Richter轉(zhuǎn)化診療指南總結2026【摘要】

Richter轉(zhuǎn)化(RT)是慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤組織學轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤的嚴重事件,傳統(tǒng)治療手段效果有限,顯著影響患者生存。近年來,新型靶向藥物及免疫療法的突破為RT治療提供了新方向。為規(guī)范我國RT的診斷、治療及全程管理,中華醫(yī)學會血液學分會淋巴細胞疾病學組組織相關專家,基于臨床實踐與最新國際前沿進展,討論并共同制訂本指南。Richter轉(zhuǎn)化(RT),又稱Richter綜合征(RS),是一種罕見的淋巴增殖性疾病進展形式,特指慢性淋巴細胞白血病(CLL)/小淋巴細胞淋巴瘤(SLL)患者進展為侵襲性淋巴瘤,最常見向彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)轉(zhuǎn)化,少數(shù)轉(zhuǎn)化為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(cHL),罕見轉(zhuǎn)化為漿母細胞淋巴瘤或B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤等少見情況。面對Richter轉(zhuǎn)化這一高侵襲性、預后極差事件,亟需建立規(guī)范化、個體化的診療路徑,以提高早期識別能力、優(yōu)化治療策略、改善患者生存結局。一、指南制訂過程二、流行病學及發(fā)生率RT的發(fā)生機制仍未被闡述清楚,可能是CLL/SLL克隆在遺傳損傷累積、表觀重塑和免疫微環(huán)境塌陷共同驅(qū)動下的一種惡性演進過程。RT發(fā)生率受多種因素影響,包括患者群體異質(zhì)性、診斷方法、臨床特點及隨訪時間等。RT發(fā)生率受多種因素影響,文獻報道存在顯著差異,總體發(fā)生率為1%~10%,且暫無明確證據(jù)發(fā)現(xiàn)其與CLL/SLL治療選擇相關。三、診斷、鑒別診斷、危險因素及預期預后(一)臨床癥狀及影像學表現(xiàn)推薦意見1：

對于臨床疑似Richter轉(zhuǎn)化的CLL/SLL患者,推薦采用PET/CT進行初始影像學評估,以識別轉(zhuǎn)化病灶并指導后續(xù)活檢部位的選擇(證據(jù)等級：B,推薦強度：強推薦)。(二)病理診斷推薦意見2：

RT的確診需要通過獲取足量腫瘤組織(首選手術切除活檢,次選多點穿刺)進行綜合性病理評估,推薦進行克隆同源性分析以區(qū)分克隆相關與克隆無關型RT,以指導臨床選擇治療策略和評估預后(證據(jù)等級：B,推薦強度：強推薦)。(三)鑒別診斷推薦意見3：

診斷RT時需進行系統(tǒng)性鑒別診斷,重點鑒別加速期CLL/SLL、原發(fā)霍奇金淋巴瘤、克隆無關DLBCL及BTK抑制劑相關假性轉(zhuǎn)化等;鑒別診斷需依據(jù)克隆同源性分析結果(證據(jù)等級：C,推薦強度：強推薦)。(四)危險因素推薦意見4：

建議對CLL/SLL患者進行RT發(fā)生風險分層,以識別高?；颊卟⒓訌姳O(jiān)測(證據(jù)等級：C,推薦強度：強推薦)。(五)預期預后推薦意見5：

推薦綜合評估患者體能狀態(tài)(ECOG評分)、腫瘤負荷(如LDH水平、大包塊)、CLL/SLL治療反應及TP53等分子遺傳學異常,以輔助臨床進行RT患者的預后判斷與治療選擇(證據(jù)等級：C,推薦強度：強推薦)。三、治療(一)治療前評估推薦意見6：

在RT治療前,應對患者進行全面評估,推薦參考侵襲性淋巴瘤的標準流程,包括全身PET-CT(或增強CT)和克隆同源性分析,以指導治療決策和預后判斷(證據(jù)等級：C,推薦強度：強推薦)。(二)DLBCL-RT確診RT后需根據(jù)轉(zhuǎn)化的組織學類型以及是否為克隆相關決定治療方案,其中最常見的組織轉(zhuǎn)化類型為DLBCL。推薦意見7：

傳統(tǒng)免疫化療可作為克隆相關RT的治療選擇,但療效有限,更適用于無法獲得新藥或克隆無關型患者(證據(jù)等級：C,推薦強度：弱推薦)。(1)免疫化療方案：推薦意見8：

對于克隆相關的DLBCL-RT,維奈克拉聯(lián)合R-CHOP(VR-CHOP)方案可作為治療選擇(證據(jù)等級：C,推薦強度：弱推薦)。(2)BCL-2抑制劑：推薦意見9：

澤布替尼或新型非共價BTK抑制劑匹妥布替尼可作為治療選擇,尤其對于不適合強化療或特定靶點的患者,但鼓勵將其與化療或其他新藥聯(lián)合應用以提高療效(證據(jù)等級：B,推薦強度：強推薦)。(3)BTK抑制劑：推薦意見10：

不推薦常規(guī)使用PI3K抑制劑單藥或聯(lián)合方案治療RT。PI3K抑制劑聯(lián)合BCL-2抑制劑(如度維利塞+維奈克拉)等方案顯示出初步潛力,但僅限于臨床試驗或特殊情況下考慮(證據(jù)等級：D,推薦強度：弱推薦)。(4)PI3K抑制劑：推薦意見11：

免疫檢查點抑制劑(ICI)的聯(lián)合治療方案可作為治療選擇,更推薦適用于不耐受化療或復發(fā)/難治性患者(證據(jù)等級：B,推薦強度：強推薦)。(5)基于免疫檢查點抑制劑(ICI)的聯(lián)合方案：1)ICI聯(lián)合BTKi：2)ICI聯(lián)合BCL-2抑制劑：3)ICI聯(lián)合PI3K抑制劑：推薦意見12：

對于復發(fā)/難治性RT患者,推薦考慮雙特異性抗體或CAR-T細胞療法(證據(jù)等級：B,推薦強度：強推薦)。(6)雙特異性T細胞銜接器(BiTE)：(7)嵌合抗原受體T細胞(CAR-T)：推薦意見13：

對于誘導治療后達到緩解(特別是CR)的適合移植患者,強烈推薦進行造血干細胞移植(SCT)鞏固治療。達到CR者優(yōu)先考慮自體SCT,而難治性或多次復發(fā)者可考慮異基因SCT(證據(jù)等級：B,推薦強度：強推薦)。(8)造血干細胞移植：

所有在誘導治療后達到緩解的RT患者都應考慮進行造血干細胞移植,可顯著改善長期生存。(三)cHL-RT：四、療效評估及隨訪