醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保智能審核與監(jiān)管整體處理方案年新政推進作為醫(yī)改重頭戲之一，醫(yī)?？刭M開始打響年醫(yī)改“第一槍”。全國多種省份密集公布擴大按病種收付費范圍的告知。（廣西、四川、河南、浙江）逐漸實行DRGs的病種分組績效管理和費用管理通過改革支付方式，實行按床日、按病種、總額預(yù)付等多種綜合付費方式，原則是“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”，目的是為了提高基金使用效率，醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的狀況下積極控費，實現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。緊貼政策導(dǎo)向全方位助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管1醫(yī)保發(fā)〔〕2號國家醫(yī)保局、財政局、人力資源社會保障部、國家3加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢4完善監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力推進智能監(jiān)控，提高監(jiān)管實效衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《有關(guān)做好年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》增強風(fēng)險防備意識，加強基金運行分析。要深入完善基金收支預(yù)算管理，建立健全風(fēng)險預(yù)警、評估、化解機制及預(yù)案，保證基金安全，不出現(xiàn)系統(tǒng)性風(fēng)險—加強基金運行分析2完善舉報制度，規(guī)范線索查辦醫(yī)保發(fā)〔〕22號國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行措施的告知》為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度—打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為國辦發(fā)〔〕83號《國務(wù)院辦公廳有關(guān)印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革年下六個月重點工作任務(wù)的告知》強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管；發(fā)展商業(yè)健康保險；探索建立長期護理保險制度—強效監(jiān)管醫(yī)保發(fā)〔〕14號《國家醫(yī)療保障局有關(guān)做好年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的告知》加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全—加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作6推進綜合監(jiān)管，增進部門聯(lián)動8加強法制建設(shè)，完善制度機制10加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全激勵問責(zé)機制7推進誠信體系建設(shè)，促進行業(yè)自律5規(guī)范經(jīng)辦稽核，強化協(xié)議管理9加大宣傳力度，強化輿論引導(dǎo)背景需求固定醫(yī)?；疳t(yī)?；鹬Ц渡绫２块T項目付費DRGs病種支付自費醫(yī)療機構(gòu)參保人（C）國家醫(yī)保政策加強醫(yī)?；鸸芾戆床》N收費加強醫(yī)?；鸸芾?，從源頭阻斷多種醫(yī)保提高醫(yī)院工作效率節(jié)省醫(yī)?；鹪鰪姳O(jiān)管效果實現(xiàn)醫(yī)院高效率的醫(yī)保監(jiān)管工作探索DRGs付費《有關(guān)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》欺詐違規(guī)行為的發(fā)生尤為重要ABC建設(shè)目的加強醫(yī)院管理支付管理醫(yī)保審核A、醫(yī)院管理B、費用支付管理提高醫(yī)保監(jiān)管水平，實現(xiàn)按病組分值付費，節(jié)省非正常醫(yī)?；鹬С?；重視監(jiān)測，強化考核根據(jù)病種支付原則，實行醫(yī)院端整個診斷過程的費用監(jiān)管、費用記錄分析。C、醫(yī)保審核機器智能審核醫(yī)保單據(jù)、出院審核、醫(yī)保辦實時審核。總體架構(gòu)歷史數(shù)據(jù)診斷數(shù)據(jù)事前提醒門診提醒調(diào)閱住院提醒調(diào)閱事中監(jiān)管預(yù)出院審核費用提醒與否超額記錄分析全院記錄科室記錄盈虧記錄住院|護士工作站醫(yī)院信息化平臺門診收費工作站智能審核引擎知識庫病種類費用類醫(yī)保類管理類控費引擎知識庫醫(yī)保類診斷類費用類本院自定義智能審核引擎規(guī)則病種類規(guī)則自主添加、修改、啟用、禁用更全面更精確更專業(yè)控費引擎知識庫-醫(yī)保規(guī)則?