猩紅熱合并關節(jié)炎個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患兒李XX，女，6歲，體重20kg，因“發(fā)熱3天，皮疹2天，雙膝疼痛1天”于202X年X月X日入院。家長代訴患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.5℃，伴咽部疼痛，無咳嗽、嘔吐，自行口服“小兒氨酚黃那敏顆粒”后體溫降至37.8℃，但6小時后再次升高，最高達39.8℃，伴寒戰(zhàn)。2天前患兒耳后、頸部出現(xiàn)散在紅色皮疹，逐漸蔓延至面部、軀干及四肢，呈彌漫性充血性針尖大小丘疹，壓之褪色，無瘙癢感，當?shù)蒯t(yī)院予“頭孢克洛顆?！笨诜委?天，發(fā)熱無緩解，皮疹持續(xù)增多，1天前患兒出現(xiàn)雙側膝關節(jié)疼痛，活動時加重，行走受限，為進一步診治來我院，門診以“猩紅熱？關節(jié)炎待查”收入兒科病房。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)熱3天，皮疹2天，雙膝疼痛1天?，F(xiàn)病史：患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，體溫波動于38.5-39.8℃，伴咽部灼痛，進食時加重，無呼吸困難、聲音嘶?。?天前耳后出現(xiàn)紅色皮疹，迅速蔓延至全身，呈彌漫性充血性針尖樣丘疹，壓之褪色，皮疹間皮膚潮紅，未見水皰、結痂，無明顯瘙癢；1天前出現(xiàn)雙側膝關節(jié)疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動時疼痛加劇，兒童視覺模擬評分法（VAS）評分4分，患兒拒絕行走，被動活動膝關節(jié)時可見輕微腫脹，無明顯發(fā)紅、皮溫升高。病程中患兒精神萎靡，食欲下降，每日進食量約為平時的1/2，睡眠欠佳，易醒，大小便正常，近3天體重下降0.5kg。（三）既往史與個人史既往體健，無傳染病史，無關節(jié)炎、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史。按國家計劃免疫接種疫苗，末次接種疫苗為1個月前（水痘疫苗加強針）。個人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童一致，無挑食、偏食習慣，近期無外出旅行史，無接觸猩紅熱、流感等傳染病患者史，家中無類似疾病患者。（四）體格檢查體溫（T）39.2℃，脈搏（P）118次/分，呼吸（R）24次/分，血壓（BP）95/60mmHg，血氧飽和度（SpO?）98%（空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，全身皮膚彌漫性充血，可見針尖大小紅色丘疹，壓之褪色，以頸部、軀干、腹股溝處皮疹較密集，皮疹間無正常皮膚，腋窩、肘窩可見“帕氏線”（皮膚皺褶處皮疹密集形成的線狀充血帶），面部皮膚充血但無皮疹，口周可見“口周蒼白圈”。咽部充血明顯，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見少量白色膿性分泌物，舌質紅，舌乳頭突起，呈“草莓舌”。雙側膝關節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，壓痛陽性，活動受限，屈伸范圍約為正常的1/2，其余關節(jié)（肩、肘、腕、髖、踝）無腫脹、壓痛，活動正常。心肺腹檢查未見異常：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)16.8×10?/L（參考值4.0-12.0×10?/L），中性粒細胞比例82%（參考值50-70%），淋巴細胞比例15%（參考值20-40%），單核細胞比例3%（參考值3-8%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（參考值4.0-4.5×1012/L），血紅蛋白125g/L（參考值110-150g/L），血小板計數(shù)280×10?