醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與管控機(jī)制建立覆蓋診療全流程的核心指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體系，以國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全核心指標(biāo)為基礎(chǔ)，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)細(xì)化12類87項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其中住院類指標(biāo)包含住院患者死亡率、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃重返手術(shù)室率等23項(xiàng)，門(mén)診類指標(biāo)涵蓋門(mén)診處方合格率、平均診療時(shí)長(zhǎng)、?？茝?fù)診預(yù)約率等17項(xiàng)，急診類指標(biāo)涉及急診停留時(shí)間中位數(shù)、急危重癥患者搶救成功率等19項(xiàng)，醫(yī)技類指標(biāo)包含大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率、病理診斷符合率等28項(xiàng)。明確各科室指標(biāo)管控責(zé)任：臨床科室主任為第一責(zé)任人，需每周組織科室質(zhì)控小組分析指標(biāo)異動(dòng)數(shù)據(jù)，例如當(dāng)科室手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率較上月上升超過(guò)5%時(shí)，必須在3個(gè)工作日內(nèi)完成根因分析報(bào)告，明確“人、機(jī)、料、法、環(huán)”各環(huán)節(jié)的問(wèn)題點(diǎn)，如是否存在低年資醫(yī)師獨(dú)立操作復(fù)雜手術(shù)、手術(shù)器械消毒不規(guī)范、圍手術(shù)期護(hù)理流程漏洞等，并制定針對(duì)性整改措施；醫(yī)務(wù)科安排專職質(zhì)控醫(yī)師每日抽查各科室指標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)連續(xù)2周未達(dá)標(biāo)的科室發(fā)出黃色預(yù)警，連續(xù)4周未達(dá)標(biāo)的發(fā)出紅色預(yù)警，紅色預(yù)警科室主任需向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)作專題匯報(bào)，同時(shí)扣減科室當(dāng)月績(jī)效的5%-10%。建立指標(biāo)數(shù)據(jù)溯源機(jī)制，所有指標(biāo)數(shù)據(jù)均需關(guān)聯(lián)原始醫(yī)療文書(shū)，例如當(dāng)監(jiān)測(cè)到某患者術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)室時(shí)，質(zhì)控人員可直接調(diào)取該患者的手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、護(hù)理記錄等，核查術(shù)前評(píng)估是否充分、手術(shù)操作是否符合規(guī)范、術(shù)后觀察是否到位等環(huán)節(jié)，確保問(wèn)題定位精準(zhǔn)。每季度組織一次核心指標(biāo)管控復(fù)盤(pán)會(huì)，邀請(qǐng)臨床、醫(yī)技、護(hù)理等多學(xué)科人員參與，分享指標(biāo)管控的成功經(jīng)驗(yàn)，例如心血管內(nèi)科通過(guò)優(yōu)化急性心肌梗死患者急診PCI流程，將D-to-B時(shí)間（DoortoBalloon，進(jìn)門(mén)到球囊擴(kuò)張時(shí)間）從平均95分鐘縮短至72分鐘，使患者死亡率下降了12%，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)在全院推廣。二、臨床路徑與單病種質(zhì)量精細(xì)化管理針對(duì)呼吸內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病、消化內(nèi)科肝硬化腹水、骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等42個(gè)常見(jiàn)病種制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，每個(gè)路徑均明確入徑標(biāo)準(zhǔn)、出徑標(biāo)準(zhǔn)、診療流程節(jié)點(diǎn)、用藥規(guī)范、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)限等內(nèi)容，例如慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床路徑中，明確要求患者入院24小時(shí)內(nèi)完成胸部CT、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查，48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始規(guī)范的支氣管舒張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，住院天數(shù)控制在10-14天，費(fèi)用較前下降10%-15%。嚴(yán)格執(zhí)行路徑入徑評(píng)估制度，患者入院后由管床醫(yī)師聯(lián)合責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入徑評(píng)估，符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的必須在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)入路徑管理，入徑率需達(dá)到85%以上；對(duì)于不符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的患者，需在病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明原因，如存在合并癥、患者拒絕等，醫(yī)務(wù)科每月抽查入徑患者的評(píng)估記錄，對(duì)未按要求入徑且無(wú)合理理由的管床醫(yī)師，給予每次500元的處罰。建立路徑變異分析與處理機(jī)制，臨床路徑變異分為正變異（如患者恢復(fù)良好提前出院）和負(fù)變異（如出現(xiàn)并發(fā)癥、患者要求轉(zhuǎn)院等），管床醫(yī)師需在變異發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)完成變異記錄，詳細(xì)說(shuō)明變異原因、處理措施及對(duì)路徑執(zhí)行的影響；科室質(zhì)控小組每周匯總分析科室路徑變異情況，當(dāng)負(fù)變異率超過(guò)10%時(shí)，需重新審視路徑的合理性，例如神經(jīng)內(nèi)科在推行腦梗死臨床路徑時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分患者因合并嚴(yán)重糖尿病導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，于是對(duì)路徑進(jìn)行修訂，增加了糖尿病并發(fā)癥的防控內(nèi)容，使負(fù)變異率從18%下降至7%。