顱內(nèi)結(jié)核的影像表現(xiàn)

和鑒別結(jié)核病·

結(jié)核分枝桿菌引起人畜共患的一種慢性傳染病，其表現(xiàn)為器官內(nèi)形成結(jié)核性肉芽腫(結(jié)核結(jié)節(jié)),繼而結(jié)核中

心干酪樣壞死或鈣化

結(jié)核性肉芽腫MacrophageEpithelioldCellMycobacteriaNecrotikcoreDendritk

cellFbroblastVasculatureMast

celTcelBcelNKcellNeutrophilEosinophil結(jié)核分枝桿菌肺內(nèi)結(jié)核與肺外結(jié)核·

活動性結(jié)核病沒有適當(dāng)治療，致死率為50%·

結(jié)核病最常發(fā)病于肺(占約90%的病例),肺外結(jié)核病可能與肺結(jié)核共同存在·

包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核，骨關(guān)節(jié)結(jié)核，

泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核，腹部結(jié)核(腹膜結(jié)核、腸結(jié)核、腹

膜淋巴結(jié)結(jié)核等),皮膚結(jié)核，心包結(jié)核，眼結(jié)核，乳

腺結(jié)核、肝結(jié)核、脾結(jié)核等其他類型神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核·

結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis)所致CNS

感

染·

約占所有結(jié)核病例的4.5%;病情危重，死亡率約15-

45%,后遺癥嚴(yán)重·

多達(dá)1/2的CNS結(jié)核患者可能出現(xiàn)胸片結(jié)果異?！?/p>

重要危險因素：免疫抑制狀態(tài)如HIV,免疫低下人群發(fā)病機(jī)制·結(jié)核原發(fā)感染或再激活后出現(xiàn)的桿菌血癥期間，腦、腦膜或鄰近顱骨形成結(jié)核結(jié)節(jié)，破裂后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙飛沫傳指原發(fā)灶菌血癥腦脫及腦實質(zhì)Rich灶破裂講入蛛網(wǎng)膜下腔腳問窩

顱神經(jīng)麻廬腦卒中(基底節(jié)好發(fā))腦脫炎血管炎基底腦汕腦積水腦炎主要表現(xiàn)類型·

結(jié)核性腦膜炎>結(jié)核性腦膜炎是指結(jié)核分枝桿菌感染累及柔腦膜最嚴(yán)重的類型，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高(5-8周為死亡高峰)·

結(jié)核瘤肉芽腫病灶，由播散性桿菌性菌血癥期間聚結(jié)的結(jié)核結(jié)節(jié)形成·

椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜炎>脊髓或脊膜內(nèi)肉芽腫病灶破裂時形成椎管內(nèi)結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎·

橫貫性脊髓炎>結(jié)核蛋白誘發(fā)了針對脊髓神經(jīng)組織的過度免疫反應(yīng)(可能機(jī)制)結(jié)核性腦膜炎男，44歲，因“頭痛20余天，發(fā)熱13天”入院>20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛、頸痛，降壓藥治療后無好轉(zhuǎn)，后測體溫增高，最高達(dá)38.6°,抗生素治療效果不佳，夜晚發(fā)熱明顯，門診擬“發(fā)熱原因待查”收住入院>既往史：否認(rèn)“糖尿病”、

“高血壓病”、

“冠心病”

體格檢查：體溫38°,血壓110/70mmHg實驗室檢查(外院):傷寒桿菌H1:80陽性，白細(xì)胞8.66*10^9/L影像號：CT,Case

1·

入院后腦脊液檢查：細(xì)胞總數(shù)：50×10^6/L個；白細(xì)胞數(shù)：40×10^6/L個；分葉核細(xì)胞：10%個；單葉核細(xì)胞：90%↓;腦脊液生化：氯：106.7mmol/LJ;葡萄糖：2.12mmol/LJ

;腦

脊

液蛋白：1302.5mg/L

個；淋巴細(xì)胞：87%;大淋巴細(xì)胞：1%典型征象-結(jié)核性腦膜炎·

基底池腦膜增厚強(qiáng)化，病理上為稠厚的膠狀滲出物，可

包裹鄰近顱神經(jīng)及Willis環(huán)血管的纖維團(tuán)塊，分別導(dǎo)致顱

神經(jīng)麻痹和腦室周圍梗死。5月初發(fā)病，檢查日期同年06-04Case1

特點·

亞急性起病(頭痛20余天),僅累及神經(jīng)系統(tǒng)·

典型的結(jié)核性腦膜炎病程表現(xiàn)(5-8周),癥狀重·

腦脊液常規(guī)和生化表現(xiàn)典型(低糖低氯高淋巴)·

首診較為困難：5月初發(fā)病到06-06

(CSF

r-干擾素升高)