/L（參考值100-300×10?/L），C反應蛋白（CRP）45mg/L（參考值0-10mg/L）。血沉（ESR）：60mm/h（參考值0-20mm/h）。咽拭子培養(yǎng)（入院第2天）：檢出A組β溶血性鏈球菌（+），對青霉素、頭孢曲松敏感，對紅霉素中介。關節(jié)超聲（雙側膝關節(jié)，入院第2天）：雙側膝關節(jié)腔可見少量液性暗區(qū)，最大深度約3mm，滑膜輕度增厚（厚度約2mm），未見關節(jié)軟骨損傷及骨質異常。尿常規(guī)（入院當日）：尿蛋白（-），尿紅細胞（-），尿白細胞（-），尿糖（-），尿比重1.020（參考值1.015-1.025）。心肌酶譜（入院當日）：肌酸激酶（CK）80U/L（參考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（參考值0-25U/L），乳酸脫氫酶（LDH）220U/L（參考值109-245U/L），心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（參考值0-0.04ng/mL）。肝腎功能（入院當日）：谷丙轉氨酶（ALT）25U/L（參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）30U/L（參考值0-40U/L），血肌酐（Cr）45μmol/L（參考值27-62μmol/L），尿素氮（BUN）3.5mmol/L（參考值1.8-7.1mmol/L）。胸部X線片（入院當日）：雙肺紋理清晰，未見斑片狀陰影，心影大小、形態(tài)正常。（六）病情評估總結患兒為6歲女童，急性起病，以“發(fā)熱、皮疹、膝關節(jié)疼痛”為主要表現(xiàn)，體格檢查可見猩紅熱特征性體征（彌漫性充血性針尖樣皮疹、帕氏線、口周蒼白圈、草莓舌），咽拭子培養(yǎng)檢出A組β溶血性鏈球菌，血常規(guī)提示細菌感染（白細胞及中性粒細胞升高），炎癥指標（CRP、ESR）升高，膝關節(jié)超聲提示關節(jié)腔少量積液，結合病史、體征及輔助檢查，診斷為“猩紅熱合并風濕熱相關性關節(jié)炎”。目前患兒存在高熱、皮膚完整性受損風險、關節(jié)疼痛、食欲下降等問題，需重點關注體溫控制、皮膚護理、關節(jié)保護及并發(fā)癥（如心肌炎、腎炎）的監(jiān)測。二、護理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護理診斷標準，結合患兒病情特點，確定以下護理問題：（一）體溫過高與A組β溶血性鏈球菌感染引起的全身炎癥反應有關。證據(jù)：患兒入院時T39.2℃，病程中最高T39.8℃，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高，CRP、ESR升高。（二）皮膚完整性受損的風險與猩紅熱所致彌漫性充血性皮疹及患兒活動時皮膚摩擦有關。證據(jù)：患兒全身皮膚可見彌漫性充血性針尖樣皮疹，皮膚屏障功能受損，雖無明顯瘙癢，但活動時易因摩擦導致皮疹破損。（三）急性疼痛（膝關節(jié)）與鏈球菌感染引發(fā)的關節(jié)滑膜炎癥、關節(jié)腔少量積液有關。證據(jù)：患兒雙側膝關節(jié)疼痛，VAS評分4分，活動時疼痛加劇，膝關節(jié)活動受限，超聲提示關節(jié)腔少量積液、滑膜增厚。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱導致能量消耗增加、咽部疼痛及食欲下降導致攝入減少有關。證據(jù)：患兒近3天體重下降0.5kg，每日進食量約為平時的1/2，精神萎靡，存在發(fā)熱（能量消耗增加）及咽部疼痛（影響進食）。（五）焦慮（患兒及家長）與疾病所致不適（發(fā)熱、疼痛）、環(huán)境陌生及對疾病預后不了解有關。