醫(yī)保三大目錄?醫(yī)療服務(wù)價格手冊?審核經(jīng)驗規(guī)則過度醫(yī)療服務(wù)行為醫(yī)保違規(guī)欺詐行為限服新頻超重重重費過不不農(nóng)其數(shù)繁量復(fù)復(fù)復(fù)用度合合虛分定務(wù)療限人醫(yī)階假解價項程適群院梯合他據(jù)就用用診收異診理理目違校就住格目限應(yīng)限限用規(guī)驗醫(yī)藥藥療費常療用入醫(yī)院總限制癥用用藥錄藥院限行檢額用用為查全面整頓醫(yī)療規(guī)則43類對應(yīng)知識點22,900條12、各類藥物闡明書3、《藥典》（版）版）、《臨床用藥須知》（4人民共和國衛(wèi)生部令第、《處方管理措施》（中華553號）(、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范28試行6號）)》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕理法》（主席令第、《中華人民共和國藥物管745號）理條例》（國務(wù)院令第、《麻醉藥物和精神藥物管8測管理措施》（衛(wèi)生部令第、《藥物不良反應(yīng)匯報和監(jiān)442號）號）819原則》（、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)10版）（、《衛(wèi)生部臨床途徑》版）控費引擎知識庫-病種收費規(guī)則庫事前智能提醒事中過程監(jiān)管事后決策分析績效考核大數(shù)據(jù)分析引擎->收費規(guī)則病種管理范圍醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)既有規(guī)則庫規(guī)則庫靈活應(yīng)用第三方提供接口制作統(tǒng)一封裝實現(xiàn)功能萬達信息控費引擎規(guī)則庫調(diào)用規(guī)則庫接口實現(xiàn)界面體現(xiàn)其他功能第三方廠商審核規(guī)則審核應(yīng)用場景A掛號、登記B診斷醫(yī)院控費C處方、醫(yī)囑、其他D保留處方、醫(yī)囑、其他E住院預(yù)出院診斷全過程監(jiān)管疑似違規(guī)信息積極提醒醫(yī)生實時自主審核醫(yī)保辦出院審核事前事中醫(yī)保規(guī)則審核病人就診出院結(jié)算掛號登記診斷處方醫(yī)囑檢查檢查預(yù)出院住院費用管理費用分析大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析知識庫規(guī)則庫大數(shù)據(jù)挖掘人工智能大數(shù)據(jù)誠信分析歷史數(shù)據(jù)監(jiān)管評估成果應(yīng)用事前提醒事中控制事后追蹤大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析宏觀記錄分析?對實時提醒調(diào)閱疑似違規(guī)等狀況進匯總分析?根據(jù)各項指標(biāo)進行記錄、分析以圖表、柱形圖等體現(xiàn)方式展現(xiàn)。綜合排名分析?醫(yī)生遵從率，按照科室、醫(yī)生進行記錄排名?按照違規(guī)類型、費用、時間等信息進行多維度對比排名分析大數(shù)據(jù)分析引擎預(yù)警預(yù)測、成效分析?指標(biāo)超限預(yù)警，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)違規(guī)類型進行分析預(yù)測?費用、數(shù)量等預(yù)警預(yù)測，根據(jù)日、月、季、年度進行記錄預(yù)警預(yù)測實時監(jiān)控分析?實時監(jiān)控本醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療保險交易?醫(yī)保交易數(shù)量、交易金額進行動態(tài)示?目前醫(yī)院違規(guī)信息實時展示，以便實時干預(yù)大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析1根據(jù)算法找出異常違規(guī)狀況匯集分析大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析計算特性重要性矩陣對特性重要性進行分析，數(shù)值越高越重要大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析住院天數(shù)概率圖通過度析，發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)的分布密度大而集中聚類成果15例異常點平均天數(shù)23.6天1995例平均天數(shù)22例6.6天平均天數(shù)16.95天平均天數(shù)6.6天數(shù)學(xué)期望措施大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析護理費減少5%費用