成人院內(nèi)體外心肺復(fù)蘇臨床實(shí)踐流程專家共識(shí)2026心搏驟停對(duì)救治的時(shí)效性要求極高，且總體預(yù)后不佳。傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（conventionalcardiopulmonaryresuscitation,CCPR）是心搏驟停搶救的基本手段。體外心肺復(fù)蘇（extracorporealcardiopulmonaryresuscitation,ECPR）是當(dāng)CCPR無法恢復(fù)自主循環(huán)（returnofspontaneouscirculation,ROSC）時(shí)，針對(duì)具備適應(yīng)證的心搏驟停患者可考慮的一種搶救性治療手段，與CCPR相比，ECPR能明顯提升患者的生存率及良好神經(jīng)功能恢復(fù)率。心搏驟停背景下，以規(guī)范化流程指導(dǎo)ECPR臨床實(shí)踐對(duì)患者預(yù)后有重要意義?；诖耍扇嗽簝?nèi)ECPR臨床實(shí)踐流程專家共識(shí)組結(jié)合我國國情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基于文獻(xiàn)循證，形成成人院內(nèi)ECPR臨床實(shí)踐流程專家共識(shí)，旨在通過系統(tǒng)檢索，形成基于證據(jù)的推薦意見，以期指導(dǎo)和促進(jìn)成人院內(nèi)ECPR患者得到更規(guī)范、更科學(xué)地救護(hù)，從而全方位地優(yōu)化成人院內(nèi)ECPR相關(guān)工作的實(shí)施和管理。本專家共識(shí)的設(shè)計(jì)和實(shí)施過程參考《臨床實(shí)踐指南的制訂方法與步驟》、《指南2.0：為成功制定指南而系統(tǒng)研發(fā)的全面清單》等進(jìn)行；具體的制訂和撰寫參考指南研究與評(píng)估的評(píng)價(jià)（appraisalofguidelinesforresearchandevaluationⅡ,AGREEⅡ），并遵循國際實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare,RIGHT）。本共識(shí)的使用人群為各級(jí)各類實(shí)施院內(nèi)ECPR患者的醫(yī)護(hù)人員。所針對(duì)的目標(biāo)人群為18周歲及以上的ECPR患者。根據(jù)證據(jù)資源“6S”模型，檢索國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國國立診療指南庫、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南庫、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、歐洲急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)網(wǎng)站、美國急診醫(yī)師協(xié)會(huì)網(wǎng)站、急診護(hù)士協(xié)會(huì)、醫(yī)脈通網(wǎng)站及CochraneLibrary、PubMed、EMBASE、CINAHL、WebofScience、BMJBestPractice、UpToDate、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，并追蹤納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索式以主題詞和自由詞相結(jié)合，限制研究對(duì)象為人類，語種為中文或英文；檢索時(shí)限均為建庫至2025年9月30日。主要納入指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等。由2位證據(jù)評(píng)價(jià)組成員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，確定納入符合具體臨床問題的文獻(xiàn)，完成篩選后2人進(jìn)行核對(duì)，如存在分歧，則通過共同討論或咨詢第三方協(xié)商確定。采用AGREEⅡ?qū)χ改腺|(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（riskofbias,ROB）對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawascale,NOS）對(duì)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)過程由2位證據(jù)評(píng)價(jià)組成員獨(dú)立完成，如存在分歧，則通過共同討論或咨詢第三方協(xié)商解決。共識(shí)組基于現(xiàn)有證據(jù)情況及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，初步擬定出推薦意見，并進(jìn)行專家函詢；推薦意見達(dá)成共識(shí)后，召開專家評(píng)議會(huì)，根據(jù)反饋意見對(duì)全文進(jìn)行修改和完善，最終形成專家共識(shí)終稿。使用推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)體系（gradesofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）對(duì)每個(gè)臨床問題的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，見表1。