行診斷性抗結(jié)核治療，原因為診斷性試驗的敏感性和特異

性欠佳·

腦脊液抗酸桿菌涂片：敏感性30%-60%·

腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：敏感性通常<50%·

腦脊液核酸擴(kuò)增(NAAT):

敏感度不

一

(56%

-

82%),

特異度較高附屬征象-急性腦積水與多發(fā)梗死炎性病變擴(kuò)散至腦池，腦脊液循環(huán)和重吸收受阻(交通性)與結(jié)核引發(fā)血管炎(內(nèi)側(cè)結(jié)核區(qū))

和高凝狀態(tài)有關(guān)，

患者住院后期伴

發(fā)深靜脈血栓其它結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)結(jié)核瘤男，57歲，因“確診MDS1年

余

，HSCT

術(shù)后6月余，頭痛伴右側(cè)肢體活動障礙4天”入院患者4天前出現(xiàn)頭痛伴右側(cè)肢體活動障礙，持續(xù)性頭痛，無惡心、嘔吐，間斷發(fā)熱，測最高體溫38℃,伴腹瀉。外院胸部CT:

右肺門占位，考慮中央型肺Ca

伴縱隔淋

巴結(jié)增大既往史：

“脾腫大”10月，暫隨訪；否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性病史；否認(rèn)“結(jié)核”“傷寒”等傳染病史。體格檢查：入院測高熱，熱峰具體不詳，頸抵抗、克氏征可疑陽性，余無特殊實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)：3.76×10^9/L;

急診纖溶功能檢查：D-二聚體：658μg/L↑,外院MR:

顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤腦脊液：氯：119.5mmol/LJ;葡萄糖：2.16mmol/LJ;腦脊液蛋白：815.3mg/L↑影像號：MR,Case

2Case2

特點·MDS,6個月前造血干細(xì)胞移植術(shù)后，免疫抑制狀態(tài)，近2-3月合并其他器官的感染：肺、睪丸(溶血葡萄球菌)等·

合并肺結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核(外院診斷為中央型肺Ca)·

典型的結(jié)核感染腦脊液改變(低糖低氯)·

多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化結(jié)節(jié)，病灶中央T2信號稍低，考慮為多發(fā)結(jié)核瘤表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效·影像上腦膜炎表現(xiàn)不明顯；號稍低，結(jié)核膿腫(缺乏肉芽腫)可表現(xiàn)為多房樣結(jié)構(gòu)成熟的結(jié)核瘤(肉芽腫):●中央的干酪樣壞死病灶●外周的囊(慢性炎癥)成纖維細(xì)胞上皮樣細(xì)胞朗格漢斯巨細(xì)胞淋巴細(xì)胞結(jié)核瘤·

腦內(nèi)結(jié)核可以表現(xiàn)為結(jié)核瘤(最常見)、結(jié)核膿腫、局

限性腦炎、粟粒性結(jié)核或結(jié)核性腦病(小兒多見)·結(jié)核瘤外觀可類似細(xì)菌感染導(dǎo)致的腦膿腫，但中央T2

信RingenhancingtuberculomaT1WHypointenseT2WHypointense典型結(jié)核瘤表現(xiàn)椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜炎(結(jié)核性)椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜炎脊髓或脊膜內(nèi)肉芽腫病灶破裂時形

成椎管內(nèi)結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎橫貫性脊髓炎(結(jié)核性)橫貫性脊髓炎·

結(jié)核蛋白誘發(fā)了針對脊髓神經(jīng)組織的過度免疫反應(yīng)(可能機(jī)制)橫貫性脊髓炎結(jié)核性腦膜炎與其他腦膜增厚疾病的鑒別·

真菌性腦膜炎(腦膜強(qiáng)化不規(guī)則)·HIV

患者多見，隱球菌性腦膜炎多見，沿EPVS

擴(kuò)散，擴(kuò)張的EPVS

可

融合成膠狀假性囊腫，呈現(xiàn)出“肥皂泡”樣；CSF

隱球菌莢膜抗原+·

細(xì)菌性腦膜炎(薄而線性的軟腦膜增強(qiáng))·

腦膜多彌漫強(qiáng)化，CSF白細(xì)胞高，中性粒細(xì)胞為主隱球菌性腦膜炎隱球菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎神經(jīng)布魯氏菌病·

