等基礎(chǔ)信息，識別“心血管病潛在高危個體”。2.高危人群：包括ASCVD一級預(yù)防人群（如合并多種危險因素者）、高血壓伴靶器官損害者、糖尿病患者等，需強化風(fēng)險監(jiān)測與早期干預(yù)。3.患病人群：依據(jù)疾病類型（如急性冠脈綜合征、慢性心衰）、并發(fā)癥情況（如心腎綜合征）及治療反應(yīng)，評估再發(fā)風(fēng)險與遠期預(yù)后。（二）評估工具與指標(biāo)推薦整合臨床指標(biāo)（血壓、血脂、血糖、心率）、生物標(biāo)志物（hs-CRP、NT-proBNP、脂蛋白(a)）及功能學(xué)檢查（頸動脈超聲、冠脈鈣化積分、運動平板試驗），必要時結(jié)合基因檢測（如FH致病基因）完善風(fēng)險分層。對于糖尿病患者，需同步評估糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿白蛋白肌酐比等微血管并發(fā)癥，以全面反映心血管風(fēng)險。三、多維度管理策略（一）生活方式干預(yù)1.飲食管理：推薦“地中海飲食模式”為基礎(chǔ)的膳食結(jié)構(gòu)，強調(diào)增加全谷物、新鮮蔬果、魚類、堅果攝入，限制飽和脂肪（如紅肉、黃油）、反式脂肪及添加糖（如甜飲料），每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，食用油≤25g。對于高血壓患者，可結(jié)合“DASH飲食”強化鉀、鈣攝入。2.運動干預(yù)：建議每周進行≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），或75分鐘高強度運動（如慢跑、跳繩），并每周加入2-3次抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶）。心衰穩(wěn)定期患者可在專業(yè)指導(dǎo)下開展“心臟康復(fù)運動”，逐步提升運動耐量。3.心理與睡眠管理：通過正念冥想、認(rèn)知行為療法緩解焦慮/抑郁情緒（心血管病患者抑郁發(fā)生率約20%-30%），同時保證每日7-8小時睡眠，篩查并干預(yù)睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）等睡眠障礙。（二）疾病全程管理1.急性期救治：強調(diào)“時間就是心肌/大腦”，急性心梗、腦卒中患者需通過胸痛中心、卒中中心綠色通道實現(xiàn)“快速診斷-再灌注治療（溶栓/介入）”，Door-to-Balloon時間（入院到球囊擴張）應(yīng)≤90分鐘。2.慢性病管理：高血壓：優(yōu)先選擇長效降壓藥（如ACEI、ARB、CCB），根據(jù)血壓波動規(guī)律（如“晨峰血壓”）調(diào)整服藥時間，目標(biāo)血壓一般＜130/80mmHg（合并糖尿病/腎病者）或＜140/90mmHg（一般人群）。血脂異常：以LDL-C為核心靶點，ASCVD患者需降至＜1.8mmol/L（極高危）或＜2.6mmol/L（高危），非他汀類藥物（依折麥布、PCSK9抑制劑）可作為他汀不耐受或未達標(biāo)時的補充。心力衰竭：遵循“金三角”（ACEI/ARB/ARNI+β受體阻滯劑+MRA）治療，結(jié)合SGLT2抑制劑（如達格列凈）改善預(yù)后，定期評估心功能（NT-proBNP、超聲心動圖）及容量狀態(tài)。（三）多學(xué)科協(xié)作模式構(gòu)建“心內(nèi)科+營養(yǎng)科+心理科+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”的聯(lián)動體系：醫(yī)院端負(fù)責(zé)復(fù)雜病例診療、康復(fù)方案制定；社區(qū)端承擔(dān)慢性病隨訪、健康宣教；家庭端通過智能設(shè)備（如血壓計、手環(huán)）實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時上傳，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級閉環(huán)管理。對于合并糖尿病、慢性腎病的患者，需聯(lián)合內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科制定“心腎同治”“心糖共管”方案。四、實施路徑與質(zhì)量控制（一）信息化管理依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺，建立患者電子健康檔案，整合門診、住院、居家監(jiān)測數(shù)據(jù)，實現(xiàn)風(fēng)險預(yù)警（如血壓/血糖異常自動提醒）、用藥依從性管理（智能藥盒、短信提醒）及遠程隨訪（視頻問診、在線答疑）。（二）質(zhì)量評估指標(biāo)定期監(jiān)測核心指標(biāo)：血壓控制達標(biāo)率（如＜140/90mmHg的比例）、血脂達標(biāo)率（LDL-C目標(biāo)值達成率）、患者戒煙率、運動參與率、再住院率及心血管事件發(fā)生率，以動態(tài)優(yōu)化管理方案。（三）患者教育與自我管理通過“線下講座+線上課程”普及心血管健康知識，指導(dǎo)患者掌握“癥狀識別（如胸痛、呼吸困難）、急救措施（如硝酸甘油使用、心肺復(fù)蘇）、指標(biāo)監(jiān)測（家庭血壓/血糖記錄）”技能，提升自我管理能力。五、展望與建議未來心血管病健康管理需向“精準(zhǔn)化、數(shù)字化、全周期”方向發(fā)展：一方面，利用人工智能（AI）分析多組學(xué)數(shù)據(jù)（基因組、代謝組）實現(xiàn)風(fēng)險精準(zhǔn)預(yù)測；另一方面，通過可穿戴設(shè)備（如ECG手環(huán)）、AI輔助診斷系統(tǒng)提升管理效率。建議政策層面加大對社區(qū)健康管理中心的投入，完善“預(yù)防-治療-康復(fù)”醫(yī)保支付銜接，推動心血管病管理從“疾病治療”向“健康維護”轉(zhuǎn)型。本共識為心血管病健康管理提供了系統(tǒng)性框架