1組織管理1.1應(yīng)急預(yù)案心搏驟停至啟動(dòng)CCPR的時(shí)間（無灌注時(shí)間）、CCPR持續(xù)時(shí)間（低灌注時(shí)間）、心搏驟停至ECPR啟動(dòng)的時(shí)間等指標(biāo)對(duì)ECPR患者的預(yù)后有顯著影響。建立院內(nèi)ECPR應(yīng)急預(yù)案，通過快速識(shí)別與響應(yīng)、快速通道與優(yōu)先救治，可最大程度縮短ECPR啟動(dòng)時(shí)間、改善患者預(yù)后。推薦意見1：建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為心搏驟?；颊呓⒃簝?nèi)ECPR應(yīng)急預(yù)案，最大程度縮短ECPR啟動(dòng)時(shí)間。（證據(jù)水平低，強(qiáng)推薦）1.2團(tuán)隊(duì)建設(shè)專業(yè)的ECPR快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。除急診科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)外，ECPR快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)還包括多學(xué)科成員（如心內(nèi)科、心血管外科、超聲醫(yī)學(xué)科、介入科、重癥醫(yī)學(xué)科等），同時(shí)建立24h排班制度，確保隨時(shí)響應(yīng)。此外，需組織ECPR團(tuán)隊(duì)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，所有成員均應(yīng)通過體外生命支持、急診急救及重癥相關(guān)培訓(xùn)，并定期進(jìn)行模擬訓(xùn)練及考核評(píng)價(jià)，以確保ECPR快速建立的熟練度及團(tuán)隊(duì)成員的配合度。推薦意見2：ECPR快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)且考核合格的醫(yī)護(hù)人員組成，落實(shí)24h排班制度，以確保隨時(shí)響應(yīng)救治需求。（證據(jù)水平中，強(qiáng)推薦）1.3ECPR流程推薦意見3：以標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程（standardizedoperatingprocedure,SOP）的形式制定ECPR流程圖（圖1），并定期進(jìn)行評(píng)估改進(jìn)。（證據(jù)水平低，強(qiáng)推薦）2患者選擇基于現(xiàn)有證據(jù)，ECPR的適應(yīng)證及禁忌證尚不明確。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐中，ECPR的選擇標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。目前應(yīng)用較普遍的ECPR適應(yīng)證：（1）年齡<70歲（經(jīng)評(píng)估具有較好臟器功能、良好神經(jīng)功能預(yù)后者，可放寬年齡限制）；（2）心搏驟停發(fā)生時(shí)有目擊者，并有旁觀者實(shí)施CCPR，無灌注時(shí)間<5min；（3）心搏驟停的初始心律為可電擊心律，即室顫或無脈性室性心動(dòng)過速；（4）導(dǎo)致心搏驟停的病因?yàn)樾脑葱?、肺栓塞、?yán)重低溫、藥物中毒等可逆性病因；（5）低灌注時(shí)間<60min；（6）對(duì)于傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇進(jìn)行20min無自主循環(huán)恢復(fù)/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)自主心律不能維持；（7）心搏驟停患者作為器官捐獻(xiàn)的供體或即將接受心臟移植。應(yīng)用較為普遍的ECPR禁忌證：（1）心搏驟停前存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或終末期疾病（如嚴(yán)重癡呆、缺氧性腦損傷、終末期心力衰竭、肝衰竭、惡性腫瘤等）；（2）血管通路受限：外周血管疾病、主動(dòng)脈夾層、股動(dòng)脈細(xì)小等；（3）存在抗凝禁忌（如活動(dòng)性出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）；（4）嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（5）左心室血栓；（6）明確表達(dá)拒絕復(fù)蘇意愿。推薦意見4：對(duì)于無血流灌注時(shí)間<5min、低灌注時(shí)間<60min、年齡<70歲、可逆性病因所致的心搏驟停患者，可積極考慮實(shí)施ECPR。（證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦）推薦意見5：ECPR相對(duì)禁忌：對(duì)于心搏驟停前已存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或終末期疾病、血管通路受限、抗凝禁忌、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣功能不全、左心室血栓，以及明確表達(dá)拒絕復(fù)蘇意愿者。（證據(jù)水平高，弱推薦）3ECPR時(shí)機(jī)（1）縮短低灌注時(shí)間。ECPR預(yù)后與低灌注時(shí)間密切相關(guān)。