證據(jù)：患兒精神萎靡，睡眠欠佳，易醒，拒絕行走；家長反復詢問病情嚴重程度、治療周期及是否遺留后遺癥。（六）知識缺乏（家長）與家長對猩紅熱的病因、傳播途徑、護理要點及并發(fā)癥預防知識不了解有關。證據(jù)：家長自述此前未接觸過猩紅熱患兒，不清楚如何護理皮疹、緩解關節(jié)疼痛，對出院后隨訪及預防復發(fā)的知識缺乏。（七）潛在并發(fā)癥：心肌炎、急性腎小球腎炎與A組β溶血性鏈球菌感染后免疫復合物沉積于心肌或腎臟有關。證據(jù)：A組β溶血性鏈球菌感染可引發(fā)風濕熱（累及心?。┘澳I小球腎炎，患兒目前心肌酶譜、尿常規(guī)正常，但需持續(xù)監(jiān)測以警惕后期受累。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結合患兒年齡及病情特點，制定個體化護理計劃及可測量的護理目標：（一）針對“體溫過高”的護理計劃與目標護理目標：①患兒入院48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復正常（T36.5-37.5℃）；②患兒發(fā)熱期間無寒戰(zhàn)、驚厥等并發(fā)癥發(fā)生；③家長掌握正確的體溫監(jiān)測及物理降溫方法。護理計劃：①每4小時監(jiān)測體溫1次，體溫≥38.5℃時每1-2小時監(jiān)測1次，記錄體溫變化趨勢；②采用溫水擦?。?2-34℃，擦拭大血管豐富處）結合藥物降溫（遵醫(yī)囑使用退熱藥）控制體溫；③每日補充水分1500-2000ml，促進散熱；④觀察降溫效果及藥物不良反應。（二）針對“皮膚完整性受損的風險”的護理計劃與目標護理目標：①患兒住院期間皮疹無破損、感染，皮疹消退后無色素沉著或瘢痕；②患兒皮膚清潔、干燥，舒適度提升；③家長掌握皮疹護理要點。護理計劃：①每日溫水擦?。?7-38℃）1-2次，保持皮膚清潔；②選擇寬松棉質衣物，每日更換1次，避免皮膚摩擦；③修剪患兒指甲（長度1-2mm），避免抓撓；④觀察皮疹顏色、范圍及完整性，異常時及時處理；⑤必要時遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑緩解瘙癢。（三）針對“急性疼痛（膝關節(jié)）”的護理計劃與目標護理目標：①患兒入院24小時內(nèi)膝關節(jié)疼痛VAS評分降至2分以下；②患兒膝關節(jié)活動度較入院時改善，能自主進行輕微活動（如坐起、緩慢行走）；③患兒掌握緩解疼痛的簡單方法（如體位調整）。護理計劃：①每4小時用VAS評分評估疼痛1次；②協(xié)助患兒抬高患肢（15-30°），減少關節(jié)負重；③急性期（VAS≥3分）冷敷（0-4℃，15-20分鐘/次），緩解期（VAS≤2分）熱敷（50-60℃，20-30分鐘/次）；④遵醫(yī)囑使用抗炎藥物，觀察效果及不良反應；⑤指導患兒進行溫和的關節(jié)活動，防止僵硬。（四）針對“營養(yǎng)失調：低于機體需要量”的護理計劃與目標護理目標：①患兒住院期間體重無進一步下降，出院前恢復至入院前水平（20kg）；②患兒每日進食量逐漸增加，出院前恢復至平時的3/4以上；③患兒咽部疼痛緩解，進食時無明顯不適。護理計劃：①評估咽部疼痛程度，制定流質-半流質-軟食的飲食過渡方案；②提供清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐（每日5-6次）；③進食前若咽部疼痛明顯，遵醫(yī)囑使用含漱液緩解；④記錄每日進食量及體重變化，監(jiān)測營養(yǎng)狀況。（五）針對“焦慮（患兒及家長）”的護理計劃與目標護理目標：①患兒住院3天內(nèi)精神狀態(tài)改善，睡眠質量提高，能配合治療及護理操作；②家長焦慮情緒緩解，能平靜應對患兒病情，主動參與護理；③患兒與醫(yī)護人員建立信任關系。護理計劃：①允許家長24小時陪護，攜帶患兒喜愛的玩具、書籍；②每日與患兒互動15-20分鐘（講故事、玩簡單游戲）；③及時向家長反饋病情變化，解答疑問；④鼓勵家長參與護理（如協(xié)助喂飯、擦?。