胸骨癌個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“胸骨區(qū)疼痛伴腫塊6個月，加重1周”于2025年1月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨區(qū)隱痛，呈間歇性，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。3個月前發(fā)現(xiàn)胸骨上段有一約2cm×2cm大小腫塊，質(zhì)地較硬，邊界不清，壓痛明顯，疼痛逐漸加劇，呈持續(xù)性，影響睡眠。1周前疼痛進(jìn)一步加重，夜間無法入睡，伴體重下降約5kg，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“胸骨占位性病變”收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，身高172cm，體重55kg，體重指數(shù)18.6kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，貧血貌。胸骨上段可觸及一3cm×3.5cm大小腫塊，質(zhì)地堅硬，邊界不清，活動度差，壓痛顯著，局部皮膚無紅腫、破潰。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。四肢活動自如，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白92g/L，血小板230×10?/L；血生化示白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，總蛋白65g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物示癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.2ng/ml。影像學(xué)檢查：胸部X線片示胸骨上段骨質(zhì)破壞，可見不規(guī)則低密度影，邊界不清。胸部CT示胸骨上段骨質(zhì)呈溶骨性破壞，局部形成軟組織腫塊，大小約3.2cm×3.6cm，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。全身骨顯像示胸骨上段放射性濃聚，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大。病理檢查：在局麻下行胸骨腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果示低分化鱗狀細(xì)胞癌，符合胸骨原發(fā)癌診斷。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與胸骨腫瘤侵犯骨質(zhì)及周圍組織有關(guān)患者主訴胸骨區(qū)持續(xù)性劇烈疼痛，數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分8分，夜間疼痛加劇，影響睡眠，表情痛苦，活動受限。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、疼痛影響進(jìn)食有關(guān)患者體重6個月內(nèi)下降5kg，體重指數(shù)18.6kg/m2，低于正常范圍，血紅蛋白92g/L，白蛋白30g/L，均低于正常水平，食欲差，進(jìn)食量少。（三）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛折磨、擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費用有關(guān)患者精神狀態(tài)欠佳，情緒低落，常獨自嘆息，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案，對治療缺乏信心，夜間入睡困難。（四）活動無耐力：與疼痛、營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱有關(guān)患者稍事活動即感疲勞、乏力，日常生活自理能力下降，如穿衣、洗漱等活動需家人協(xié)助。（五）潛在并發(fā)癥：病理性骨折、感染、出血患者胸骨存在骨質(zhì)破壞，腫瘤侵犯骨質(zhì)，易發(fā)生病理性骨折；患者營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生感染；腫瘤組織質(zhì)脆，穿刺或活動時可能導(dǎo)致出血。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計劃與目標(biāo)計劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等；評估疼痛程度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。目標(biāo)：患者疼痛程度減輕，NRS評分控制在3分以下；患者能夠安靜入睡，睡眠時長達(dá)到6-8小時/天；患者能主動參與疼痛管理，掌握非藥物鎮(zhèn)痛方法。（二）營養(yǎng)支持計劃與目標(biāo)計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案；給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)變化。目標(biāo)：患者食欲改善，進(jìn)食量增加；患者體重每周增加0.5-1kg；血紅蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至35g/L以上。（三）心理護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者訴說，給予心理疏導(dǎo)；向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵家屬給予患者情感支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，情緒穩(wěn)定；患者能積極配合治療和護(hù)理；患者及家屬對疾病有正確的認(rèn)識，能應(yīng)對疾病帶來的挑戰(zhàn)。（四）活動與康復(fù)計劃與目標(biāo)計劃：根據(jù)患者耐力情況，制定循序漸進(jìn)的活動計劃；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘绱采戏?、肢體活動等；協(xié)助患者完成日常生活自理活動，逐漸提高自理能力。目標(biāo)：患者活動耐力逐漸增強(qiáng)，能獨立完成簡單的日常生活自理活動；患者在活動過程中無明顯不適，未發(fā)生跌倒等意外。（五）并發(fā)癥預(yù)防計劃與目標(biāo)計劃：密切觀察患者胸骨部位情況，避免劇烈活動和外力撞擊；保持皮膚清潔干燥，預(yù)防感染；觀察穿刺部位有無出血、滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。目標(biāo)：患者未發(fā)生病理性骨折；患者未發(fā)生感染；患者未發(fā)生出血等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理藥物鎮(zhèn)痛：入院后遵醫(yī)囑給予鹽酸嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時一次，用藥后30分鐘評估疼痛程度。患者用藥后1小時NRS評分降至5分，仍有疼痛，遵醫(yī)囑將劑量調(diào)整為40mg口服，每12小時一次，再次評估NRS評分降至2分，疼痛得到有效控制。用藥期間密切觀察患者有無惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕度便秘，給予乳果糖口服液15ml口服，每日三次，便秘癥狀緩解。