低灌注時(shí)間越長(zhǎng)，患者的生存率及神經(jīng)功能預(yù)后越差。一項(xiàng)針對(duì)ECPR實(shí)施方案的系統(tǒng)綜述顯示，經(jīng)過10minCCPR未能實(shí)現(xiàn)持續(xù)ROSC時(shí)即準(zhǔn)備啟動(dòng)ECPR的方案，相較于將該時(shí)間限制在15~30min，患者ECPR后神經(jīng)功能良好的存活率更高。ELSO指南指出，在經(jīng)過10~20minCCPR嘗試失敗后，考慮開始進(jìn)行ECPR置管是合理的。ECPR對(duì)于人力、技術(shù)、設(shè)備、物品均具有較高的要求，其置管時(shí)間可短至10min，但也常常需要更久。（2）建立股動(dòng)脈/股靜脈通路。對(duì)于心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)極高的符合ECPR適應(yīng)證的患者（如心肌炎或心肌梗塞引起的反復(fù)惡性心律失常者），可以考慮在心搏驟停前，或者在復(fù)蘇開始時(shí)立即建立股動(dòng)脈/股靜脈通路（如置入相關(guān)鞘管）；當(dāng)進(jìn)一步復(fù)蘇不成功且最終決定進(jìn)行ECPR時(shí)，即可通過預(yù)置的動(dòng)、靜脈通路放置導(dǎo)絲來繼續(xù)ECPR置管，以縮短置管時(shí)間。推薦意見6：心搏驟停極高風(fēng)險(xiǎn)且符合適應(yīng)證的患者，可考慮在心搏驟停前或復(fù)蘇開始時(shí)立即建立動(dòng)/靜脈通路；并在實(shí)施CCPR20min后正式啟動(dòng)ECPR。（證據(jù)水平低，強(qiáng)推薦）4置管準(zhǔn)備4.1物品準(zhǔn)備推薦配備ECPR專用可移動(dòng)急救車，常規(guī)配備ECPR所需設(shè)備、耗材及藥品。制定規(guī)范化ECPR置管物品核查清單，并實(shí)行“五定一查”管理：定點(diǎn)（定點(diǎn)放置）、定量（定量存放）、定質(zhì)（定質(zhì)儲(chǔ)備）、定人（定人管理）、定期（定期檢查）、效期檢查（規(guī)律效期檢查），確保ECPR物品始終處于備用狀態(tài)。物品核查清單見表

2。推薦意見7：配備ECPR專用急救車（或急救柜），根據(jù)規(guī)范化物品核查清單進(jìn)行封閉管理，并實(shí)施“五定一查”（定點(diǎn)放置、定量存放、定質(zhì)儲(chǔ)備、定人管理、定期檢查和規(guī)律效期檢查）管理方案。（證據(jù)水平低，強(qiáng)推薦）4.2人員準(zhǔn)備ECPR

置管團(tuán)隊(duì)的人員組成及分工，見表

3。推薦意見8：ECPR置管團(tuán)隊(duì)至少包括2名置管醫(yī)師、1名灌注護(hù)士、1名巡回護(hù)士。（證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦）4.3患者準(zhǔn)備（1）置管前評(píng)估。ECPR置管前應(yīng)對(duì)患者病情、既往疾?。ㄉ铎o脈血栓、周圍血管疾病等）、凝血功能、經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行評(píng)估?？山柚曉u(píng)估心肌和瓣膜狀態(tài)、容量狀態(tài)等，同時(shí)對(duì)穿刺部位血管進(jìn)行超聲評(píng)估，以確定有無下腔靜脈濾器、血管纖細(xì)、變異、血栓形成等影響置管的因素。（2）持續(xù)高質(zhì)量CCPR。CCPR是在ECPR建立之前維持患者重要器官灌注的唯一手段，是啟動(dòng)ECPR的重要前提。ECPR穿刺置管階段，仍須遵循臨床指南持續(xù)為患者提供高質(zhì)量CCPR。機(jī)械胸外按壓裝置與人工徒手按壓的存活率相當(dāng)，且機(jī)械按壓裝置能夠避免因人工疲勞所致的按壓質(zhì)量下降，建議使用機(jī)械按壓裝置進(jìn)行胸外心臟按壓。（3）建立中心靜脈置管和有創(chuàng)動(dòng)脈置管。及時(shí)為患者建立中心靜脈置管和動(dòng)脈通路，以便在置管期間及時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析，并完成相關(guān)治療。（4）給予抗凝負(fù)荷劑量?？紤]到體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，2021年ELSO成人及兒童抗凝指南中指出，推薦靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（venous-arterialextracorporealmembraneoxygenation,V-AECMO）常規(guī)使用抗凝治療。如無已知抗凝禁忌，可置管開始時(shí)或過程中給予肝素負(fù)荷量50~100IU/kg抗凝，但由于不同患者肝素治療差異大，建議根據(jù)其凝血功能進(jìn)行個(gè)體化管理。對(duì)于臨床評(píng)估不適合應(yīng)用肝素的患者，可考慮使用阿加曲班或比伐盧定等；目前證據(jù)顯示，上述兩種抗凝藥物不給予負(fù)荷量的情況下，膜肺血栓沒有明顯增加，因此暫不推薦給予負(fù)荷劑量。推薦意見9：ECPR置管前，需快速完成患者病情及置管條件評(píng)估，持續(xù)進(jìn)行高質(zhì)量CCPR；并視具體情況盡可能建立中心靜脈置管和有創(chuàng)動(dòng)脈置管；若無明確抗凝禁忌，可在ECPR置管過程中給予肝素負(fù)荷劑量，具體負(fù)荷劑量可根據(jù)凝血功能個(gè)體化調(diào)整；不適合肝素抗凝者，可考慮阿加曲班/比伐盧定。