＃┽槍Α爸R缺乏（家長）”的護理計劃與目標護理目標：①家長出院前能正確敘述猩紅熱的病因、傳播途徑及護理要點；②家長掌握體溫監(jiān)測、皮疹護理、關節(jié)保護及并發(fā)癥觀察的方法；③家長清楚出院后隨訪時間及注意事項。護理計劃：①采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等方式分階段宣教（入院時、住院期間、出院前）；②通過提問評估家長掌握情況，及時補充講解；③提供健康手冊及醫(yī)護人員聯(lián)系方式。（七）針對“潛在并發(fā)癥：心肌炎、急性腎小球腎炎”的護理計劃與目標護理目標：①患兒住院期間無心肌炎、急性腎小球腎炎發(fā)生，相關檢查（心肌酶譜、尿常規(guī)）維持正常；②醫(yī)護人員能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期跡象；③家長掌握并發(fā)癥早期表現(xiàn)。護理計劃：①每日監(jiān)測心率、心律、呼吸及尿量，觀察有無胸悶、尿色異常等癥狀；②每周復查尿常規(guī)2次，入院第5天及出院前復查心肌酶譜；③向家長講解并發(fā)癥早期表現(xiàn)，指導其協(xié)助觀察；④發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預體溫監(jiān)測：入院后立即測量腋溫39.2℃，此后每4小時測量1次，體溫≥38.5℃時每1小時測量1次，同步記錄心率、呼吸。例如入院當日14:00T39.2℃（P118次/分），16:00T38.8℃（P110次/分），18:00T39.0℃（P115次/分），遵醫(yī)囑使用退熱藥后，20:00T37.8℃（P100次/分）。物理降溫：體溫≥38.5℃時，用32-34℃溫水擦拭前額、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，每次15-20分鐘，避免擦浴胸前、腹部及足底。擦浴中觀察患兒反應，若出現(xiàn)面色蒼白、寒戰(zhàn)立即停止。同時減少衣物，保持室內(nèi)通風（室溫22-24℃，濕度50-60%）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液（規(guī)格2g/100ml），按20mg/kg計算，每次5ml口服，每4-6小時可重復1次（24小時不超過4次）。給藥前評估咽部疼痛，必要時先予生理鹽水含漱緩解不適，給藥后30-60分鐘評估降溫效果，本例患兒未出現(xiàn)惡心、皮疹等不良反應。水分補充：鼓勵患兒飲用溫涼白開水或蘋果汁，每日目標1500-2000ml。若咽部疼痛拒絕飲水，用吸管少量多次喂服，或提供冰棒緩解疼痛。記錄每日出入量，確保入量大于出量，防止脫水。（二）皮膚完整性受損風險的護理干預皮膚清潔：每日16:00及次日8:00為患兒溫水擦?。?7-38℃），使用兒童專用無刺激沐浴露，輕輕擦拭皮疹部位，避免用力搓揉。擦浴后用柔軟毛巾拍干皮膚，涂抹溫和潤膚露保護皮膚屏障。入院當日擦浴后觀察皮疹無破損，皮膚潮紅無加重。衣物與環(huán)境管理：為患兒更換寬松純棉衣物，每日更換1次，汗液浸濕時及時更換。床單位保持清潔平整，床單每日更換1次。室內(nèi)濕度維持在50-60%，避免干燥導致皮膚不適。預防抓撓：入院后立即修剪患兒指甲至1-2mm，告知家長抓撓的危害。住院期間患兒未出現(xiàn)皮疹瘙癢，未需使用爐甘石洗劑，僅通過衣物保護及指甲管理預防破損。皮疹觀察：每日觀察皮疹顏色、范圍及完整性，入院第1天皮疹密集呈鮮紅色，第3天顏色變淡、面部皮疹消退，第5天軀干皮疹大部分消退，第7天完全消退，無破損及感染。期間右肘部因摩擦出現(xiàn)輕微發(fā)紅，增加局部護理后2天緩解。（三）急性疼痛（膝關節(jié)）的護理干預疼痛評估：入院時VAS評分4分，此后每4小時評估1次。入院當日10:00患兒拒絕站立，14:00可協(xié)助坐起（VAS3分），18:00能自主緩慢行走（VAS2分），第3天VAS評分穩(wěn)定在1分以下。