醫(yī)院感染防控管理制度一、人員管理1.人員培訓(xùn)新入職人員：所有新入職的醫(yī)護(hù)人員、后勤人員等，必須在入職一周內(nèi)參加醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的定義、常見病原體、傳播途徑、消毒隔離基本要求等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。例如，通過理論考試和實(shí)際操作考核，如正確佩戴口罩、手衛(wèi)生操作演示等。在職人員：每年組織至少兩次全院性的醫(yī)院感染防控知識(shí)更新培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)最新的感染防控指南和醫(yī)院實(shí)際情況確定，如新型病原體的防控要點(diǎn)、新的消毒技術(shù)等。各科室每月組織一次本科室的感染防控培訓(xùn)，結(jié)合本科室的特點(diǎn)，如手術(shù)室重點(diǎn)培訓(xùn)手術(shù)部位感染防控，重癥監(jiān)護(hù)室重點(diǎn)培訓(xùn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控等。實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生：在進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)或進(jìn)修前，必須參加專門為其舉辦的醫(yī)院感染防控培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋醫(yī)院感染防控的基本規(guī)章制度、各科室的特殊感染防控要求等。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格者方可進(jìn)入臨床科室。2.健康管理健康監(jiān)測(cè)：所有醫(yī)院工作人員應(yīng)每日進(jìn)行自我健康監(jiān)測(cè)，包括體溫、呼吸道癥狀等。若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、咳嗽、乏力等癥狀，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并進(jìn)行核酸檢測(cè)，在結(jié)果未明確前不得進(jìn)入工作區(qū)域。免疫接種：鼓勵(lì)醫(yī)院工作人員按照國(guó)家免疫規(guī)劃和相關(guān)指南，接種流感疫苗、乙肝疫苗等預(yù)防性疫苗。對(duì)于從事高風(fēng)險(xiǎn)崗位的人員，如感染科醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)室護(hù)士等，應(yīng)優(yōu)先接種。職業(yè)暴露管理：制定完善的職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)工作人員發(fā)生職業(yè)暴露，如針刺傷、黏膜暴露等情況時(shí)，應(yīng)立即按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。首先進(jìn)行局部處理，如用肥皂液和流動(dòng)水沖洗針刺傷部位，用生理鹽水沖洗黏膜等。然后及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和預(yù)防性用藥等處理。同時(shí)，對(duì)職業(yè)暴露事件進(jìn)行跟蹤隨訪，確保工作人員的健康安全。二、環(huán)境管理1.診療環(huán)境清潔與消毒日常清潔：各科室應(yīng)每日對(duì)診療環(huán)境進(jìn)行清潔，包括地面、桌面、門窗等。使用濕式清掃，避免揚(yáng)塵。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，如治療室、病房等區(qū)域的清潔工具應(yīng)分開，并有明顯標(biāo)識(shí)。定期消毒：根據(jù)不同區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定不同的消毒頻率和方法。如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等高危區(qū)域，每日至少進(jìn)行兩次空氣消毒和物體表面消毒?？諝庀究刹捎米贤饩€燈照射、空氣消毒機(jī)等方法；物體表面消毒可使用含氯消毒劑擦拭，作用時(shí)間應(yīng)符合消毒劑的使用說明。普通病房等低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，每日進(jìn)行一次物體表面消毒。終末消毒：當(dāng)患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對(duì)其病房進(jìn)行終末消毒。包括對(duì)床單元、家具、門窗等進(jìn)行徹底清潔和消毒，更換床單、被套等用品。終末消毒后應(yīng)進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，合格后方可再次使用。2.醫(yī)療廢物管理分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行分類收集。分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。各科室應(yīng)配備相應(yīng)的醫(yī)療廢物收集容器，并有明顯的標(biāo)識(shí)。如感染性廢物應(yīng)收集在黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，損傷性廢物應(yīng)收集在利器盒內(nèi)。暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)暫存在專門的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存點(diǎn)應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)院應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)使用專用的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，避免泄漏和遺撒。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處理單位進(jìn)行處理，不得自行處置。登記與記錄：建立完善的醫(yī)療廢物登記制度，對(duì)醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時(shí)間等信息進(jìn)行詳細(xì)記錄。記錄應(yīng)保存至少三年，以備查詢和追溯。3.水系統(tǒng)管理水質(zhì)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院的飲用水、透析用水等進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測(cè)。飲用水應(yīng)每季度進(jìn)行一次微生物指標(biāo)檢測(cè)，透析用水應(yīng)每月進(jìn)行一次內(nèi)毒素和細(xì)菌檢測(cè)。如發(fā)現(xiàn)水質(zhì)不符合要求，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施。水設(shè)施清潔與消毒：對(duì)醫(yī)院的水設(shè)施，如水箱、水龍頭等，應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒。水箱應(yīng)每半年進(jìn)行一次徹底清洗和消毒，水龍頭等應(yīng)每周進(jìn)行一次消毒。同時(shí)，應(yīng)保持水系統(tǒng)的通暢，避免積水和滋生細(xì)菌。三、物品管理1.醫(yī)療器械消毒與滅菌消毒滅菌方法選擇：根據(jù)醫(yī)療器械的材質(zhì)、使用方式和污染程度，選擇合適的消毒滅菌方法。如耐熱、耐濕的醫(yī)療器械應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的醫(yī)療器械可采用環(huán)氧乙烷滅菌、低溫等離子體滅菌等方法。對(duì)于一般污染的醫(yī)療器械，可采用消毒方法；對(duì)于進(jìn)入人體無菌組織、器官的醫(yī)療器械，必須進(jìn)行滅菌處理。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備和醫(yī)療器械進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。壓力蒸汽滅菌應(yīng)每鍋進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；環(huán)氧乙烷滅菌應(yīng)每批次進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每半年進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。