（證據(jù)水平高，弱推薦）5ECPR置管與運(yùn)行5.1管路預(yù)充管路預(yù)充應(yīng)在置管成功前完成，因此一旦確定啟動(dòng)ECPR治療，應(yīng)立即進(jìn)行管路預(yù)充。已有研究證實(shí)預(yù)充時(shí)間最快可控制在10min內(nèi)，因此建議臨床實(shí)踐中在20min以內(nèi)完成管路預(yù)充。常規(guī)選用生理鹽水作為預(yù)充液，條件允許的情況下推薦使用不含外源性乳酸的晶體液進(jìn)行預(yù)充。如患者存在嚴(yán)重低血容量，可考慮聯(lián)合使用血漿、白蛋白或其他膠體液預(yù)充管路，但需在晶體預(yù)充之后再加入。管路預(yù)充時(shí)，無需對(duì)預(yù)充液進(jìn)行加熱。推薦意見10：常規(guī)選用晶體液作為ECPR回路的初始預(yù)充液，如患者存在嚴(yán)重低血容量，可考慮在晶體預(yù)充后加入膠體液預(yù)充管路，建議將預(yù)充時(shí)間控制在20min以內(nèi)；無需對(duì)預(yù)充液進(jìn)行加溫處理。（證據(jù)水平低，強(qiáng)推薦）5.2無菌屏障有條件者可在單獨(dú)的搶救間進(jìn)行置管，且保證床旁有足夠空間操作并放置相關(guān)設(shè)備。使用含0.5%~2%的洗必泰對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，并鋪無菌單。操作者應(yīng)洗手、戴口罩、帽子、穿無菌手術(shù)衣并戴無菌手套，操作臺(tái)鋪無菌單，以保證最大范圍的無菌屏障。在置管過程中嚴(yán)格無菌操作。此外，人工徒手胸外心臟按壓可能容易導(dǎo)致無菌臺(tái)面污染，建議盡早使用機(jī)械胸外按壓裝置。推薦意見11：如條件允許，建議將患者安置于獨(dú)立的搶救間進(jìn)行ECPR置管操作，使用含0.5%~2%的洗必泰對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，置管過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，實(shí)施最大程度的無菌屏障。（證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦）5.3ECPR置管中心血管與外周血管均可作為ECPR的置管血管，其中，中心血管置管通常適用于經(jīng)胸骨正中切口行心臟手術(shù)后需要ECPR支持的患者；外周血管置管是ECPR常用的置管方法。對(duì)于持續(xù)進(jìn)行CCPR的患者，股動(dòng)/靜脈穿刺不會(huì)干擾胸外按壓；且股靜脈相較于頸內(nèi)靜脈更加粗大、易于穿刺，因此雙側(cè)股動(dòng)/靜脈是ECPR的首選穿刺部位。經(jīng)皮穿刺置管是ECPR穿刺置管的優(yōu)選方法，具備操作迅速、創(chuàng)傷小、出血少、可由非外科醫(yī)師（如急診醫(yī)師、重癥醫(yī)師、心血管介入醫(yī)師等）操作等特點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮Seldinger技術(shù)穿刺已成為ECPR穿刺的常規(guī)方法。經(jīng)皮穿刺有困難或穿刺失敗時(shí)，需及時(shí)行外科切開置管，以快速建立ECMO路徑。導(dǎo)管型號(hào)的選擇應(yīng)根據(jù)血管直徑、患者體型及與目標(biāo)血流量之間的相對(duì)平衡來確定。增加導(dǎo)管直徑可增加ECPR回路的血流量，同時(shí)也增加血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2021年ELSO指南指出，一般而言，15~17Fr動(dòng)脈導(dǎo)管及19~25Fr靜脈導(dǎo)管可提供滿意的ECPR流量。2023年《成人體外心肺復(fù)蘇經(jīng)皮穿刺置管中國急診專家共識(shí)》指出，對(duì)大多數(shù)患者而言，靜脈導(dǎo)管可選擇21~23Fr，使得置管的直徑小于相應(yīng)血管直徑的2/3；動(dòng)脈導(dǎo)管可選擇15~17Fr。2024年版《成人體外膜肺氧合技術(shù)操作規(guī)范》指出，成人患者推薦引流管為19~23Fr，灌注管為15~19Fr。為避免下肢缺血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，建議充分評(píng)估后可在ECPR建立4h內(nèi)于股淺動(dòng)脈放置6~8Fr遠(yuǎn)端灌注管進(jìn)行下肢遠(yuǎn)端灌注；無須在ECMO轉(zhuǎn)機(jī)前放置遠(yuǎn)端灌注管，以免影響有效循環(huán)的建立。推薦意見12：ECPR置管首選超聲引導(dǎo)下雙側(cè)股動(dòng)、靜脈經(jīng)皮穿刺置管；導(dǎo)管型號(hào)選擇需結(jié)合患者血管直徑、體型及目標(biāo)血流量綜合評(píng)估，推薦選擇15~17F動(dòng)脈導(dǎo)管和19~23F靜脈導(dǎo)管；充分評(píng)估后可在ECPR建立4h內(nèi)于股淺動(dòng)脈放置6~8F遠(yuǎn)端灌注管。（證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦）5.4置管中監(jiān)測(cè)（1）管路位置監(jiān)測(cè)。置管過程中應(yīng)借助超聲對(duì)導(dǎo)絲及導(dǎo)管的位置進(jìn)行確認(rèn)。如有條件，可聯(lián)合床旁X線檢查。此外，操作時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意導(dǎo)絲置入深度，保持導(dǎo)絲尾端始終處于操作者手中，避免脫落、漂移或污染。