體位與休息：協(xié)助患兒仰臥時在膝關節(jié)下墊軟枕（抬高15-30°），坐位時用軟枕支撐膝關節(jié)。急性期（前3天）避免行走，用輪椅協(xié)助移動，保證每日睡眠≥10小時，促進炎癥恢復。物理干預：疼痛VAS≥3分時，用無菌紗布包裹0-4℃冰袋冷敷膝關節(jié)，每次15分鐘，每日3次；VAS≤2分時改為50-60℃熱水袋熱敷，每次20分鐘，每日2次。冷敷時密切觀察皮膚，避免凍傷。藥物干預：遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢曲松鈉（2g/日，分1次滴注）抗感染，口服布洛芬混懸液（同退熱劑量）鎮(zhèn)痛。用藥前核對過敏史（頭孢曲松皮試陰性），用藥期間無皮疹、靜脈炎等不良反應。功能鍛煉：疼痛緩解后指導膝關節(jié)鍛煉，第3天開始股四頭肌收縮運動（繃緊5秒后放松，每次10分鐘，每日3次），第5天增加屈伸運動（每次15分鐘，每日3次），出院時膝關節(jié)活動度基本正常。（四）營養(yǎng)失調的護理干預飲食方案：入院前3天（咽部疼痛明顯）予流質飲食（溫涼牛奶、蔬菜汁），第4天過渡到半流質（雞蛋羹、蔬菜粥），第6天改為軟食（軟米飯、清蒸魚）。飲食護理：進食前評估咽部疼痛，VAS≥2分時用復方氯己定含漱液（稀釋后）含漱15分鐘。食物溫度控制在30-40℃，少量多餐，每日5-6次，如7:00牛奶200ml、10:00蘋果汁100ml、12:00蔬菜粥150ml等。協(xié)助半坐臥位進食，避免嗆咳。營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄進食量，每周測體重2次，入院第3天體重19.8kg，第5天19.9kg，出院時恢復至20kg。復查血常規(guī)示白蛋白35g/L（正常），無需額外補充營養(yǎng)制劑。家長配合：指導家長根據(jù)患兒口味調整食物（如制作不同形式的雞蛋餐），避免辛辣、堅硬食物，鼓勵家長通過語言激勵提高患兒食欲。（五）焦慮（患兒及家長）的護理干預患兒護理：允許家長24小時陪護，攜帶患兒喜愛的玩偶及繪本。每日15:00與患兒玩拼圖、講故事，分散對不適的注意力。第3天患兒主動交流，第5天睡眠質量改善（夜間僅醒1次）。家長護理：每日常規(guī)反饋病情（如“今日體溫正常，皮疹消退”），解答疑問（如“皮疹消退后不留疤”“關節(jié)炎多可恢復”）。鼓勵家長參與喂飯、擦浴，增強信心，第5天家長能主動協(xié)助護理。心理支持：建議家長與家人溝通獲取支持，焦慮明顯時聯(lián)系心理輔導師疏導。組織同病種家長交流，減輕孤獨感，家長焦慮情緒在住院期間逐漸緩解。（六）知識缺乏（家長）的健康宣教入院宣教：講解猩紅熱病因（A組鏈球菌感染）、傳播途徑（飛沫、接觸）及隔離要求（隔離7天或咽拭子2次陰性），指導患兒衣物煮沸消毒（30分鐘）、室內(nèi)通風（每日3次）。住院宣教：分階段講解護理要點，如體溫監(jiān)測方法、皮疹護理步驟、關節(jié)保護措施，通過示范讓家長掌握溫水擦浴、體位擺放等操作，用提問評估掌握情況。出院宣教：告知出院后繼續(xù)口服青霉素V鉀片（250mg/次，每日2次，共10天），復查時間（1周、2周、1個月）及項目，并發(fā)癥早期表現(xiàn)（胸悶、尿色加深），提供健康手冊及咨詢電話。（七）潛在并發(fā)癥的護理干預心肌炎監(jiān)測：每日監(jiān)測生命體征，前3天每4小時1次，穩(wěn)定后每日2次，聽診心音，觀察有無胸悶、面色蒼白。第5天復查心肌酶譜（CK75U/L、CK-MB12U/L）正常，無心肌炎跡象。腎炎監(jiān)測：每日觀察尿色、尿量（記錄24小時尿量800-1000ml），每周復查尿常規(guī)2次，均正常。指導家長出院后繼續(xù)觀察尿量及尿色，異常時就醫(yī)。感染控制：安置單人病房，限制探視，醫(yī)護人員接觸前后洗手、戴口罩。患兒分泌物用500mg/L含氯消毒劑處理，衣物煮沸消毒，室內(nèi)每日擦拭消毒，無交叉感染發(fā)生。五、護理