對(duì)消毒后的醫(yī)療器械應(yīng)進(jìn)行消毒效果檢測(cè)，合格后方可使用。儲(chǔ)存與發(fā)放：消毒滅菌后的醫(yī)療器械應(yīng)儲(chǔ)存在清潔、干燥、通風(fēng)良好的環(huán)境中，并有明顯的標(biāo)識(shí)。發(fā)放時(shí)應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則，確保醫(yī)療器械在有效期內(nèi)使用。2.一次性使用醫(yī)療用品管理采購(gòu)與驗(yàn)收：醫(yī)院應(yīng)從具有合法資質(zhì)的供應(yīng)商處采購(gòu)一次性使用醫(yī)療用品。采購(gòu)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審核供應(yīng)商的資質(zhì)和產(chǎn)品的質(zhì)量證明文件。驗(yàn)收時(shí)應(yīng)檢查產(chǎn)品的包裝是否完好、標(biāo)識(shí)是否清晰、是否在有效期內(nèi)等。使用與銷毀：一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照說明書使用，不得重復(fù)使用。使用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理的要求進(jìn)行分類收集和處理，不得隨意丟棄。質(zhì)量追溯：建立一次性使用醫(yī)療用品的質(zhì)量追溯制度，對(duì)產(chǎn)品的采購(gòu)、使用、銷毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)記錄。如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題，應(yīng)及時(shí)追溯到具體的批次和供應(yīng)商，采取相應(yīng)的處理措施。四、患者管理1.患者入院篩查感染性疾病篩查：所有新入院患者應(yīng)進(jìn)行感染性疾病篩查，包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)檢測(cè)，以及常見傳染病的篩查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。對(duì)于有發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行病原體檢測(cè)，如核酸檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)患者的篩查結(jié)果和基礎(chǔ)疾病等情況，進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，如免疫功能低下、長(zhǎng)期使用抗生素等患者，應(yīng)采取相應(yīng)的防控措施，如安排單人病房、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)等。2.患者隔離管理隔離原則：根據(jù)病原體的傳播途徑和感染的嚴(yán)重程度，對(duì)患者進(jìn)行隔離。如呼吸道傳染病患者應(yīng)采取空氣隔離，腸道傳染病患者應(yīng)采取接觸隔離等。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，限制人員出入。隔離措施：對(duì)隔離患者應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)佩戴合適的防護(hù)用品，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生等操作規(guī)程。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)隔離患者的生活護(hù)理和心理支持，滿足患者的基本需求。3.患者健康教育感染防控知識(shí)教育：向患者和家屬宣傳醫(yī)院感染防控的基本知識(shí)，如手衛(wèi)生的重要性、咳嗽禮儀等。可通過發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座等方式進(jìn)行教育。配合治療與防控指導(dǎo)：指導(dǎo)患者和家屬配合醫(yī)院的治療和感染防控措施，如按時(shí)服藥、遵守病房的管理制度等。同時(shí)，告知患者和家屬在醫(yī)院內(nèi)的注意事項(xiàng)，如不隨意串病房、不隨地吐痰等。五、抗菌藥物管理1.抗菌藥物分級(jí)管理分級(jí)原則：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物；特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用、抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。處方權(quán)限：具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。2.抗菌藥物合理使用用藥指征：嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，只有在明確有細(xì)菌感染的情況下，方可使用抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合判斷是否需要使用抗菌藥物。避免無指征用藥和過度用藥。品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果未明確前，可根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院常見病原菌的耐藥情況，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物。應(yīng)盡量選擇窄譜、安全、有效的抗菌藥物，避免使用廣譜抗菌藥物。療程控制：嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用療程，一般感染應(yīng)在癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后37天停藥；特殊感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等應(yīng)根據(jù)病情確定療程。避免療程過長(zhǎng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。3.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估監(jiān)測(cè)指標(biāo)：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢率、抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率等。定期對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，了解抗菌藥物的使用情況。評(píng)估與干預(yù)：根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)科室和醫(yī)師的抗菌藥物使用情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于抗菌藥物使用不合理的科室和醫(yī)師，進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)。如通過組織培訓(xùn)、下達(dá)整改通知等方式，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查機(jī)制定期檢查：醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括人員培訓(xùn)情況、環(huán)境清潔與消毒情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況等。每周至少進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查，每月進(jìn)行一次全面檢查。不定期抽查：除定期檢查外，醫(yī)院感染管理科還應(yīng)進(jìn)行不定期抽查。抽查可采用不打招呼的方式，對(duì)科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行突擊檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題。2.考核與獎(jiǎng)懲考核指標(biāo)：制定詳細(xì)的醫(yī)院感染防控考核指標(biāo)體系，將人員培訓(xùn)、環(huán)境管理、物品管理、患者管理、抗菌藥物管理等方面的工作納入考核范圍?？己酥笜?biāo)應(yīng)量化，