（2）血管并發(fā)癥監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管置入后，可使用超聲評(píng)估置管過程中可能發(fā)生的血管損傷，如血腫形成、動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤等，以便盡早采取相關(guān)措施。（3）凝血功能監(jiān)測(cè)。檢測(cè)活化凝血時(shí)間（activatedclottingtime,ACT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT），確保抗凝效果。（4）ROSC監(jiān)測(cè)。ECPR置管過程中需及時(shí)識(shí)別和處理ROSC，根據(jù)患者情況進(jìn)行脈搏和心律檢查，以評(píng)估是否出現(xiàn)ROSC；呼氣末二氧化碳及組織氧飽和度的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估CCPR質(zhì)量、監(jiān)測(cè)ROSC。（5）其他。若使用機(jī)械胸外按壓裝置進(jìn)行按壓，在置管過程中應(yīng)時(shí)常檢查裝置是否移位，以避免按壓位置移位所導(dǎo)致的按壓質(zhì)量下降及潛在風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見13：置管過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)導(dǎo)管及導(dǎo)絲位置、可能的血管并發(fā)癥、凝血功能動(dòng)態(tài)變化以及ROSC情況等。（證據(jù)水平中，強(qiáng)推薦）5.5管路連接與運(yùn)行置管完成后，使用“水封排氣法”迅速將導(dǎo)管與預(yù)充好的ECPR回路相連接。打開靜脈管道鉗，增加離心泵轉(zhuǎn)速至1500r/min以上，再打開動(dòng)脈管道鉗，以防止血液逆流；逐步增加離心泵轉(zhuǎn)速直至達(dá)到3~4L/min的血流量。截至目前，維持重要臟器灌注所需的最佳ECPR流量尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)，可通過連續(xù)測(cè)量乳酸水平并監(jiān)測(cè)器官功能進(jìn)行流量調(diào)整。設(shè)置初始?xì)饬髁浚篍CMO流量約為0.5~1∶1，后期根據(jù)患者血?dú)饧把h(huán)狀態(tài)再行調(diào)整；氧濃度不宜過高，建議逐步滴定將患者右上肢的動(dòng)脈血氧飽和度控制在92%~97%，以避免動(dòng)脈血氧分壓過高。自主循環(huán)恢復(fù)、ECPR流量>3L/min時(shí)可考慮停止機(jī)械胸外心臟按壓，并根據(jù)心臟恢復(fù)狀況和血壓水平調(diào)整正性肌力藥物及血管加壓藥劑量。若冠狀動(dòng)脈缺血及其他可逆因素已得到解決，可考慮對(duì)可電擊心律進(jìn)行除顫，但應(yīng)避免在可逆病因解除前多次嘗試盲目除顫。檢查回路血流的穩(wěn)定性，ECPR回路血流不穩(wěn)定（下降）應(yīng)立即尋找腹腔內(nèi)（包括腹膜后）和胸腔出血源、心包填塞（與長(zhǎng)時(shí)間胸部按壓或創(chuàng)傷相關(guān)）或ECPR驅(qū)動(dòng)的左心室擴(kuò)張伴肺充血。推薦意見14：逐步增加離心泵轉(zhuǎn)速直至達(dá)到3~4L/min的血流量；設(shè)定初始?xì)饬髁颗cECMO流量的比值介于0.5~1∶1之間，根據(jù)患者右上肢動(dòng)脈血氧飽和度進(jìn)行逐步滴定氧濃度，維持其在92%~97%。（證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦）推薦意見15：自主循環(huán)恢復(fù)、ECPR血流量達(dá)到足以維持有效組織灌注（通常>3L/min）時(shí)，可考慮停止機(jī)械胸外心臟按壓，并密切觀察心臟恢復(fù)狀況和血壓水平，及時(shí)調(diào)整正性肌力藥物及血管加壓藥物的劑量。若患者存在可電擊心律，建議盡早實(shí)施電除顫，但應(yīng)避免在可逆病因解除前盲目反復(fù)除顫。（證據(jù)水平中，弱推薦）5.6團(tuán)隊(duì)協(xié)作與配合鑒于ECPR置管過程中仍應(yīng)持續(xù)提供高質(zhì)量CCPR，ECPR團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)應(yīng)對(duì)CCPR及ECPR置管全過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。CCPR團(tuán)隊(duì)持續(xù)進(jìn)行高質(zhì)量CCPR；考慮到除顫時(shí)電流可通過導(dǎo)絲導(dǎo)致置管醫(yī)師被電擊，因此在ECPR置管過程中暫停除顫是合理的。ECPR置管團(tuán)隊(duì)則專注于置管過程，由置管醫(yī)師、灌注護(hù)士及巡回護(hù)士等人員配合完成穿刺置管、管路預(yù)充及管理工作。團(tuán)隊(duì)成員站位可參考圖