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘。播放患者喜歡的音樂，每次30分鐘，每日2次。協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫胸骨部位，減輕疼痛。（二）營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等；高熱量食物，如蛋糕、巧克力、堅果等；高維生素食物，如新鮮蔬菜、水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄患者進(jìn)食量，每周測量體重一次，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。入院第1周，患者進(jìn)食量較少，體重?zé)o明顯變化。第2周，在飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10g靜脈滴注，每周2次，患者食欲逐漸改善，進(jìn)食量增加，體重增加0.5kg。第3周，血紅蛋白升至95g/L，白蛋白升至32g/L。（三）心理護(hù)理心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時SAS評分65分，存在中度焦慮。心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予安慰和鼓勵。向患者及家屬詳細(xì)介紹胸骨癌的治療方法、預(yù)后情況及成功案例，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。社會支持：聯(lián)系患者所在村的村委會，協(xié)助解決患者的部分醫(yī)療費用問題，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。入院第2周，再次評估SAS評分降至50分，焦慮情緒明顯減輕。（四）活動與康復(fù)活動指導(dǎo)：根據(jù)患者耐力情況，制定活動計劃。入院第1-2天，指導(dǎo)患者臥床休息，協(xié)助其進(jìn)行床上翻身、肢體活動，每日2-3次，每次10-15分鐘。第3-7天，鼓勵患者在床邊坐起，逐漸過渡到床邊站立、緩慢行走，每次5-10分鐘，每日2-3次。第2周，患者可在病房內(nèi)緩慢行走，每次15-20分鐘，每日3-4次。安全防護(hù)：活動過程中密切觀察患者有無不適，如頭暈、乏力、疼痛加劇等，如有異常及時停止活動。協(xié)助患者使用助行器，防止跌倒?；颊呋顒幽土χ饾u增強(qiáng)，第3周可獨立完成穿衣、洗漱等日常生活自理活動。（五）并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防病理性骨折：告知患者避免劇烈活動、彎腰、負(fù)重等動作，防止胸骨部位受到外力撞擊。協(xié)助患者翻身時，動作輕柔，避免推、拉、拽等動作，防止骨折。預(yù)防感染：保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助患者保持皮膚清潔干燥，定期更換床單、被套。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。預(yù)防出血：觀察胸骨腫塊穿刺部位有無出血、滲血，如有異常及時報告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者避免碰撞、摩擦穿刺部位，保持局部清潔干燥。住院期間，患者未發(fā)生病理性骨折、感染、出血等并發(fā)癥。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評價入院時患者NRS評分8分，經(jīng)過藥物和非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)后，第3天NRS評分降至2分，第7天降至1分，第14天維持在1分左右?；颊咚哔|(zhì)量明顯改善，入院第1周夜間睡眠時長3-4小時/天，第2周增至5-6小時/天，第3周增至6-8小時/天。患者能主動配合疼痛管理，掌握了放松訓(xùn)練和音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法。（二）營養(yǎng)支持效果評價患者入院時體重55kg，血紅蛋白92g/L，白蛋白30g/L。經(jīng)過3周的營養(yǎng)支持，體重增至57kg，每周平均增加0.67kg；血紅蛋白升至100g/L；白蛋白升至35g/L?；颊呤秤黠@改善，進(jìn)食量從入院時每日約300g增至每日約600g。（三）心理護(hù)理效果評價入院時患者SAS評分65分，存在中度焦慮。經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)后，第1周SAS評分降至55分，第2周降至50分，第3周降至40分，焦慮情緒明顯緩解?；颊吣芊e極配合治療和護(hù)理，對疾病的治療充滿信心。（四）活動與康復(fù)效果評價入院時患者活動耐力差，稍事活動即感疲勞。經(jīng)過3周的活動與康復(fù)訓(xùn)練，患者可獨立完成日常生活自理活動，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，在病房內(nèi)行走自如，每次可行走20-30分鐘，無明顯不適。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評價住院期間，患者未發(fā)生病理性骨折、感染、出血等并發(fā)癥，胸骨部位腫塊無明顯增大，病情穩(wěn)定。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思疼痛管理方面：雖然患者疼痛得到有效控制，但在藥物調(diào)整過程中，初期劑量不足導(dǎo)致患者疼痛緩解不明顯，說明對患者疼痛評估的及時性和準(zhǔn)確性有待提高。非藥物鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用不夠多樣化，可進(jìn)一步探索其他有效的非藥物鎮(zhèn)痛方法。營養(yǎng)支持方面：患者初期進(jìn)食量較少，營養(yǎng)支持效果不佳，與患者疼痛、焦慮等因素影響進(jìn)食有關(guān)。在營養(yǎng)指導(dǎo)過程中，對患者的個性化需求關(guān)注不夠，飲食方案的調(diào)整不夠及時。心理護(hù)理方面：雖然患者焦慮情緒有所緩解，但在與患者溝通交流時，未能深入了解其內(nèi)心的真實想法和需求，心理疏導(dǎo)的針對性有待加強(qiáng)。社會支持方面的幫助不夠全面，未能為患者提供更多的社會資源?；顒优c康復(fù)方面：活動計劃的制定缺乏動態(tài)調(diào)整，未能根據(jù)患者的實際情況及時修改活動強(qiáng)度和時間。對患者活動過程中的安全防護(hù)措施宣傳不夠到位，患者及家屬的安全意識有待提高。（二）改進(jìn)措施疼痛管理改進(jìn)：加強(qiáng)疼痛評估培訓(xùn)，提高護(hù)士對疼痛評估的及時性和準(zhǔn)確性，采用多維度疼痛評估工具，全面了解患者疼痛情況。增加非藥物鎮(zhèn)痛方法的種類，如冷敷、熱敷、針灸、按摩等，根據(jù)患者具體情況選擇合適的方法。建立疼痛快速反應(yīng)機(jī)制，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?。營養(yǎng)支持改進(jìn)：加強(qiáng)與患者的溝通，了解其飲食喜好和禁忌，制定更加個性化的飲食方案。密切觀察患者進(jìn)食情況，及時調(diào)整飲食計劃，必要時請營養(yǎng)科醫(yī)生會診，給予更專業(yè)的營養(yǎng)支持。加強(qiáng)對患者及家屬的營養(yǎng)知識宣教，提高其對營養(yǎng)支持重要性的認(rèn)識，鼓勵家屬參與患者的飲食