臨床表現(xiàn)和結(jié)核重疊大，依賴病原學(xué)·

炎性脫髓鞘與血管損傷神經(jīng)梅毒·

既往梅毒感染史，梅毒抗體陽性，大血管炎和樹膠樣腫(厚壁環(huán)狀強(qiáng)化，鄰近腦膜呈線樣強(qiáng)化，類似腦膜尾征)腦囊蟲病·

寄生蟲病，由豬肉絳蟲的幼蟲(囊尾蚴)引起的神經(jīng)系

統(tǒng)感染·

臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點需與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核進(jìn)行鑒別

·

癲癇·

頭痛·

腦積水·

神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀·

囊泡期，膠樣囊泡期，顆粒結(jié)節(jié)期，結(jié)節(jié)鈣化期Case

3·

男，45歲，因”反復(fù)頭暈頭痛10余·

患者10余年前出現(xiàn)頭暈頭痛，外院診斷為“腦結(jié)核、腦水腫”,予規(guī)律抗結(jié)核治療，3周前患者再次發(fā)作頭痛頭暈，性質(zhì)同前實驗室檢查：嗜堿性粒細(xì)胞比率：1

.2%個；嗜堿性粒細(xì)胞計數(shù)：0.07×10^9/L個；腦脊液蛋白：632.1mg/L

個；細(xì)胞總數(shù)：22×10^6/L個；腦脊液白細(xì)胞計數(shù)：22×10^6/L↑;氯：126.4mmol/L;乳

酸

脫

氫

酶：45U/L

個；葡萄糖：3.53mmol/L;腦脊液蛋白：551.2mg/L

個；>影像號：臨床表現(xiàn)病程腦脊液病灶類型T2信號MT-T1增強(qiáng)特點彌散鈣化情況

腦積水腦結(jié)核瘤持續(xù)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直病程較長，逐漸加重壓力升高，低糖低氯高淋巴結(jié)核性肉芽腫或膿腫核心T2低或高信號，壓水不完全高信號環(huán)(MT效應(yīng))可呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化或邊緣環(huán)形強(qiáng)化多彌散受限晚期可見點狀或塊狀鈣化早期為交通性腦積水，晚期梗阻性腦積水腦囊蟲病癲癇發(fā)作最常見病程變化多樣壓力正?；蜉p度升高，氯化物通常正常前期為囊性病灶更接近CSF信號，壓水明顯，壁薄無高信號環(huán)活動期邊緣環(huán)形強(qiáng)化多彌散不受限鈣化較常見腦室內(nèi)病灶可引起梗阻性腦積水囊內(nèi)頭節(jié)，稱為“靶征”或“水滴征”氨基酸峰生食未熟豬肉史；囊尾蚴抗體陽性囊蟲病與結(jié)核的鑒別·大部分是膠樣囊泡期與結(jié)核瘤的鑒別特異征象

基底池區(qū)腦膜明顯增厚強(qiáng)化MRS

脂質(zhì)峰輔助診斷結(jié)核接觸史、肺結(jié)核病史、結(jié)核特異性實驗室檢查年齡通常較年輕年齡稍大(≥36)起病稍長(≥6)短(<6)血白細(xì)胞不高或輕度升高(<15)高(≥15)CSF白細(xì)胞總數(shù)輕中度升高(<900)高(≥900)CSF中性粒占比<75%≥75%腦脊液特點毛玻璃低糖低氯高淋巴稍渾濁高中性?；壮啬X膜增厚常見少見腦積水常見少見顱神經(jīng)麻痹可伴有少見腦梗死常見少見MRS脂質(zhì)峰氨基酸峰其他器官結(jié)核常見一般無結(jié)核瘤/結(jié)核膿腫、細(xì)菌性膿腫鑒別結(jié)核瘤/結(jié)核膿腫

細(xì)菌性腦膿腫腦結(jié)核瘤與其他疾病的鑒別·

腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤·年齡一般較大，原發(fā)腫瘤病史，早期多無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀·

腦脊液檢查通常正?！?/p>

好發(fā)皮髓質(zhì)交界·

灌注比結(jié)核瘤高，鈣化少見，T2

信號通常較高，中心壞死多為

液化壞死·

弓形蟲腦病·

多發(fā)生于免疫缺陷患者·

弓形蟲相關(guān)抗體陽性·T2信號通常較高，多無彌散受限，MRS

示高乳酸峰(需合適

TE和高分辨率),鈣化少見；·

強(qiáng)化邊緣不規(guī)則，可見偏