2。推薦意見16：ECPR團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)指揮并協(xié)調(diào)CCPR團(tuán)隊(duì)和ECPR置管團(tuán)隊(duì)分工合作完成高質(zhì)量CCPR及ECPR置管。（證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦）6置管后管理6.1心搏驟停病因的探尋與糾正ECPR置管后行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能夠顯著改善急性冠狀動(dòng)脈病因所導(dǎo)致的心搏驟?；颊叩念A(yù)后。建議在ECPR置管后盡早進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影，除非明確非心源性病因。CT檢查能夠排除其他潛在病因、早期識(shí)別嚴(yán)重的腦損傷以及長(zhǎng)期機(jī)械性胸外按壓導(dǎo)致的實(shí)體器官出血，因此在ECPR置管后，可根據(jù)臨床需求進(jìn)行CT檢查。推薦意見17：ECPR置管后，考慮有心源性病因可能的患者，可盡早進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影，并按需進(jìn)行CT檢查。（證據(jù)水平中，弱推薦）6.2循環(huán)灌注效果評(píng)估對(duì)灌注相關(guān)參數(shù)的監(jiān)測(cè)是ECPR管理的基礎(chǔ)，也是ECMO流量調(diào)整、容量管理的依據(jù)。ELSO組織建議將平均動(dòng)脈壓維持在60~80mmHg（1mmHg=0.133kPa），以維持腦和其他器官灌注的同時(shí)，最大程度降低左室擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)?；旌响o脈血氧飽和度建議維持在70%左右。對(duì)V-AECMO患者進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)已達(dá)成共識(shí)，且理想的監(jiān)測(cè)部位為右上肢。此外，應(yīng)持續(xù)關(guān)注患者肢體灌注情況（插管側(cè)肢體的周徑、皮膚溫度、皮膚顏色及花斑等），可考慮應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓等參數(shù)，以指導(dǎo)容量管理、左心減壓以及血管活性藥物的使用。由于初期復(fù)蘇時(shí)大量液體、血液制品的輸注，以及應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)常使ECMO患者面臨容量負(fù)荷過重的風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅在血管內(nèi)容積明顯不足時(shí)才慎重考慮輸液治療。應(yīng)用利尿劑或腎臟替代治療（renalreplacementtherapy,RRT）能幫助患者獲得最佳的液體狀態(tài)。此外，ECPR支持期間需每日及在出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)復(fù)查心臟超聲評(píng)估雙心室的功能及主動(dòng)脈瓣的開放狀態(tài)，以調(diào)節(jié)ECPR流量；發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣開放受限伴左室擴(kuò)張、肺水腫等情況時(shí)，應(yīng)積極行左心減壓，方法包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aorticballonpump,IABP）、Impella、左心轉(zhuǎn)流等。監(jiān)測(cè)左右上肢血氧飽和度，右上肢血氧飽和度遠(yuǎn)低于左上肢時(shí)，考慮南北綜合征的可能，需要通過提高呼吸機(jī)氧氣吸入濃度、增加呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure,PEEP）等方式，改善左心射出血氧飽和度，必要時(shí)進(jìn)行V-A-V轉(zhuǎn)流。推薦意見18：監(jiān)測(cè)右上肢有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，將平均動(dòng)脈壓維持在60~80mmHg，持續(xù)關(guān)注肢體灌注情況（插管側(cè)肢體的周徑、皮膚溫度、皮膚顏色及花斑等），有條件者監(jiān)測(cè)組織灌注相關(guān)參數(shù)；每日及出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)復(fù)查心臟超聲以監(jiān)測(cè)心功能，容量負(fù)荷過重時(shí)，可應(yīng)用利尿劑或RRT優(yōu)化液體負(fù)荷狀態(tài)，左心功能過低、瓣膜無法開放時(shí)，積極采取措施進(jìn)行左心減壓治療；監(jiān)測(cè)雙上肢血氧飽和度，右上肢血氧飽和度遠(yuǎn)低于左上肢時(shí)，考慮南北綜合征，積極調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)行V-A-V轉(zhuǎn)流。（證據(jù)水平中，弱推薦）6.3患者管理及病情觀察（1）呼吸功能。根據(jù)患者的心肺基礎(chǔ)功能采用不同的通氣策略。推薦應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略，例如使用低潮氣量和分鐘通氣量避免氣壓傷、使用相對(duì)較高的PEEP維持肺泡膨脹。較高的PEEP還可以降低左心室后負(fù)荷并預(yù)防或治療肺水腫，ELSO指南建議PEEP應(yīng)≥10cmH?O（1cmH?O=0.098kPa）。高氧（輕度：動(dòng)脈血氧分壓（partialpressureofoxygen,PaO?）