耳鼻喉科鼻出血大出血應(yīng)急預(yù)案與處理流程患者因鼻出血大出血就診時(shí)，首診醫(yī)護(hù)人員需立即啟動(dòng)應(yīng)急處理流程，重點(diǎn)關(guān)注生命體征評(píng)估、快速止血及支持治療，同時(shí)兼顧病因排查與后續(xù)管理。接診后1分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估：觀察患者意識(shí)狀態(tài)（是否清醒、煩躁或昏迷），測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，檢查面色（是否蒼白）、四肢溫度（是否濕冷）、甲床色澤（是否發(fā)紺），判斷休克程度（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg提示休克）。同步詢問病史：出血起始時(shí)間、單側(cè)或雙側(cè)、是否反復(fù)出血、近期有無外傷（挖鼻、撞擊）、高血壓病史（是否規(guī)律服藥）、抗凝/抗血小板藥物使用史（如阿司匹林、華法林）、血液系統(tǒng)疾病史（如白血病、血小板減少）或肝腎病史（影響凝血功能）。緊急止血措施分階段實(shí)施：1.體位與初步處理：協(xié)助患者取坐位或半臥位（昏迷患者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)），囑勿吞咽血液（避免刺激胃部引起嘔吐），用拇指與示指持續(xù)緊壓雙側(cè)鼻翼（避開鼻中隔前端）1015分鐘，同時(shí)前額及后頸放置冰袋（4℃左右）冷敷，促進(jìn)血管收縮。若患者配合，可經(jīng)口呼吸，減少鼻腔氣流沖擊。2.前鼻孔填塞：初步按壓無效時(shí)（仍有鮮血從鼻孔涌出），立即行前鼻孔填塞。選擇凡士林紗條（2cm寬，長(zhǎng)度約50cm）或膨脹海綿（需提前用生理鹽水濕潤）。操作時(shí)，左手持槍狀鑷夾取紗條前端，沿鼻底向后上方送入，貼鼻中隔黏膜緩慢填入，逐層疊加至填滿鼻腔（填塞深度需超過出血點(diǎn)，通常達(dá)中鼻甲后端），末端留12cm于前鼻孔外固定。膨脹海綿填塞時(shí)，需確認(rèn)完全覆蓋可能的出血區(qū)域（如利特區(qū)、下鼻道穹窿），填塞后輕壓鼻翼12分鐘，觀察是否仍有后鼻孔滴血。3.前后鼻孔填塞：若前鼻孔填塞后仍有血液經(jīng)后鼻孔流入咽部（患者頻繁吞咽或吐出鮮血），需行前后鼻孔填塞。選擇Foley導(dǎo)尿管（1416Fr），經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入至咽部（約2025cm），向球囊內(nèi)注入1015ml生理鹽水，緩慢外拉至球囊緊抵后鼻孔，用無菌紗布卷（前鼻孔塞子）固定導(dǎo)尿管于前鼻孔處，同時(shí)用凡士林紗條填塞前鼻孔剩余空間。注意球囊注水量不可過多（避免損傷軟腭），導(dǎo)尿管固定力度適中（防止滑脫或過度壓迫）。填塞后立即評(píng)估患者呼吸（是否通暢）、血氧（是否＞95%），老年患者需警惕因鼻塞導(dǎo)致的缺氧加重原有心肺疾病。若填塞后仍有活動(dòng)性出血（持續(xù)滲血或1小時(shí)內(nèi)吸血量＞200ml），需緊急行鼻內(nèi)鏡下止血。使用0°或30°硬性鼻內(nèi)鏡（直徑4mm），經(jīng)前鼻孔插入，邊吸引清除積血邊尋找出血點(diǎn)（重點(diǎn)檢查利特區(qū)、嗅裂區(qū)、下鼻道穹窿、鼻咽靜脈叢）。找到明確出血點(diǎn)后，選擇電凝止血（雙極電凝或射頻，功率1520W），電凝范圍需超出出血點(diǎn)12mm，避免過度燒灼導(dǎo)致穿孔；若為小靜脈或毛細(xì)血管出血，可用30%硝酸銀或50%三氯醋酸棉片輕觸出血點(diǎn)（時(shí)間＜5秒），隨后用生理鹽水棉簽中和；動(dòng)脈性出血（如篩前動(dòng)脈分支）需電凝封閉血管斷端，必要時(shí)結(jié)合可吸收止血材料（如明膠海綿）覆蓋。內(nèi)鏡操作中需持續(xù)吸引保持視野清晰，動(dòng)作輕柔避免損傷正常黏膜。對(duì)于內(nèi)鏡下無法控制的出血（如蝶腭動(dòng)脈主干出血、頸外動(dòng)脈分支出血），或患者合并凝血功能障礙（如血小板＜50×10?/L、INR＞2.5），需多學(xué)科協(xié)作：血液科急查血常規(guī)、凝血功能（PT/APTT/纖維蛋白原），必要時(shí)輸注血小板或新鮮冰凍血漿；同時(shí)聯(lián)系介入科行數(shù)字減影血管造影（DSA）下血管栓塞術(shù)。DSA經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，超選至頸外動(dòng)脈分支（如上頜動(dòng)脈、面動(dòng)脈），注入明膠海綿顆粒（1mm3）或彈簧圈栓塞責(zé)任血管。栓塞前需排除頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈吻合支（避免誤栓導(dǎo)致腦梗死），術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，觀察下肢血運(yùn)。支持治療同步進(jìn)行：建立2條靜脈通道（肘正中靜脈或貴要靜脈），第一條快速輸注晶體液（生理鹽水或林格液）10002000ml（休克患者30分鐘內(nèi)輸入500ml），第二條根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充：血紅蛋白＜70g/L或休克狀態(tài)時(shí)輸注懸浮紅細(xì)胞24U；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（INR＞1.5）時(shí)輸注新鮮冰凍血漿200400ml；血小板＜20×10?/L時(shí)輸注單采血小板1U。監(jiān)測(cè)生命體征每15分鐘1次（血壓、心率、血氧），記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量，目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）。高血壓患者需控制血壓（目標(biāo)收縮壓140160mmHg，避免驟降導(dǎo)致腦灌注不足），選用烏拉地爾（12.525mg靜脈推注后510mg/h維持）或硝酸甘油（510μg/min起始）；鼻出血合并冠心病者需心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)含服硝酸甘油（0.5mg）。止血后4872小時(shí)（最長(zhǎng)不超過5天）取出填塞物。取前30分鐘用生理鹽水或液體石蠟充分濕潤紗條，緩慢旋轉(zhuǎn)抽出，同時(shí)準(zhǔn)備吸引器與備用填塞材料（防止再次出血）。取出后觀察2小時(shí)，若無活動(dòng)性出血，指導(dǎo)患者使用生理鹽水鼻腔噴霧（每日34次）保持黏膜濕潤，避免用力擤鼻、挖鼻及劇烈運(yùn)動(dòng)（如彎腰、提重物）。病因排查需在止血后24小時(shí)內(nèi)完成：鼻內(nèi)鏡復(fù)查明確出血部位（利特區(qū)、鼻腔后段或鼻咽部）；鼻竇CT檢查排除腫瘤（如鼻咽纖維血管瘤、鼻腔惡性腫瘤）、解剖異常（如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大）；血液檢查包括血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（PT/APTT）、肝腎功能（白蛋白、肌酐）、血糖（糖尿病影響?zhàn)つば迯?fù)）；高血壓患者需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓（每日3次）；懷疑