>100或120mmHg；重度：>300mmHg）及低氧（PaO?<60或70mmHg）均與患者病死率的增加相關(guān)，建議將PaCO?控制在35~45mmHg，避免高氧或低氧的發(fā)生。此外，對(duì)于高碳酸血癥（動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partialpressureofcarbondioxide,PaCO?）>45mmHg）患者，應(yīng)避免在ECPR建立的最初24hΔPaCO?>50%，以防引起腦缺血和腦出血的發(fā)生。（2）凝血功能。ECPR運(yùn)行期間，通常持續(xù)靜脈泵入維持劑量的肝素（7.5~20.0U/kg/h）。若患者因病情原因不適合使用肝素時(shí)，可使用阿加曲班[0.1~1.0μg/(kg?min)]或比伐盧定[0.03~0.1mg/(kg?h)]替代。ECPR運(yùn)行期間需密切觀察患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、置管部位以及皮膚等有無出血相關(guān)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血相關(guān)并發(fā)癥；至少每4h對(duì)抗凝指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將ACT維持在180~220s，APTT維持在50~60s（基線的1.5~2.5倍）；按需監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性、血小板數(shù)量及功能、血栓彈力圖等其他指標(biāo)。具體根據(jù)患者基線情況、炎癥狀態(tài)、出血風(fēng)險(xiǎn)、臟器功能、凝血功能、ECPR流量等制定個(gè)體化抗凝目標(biāo)及方案。（3）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。建議使用經(jīng)過驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，如Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS），評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。ECPR治療初期（ECPR運(yùn)行24~48h內(nèi)），可能需要更深程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以優(yōu)化血液流動(dòng)和終末器官灌注，同時(shí)做好血壓、脈搏監(jiān)測(cè)。待ECPR穩(wěn)定運(yùn)行24h后，若血流動(dòng)力學(xué)及呼吸條件允許，建議逐步減輕鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，以評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)狀況。ECPR回路的存在以及肝腎功能受損會(huì)改變藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。基于此，氫嗎啡酮被推薦作為一線靜脈鎮(zhèn)痛藥物，非苯二氮類鎮(zhèn)靜劑如右美托咪定和氯胺酮是推薦的鎮(zhèn)靜藥物。（4）體溫。誘導(dǎo)低溫可延長(zhǎng)器官對(duì)缺血的耐受性、改善神經(jīng)預(yù)后，但目前關(guān)于目標(biāo)體溫管理（targetedtemperaturemanagement,TTM）對(duì)患者預(yù)后影響的臨床數(shù)據(jù)仍然有限。綜合現(xiàn)有證據(jù)，建議在ECPR運(yùn)行的最初24~48h內(nèi)，將核心體溫嚴(yán)格控制在33~36℃，并避免體溫大幅度波動(dòng)；根據(jù)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)進(jìn)行可控復(fù)溫，并在復(fù)溫后繼續(xù)將核心體溫控制在37.5℃以下至少72h；具體可根據(jù)患者病情實(shí)施個(gè)體化亞低溫。（5）神經(jīng)功能。神經(jīng)系統(tǒng)管理貫穿于ECPR管理的全過程，如維持合適的平均動(dòng)脈壓、避免高氧或低氧的發(fā)生、避免高碳酸血癥的過快糾正、優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略以及實(shí)施TTM等。通過多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)ECMO患者急性腦損傷并盡早干預(yù)。床旁神經(jīng)系統(tǒng)檢查是ECMO患者神經(jīng)功能評(píng)估的主要手段，包括意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、腦干反射（瞳孔對(duì)光反射、頭眼、角膜、咳嗽/嘔吐反射）以及運(yùn)動(dòng)檢查等。但床旁神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果常常受到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的影響，尤其是在置管后的早期階段，建議通過腦CT、近紅外光譜成像、腦電圖、體感誘發(fā)電位檢查、瞳孔監(jiān)測(cè)、超聲評(píng)估腦血流/視神經(jīng)鞘、血清生物標(biāo)志物（神經(jīng)元特異性烯醇化酶、中樞神經(jīng)特異蛋白）監(jiān)測(cè)等多種方式進(jìn)行多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)?；颊吖芾砑安∏橛^察的要點(diǎn)內(nèi)容見表

4。推薦意見19：采取集束化、個(gè)性化方案進(jìn)行患者管理及病情觀察，以改善預(yù)后。（證據(jù)水平中，強(qiáng)推薦）6.4感染防控感染是ECPR常見并發(fā)癥，對(duì)ECPR患者進(jìn)行感染防控至關(guān)重要?？芍贫芾聿呗赃M(jìn)行感染防控，如：有條件的單位可對(duì)ECPR患者實(shí)施單間隔離；每8h至少兩次評(píng)估穿刺置管處及管路連接處情況，采用無菌敷貼進(jìn)行密封，并按需換藥，及時(shí)清理排泄物；關(guān)注壓力性損傷導(dǎo)致的皮膚軟組織感染；每日復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)查C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等進(jìn)行感染監(jiān)控，根據(jù)微生物學(xué)證據(jù)隨時(shí)調(diào)整抗生素方案；每日評(píng)估患者撤機(jī)的可能性，盡早撤除ECMO等；監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫>37.5℃時(shí)即需警惕有無合并感染。推薦意見20：對(duì)ECPR患者實(shí)施保護(hù)性隔離措施；每8h至少兩次評(píng)估穿刺置管處及管路連接處情況，按需及時(shí)更換敷料；每日常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，按需監(jiān)測(cè)其他感染相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；每日評(píng)估患者撤機(jī)的可能性；并密切監(jiān)測(cè)體溫變化，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施。（證據(jù)水平低，強(qiáng)推薦）6.5并發(fā)癥預(yù)防ECPR期間常見的并發(fā)癥包括出血、缺血缺氧性腦損傷、缺血性腦卒中、差異性低氧血癥、肺栓塞、左心室負(fù)荷過重、置管部位并發(fā)癥、肢體缺血、急性腎衰竭以及感染等。并發(fā)癥的預(yù)防離不開嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)：（1）抗凝監(jiān)測(cè)：制定謹(jǐn)慎的全身抗凝方案，每4h監(jiān)測(cè)ACT、APTT等抗凝指標(biāo)，并密切觀察有無出血、血栓等相關(guān)癥狀，及時(shí)調(diào)整抗凝方案。（2）氧合監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)右上肢動(dòng)脈血?dú)饧把鹾?，并?jù)此動(dòng)態(tài)調(diào)整ECPR流量及呼吸機(jī)參數(shù)。（3）灌注效果監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓等灌注相關(guān)指標(biāo)，每日復(fù)查心臟超聲，以指導(dǎo)容量管理、左心減壓以及血管活性藥物的使用。（4）肢體遠(yuǎn)端血供監(jiān)測(cè)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)雙下肢皮溫、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，觀察有無缺血癥狀的發(fā)生；有條件時(shí)可使用近紅外光譜成像和（或）超聲對(duì)遠(yuǎn)端肢體血供進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)可疑缺血的肢體及時(shí)行再灌注治療。（5）腎功能監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮等指標(biāo)，以評(píng)估腎功能、指導(dǎo)RRT的應(yīng)用。（6）感染監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)置管部位感染，按需送檢血液、痰液、尿液等培養(yǎng)標(biāo)本。ECPR

期間常見的并發(fā)癥及其具體管理策略見表

5。6.6儀器運(yùn)行管理ECPR運(yùn)行期間常見的儀器運(yùn)行相關(guān)不良事件包括氧合器功能障礙、離心泵故障、變溫水箱故障、空氣栓塞、管路故障、導(dǎo)管脫出以及導(dǎo)管堵塞等。應(yīng)著重關(guān)注管路的連接與固定以及設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)：（1）氧合器功能監(jiān)測(cè)：定期檢查氧合器狀態(tài)，監(jiān)測(cè)氣體流量、血流量是否匹配以及氧合器前后壓力差等。（2）離心泵：定期檢查離心泵并及時(shí)添加耦合劑，配備應(yīng)急手搖柄并妥善放置。（3）電源：確保ECMO處于交流電工作模式，妥善固定電源線并明確標(biāo)識(shí)，防止人為斷電；配備不間斷電源及備用保險(xiǎn)絲。（4）水箱：監(jiān)測(cè)水箱溫度及水位線，及時(shí)添加蒸餾水。（5）ECMO插管：每4h觀察和記錄ECMO動(dòng)、靜脈插管的位置并妥善固定，在更換體位等護(hù)理操作后需再次確認(rèn)置管位置。（6）ECMO環(huán)路：保證環(huán)路的完