單病種質(zhì)量管理與臨床路徑相結(jié)合，針對(duì)急性心肌梗死、腦梗死、剖宮產(chǎn)等15個(gè)國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控單病種，制定專項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，例如急性心肌梗死患者需在入院10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，30分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療或90分鐘內(nèi)完成急診PCI，阿司匹林、氯吡格雷等雙聯(lián)抗血小板藥物使用率達(dá)到100%；醫(yī)務(wù)科每月組織單病種質(zhì)量專項(xiàng)檢查，通過(guò)查閱病歷、現(xiàn)場(chǎng)訪談患者等方式，核查各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)情況，對(duì)未達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，每例扣減管床醫(yī)師績(jī)效300元，同時(shí)要求科室組織全員學(xué)習(xí)相關(guān)診療指南，強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)。三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與分級(jí)管理建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入三級(jí)評(píng)審機(jī)制，所有擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目均需經(jīng)過(guò)科室論證、醫(yī)務(wù)科審核、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審批三個(gè)環(huán)節(jié)?？剖艺撟C需由科主任組織科室醫(yī)療骨干、倫理委員等人員參與，從技術(shù)的安全性、有效性、可行性、倫理合理性等方面進(jìn)行評(píng)估，形成書(shū)面論證報(bào)告，報(bào)告中需包含類似技術(shù)在國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院的開(kāi)展情況、科室人員的技術(shù)能力、所需設(shè)備設(shè)施的配備情況、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及防控措施等內(nèi)容；醫(yī)務(wù)科審核時(shí)需對(duì)技術(shù)的開(kāi)展條件進(jìn)行實(shí)地核查，例如擬開(kāi)展內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）的消化內(nèi)科，需核查是否有至少2名具備5年以上消化內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、是否配備高清電子胃腸鏡、氬氣刀等設(shè)備、是否制定了完善的操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案等；醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次審批會(huì)，邀請(qǐng)?jiān)和庀嚓P(guān)領(lǐng)域的專家參與評(píng)審，對(duì)技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行劃分，分為一級(jí)（低風(fēng)險(xiǎn)）、二級(jí)（中風(fēng)險(xiǎn)）、三級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)）、四級(jí)（極高風(fēng)險(xiǎn)）四個(gè)等級(jí)，四級(jí)醫(yī)療技術(shù)如心臟移植、肝移植等，還需上報(bào)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案。對(duì)已準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分級(jí)授權(quán)管理，根據(jù)醫(yī)師的職稱、專業(yè)能力、培訓(xùn)經(jīng)歷等情況，授予不同等級(jí)的醫(yī)療技術(shù)操作權(quán)限，例如一級(jí)醫(yī)療技術(shù)如普通靜脈穿刺、肌肉注射等，可授予住院醫(yī)師；二級(jí)醫(yī)療技術(shù)如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等，可授予主治醫(yī)師；三級(jí)醫(yī)療技術(shù)如復(fù)雜顱腦外傷手術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等，需授予副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師；四級(jí)醫(yī)療技術(shù)僅授予具備相應(yīng)資質(zhì)的主任醫(yī)師。醫(yī)師技術(shù)權(quán)限每?jī)赡曛匦略u(píng)審一次，期間若醫(yī)師出現(xiàn)醫(yī)療事故、重大醫(yī)療差錯(cuò)或技術(shù)操作考核不合格等情況，立即暫停其相應(yīng)技術(shù)權(quán)限，待重新培訓(xùn)考核合格后再恢復(fù)。建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，醫(yī)務(wù)科安排專人負(fù)責(zé)跟蹤各科室新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展情況，要求科室每月上報(bào)技術(shù)開(kāi)展數(shù)據(jù)，包括例數(shù)、成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等內(nèi)容；對(duì)四級(jí)醫(yī)療技術(shù)，每例均需進(jìn)行個(gè)案追蹤，術(shù)前由醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估患者的適應(yīng)證、禁忌證，制定詳細(xì)的手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)防控措施，術(shù)后3個(gè)工作日內(nèi)，管床醫(yī)師需將手術(shù)記錄、術(shù)后病情評(píng)估報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)科；當(dāng)某項(xiàng)技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)10%時(shí)，立即暫停該技術(shù)的臨床應(yīng)用，重新進(jìn)行安全性評(píng)估，待評(píng)估合格后方可恢復(fù)。每年度組織一次醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果評(píng)估，邀請(qǐng)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員及第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)參與，從技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、社會(huì)滿意度等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)估結(jié)果優(yōu)秀的技術(shù)，給予科室5000-10000元的獎(jiǎng)勵(lì)，并在全院推廣；對(duì)評(píng)估結(jié)果較差的技術(shù)，責(zé)令科室限期整改，整改后仍不合格的，取消該技術(shù)的臨床應(yīng)用資格。四、醫(yī)療文書(shū)規(guī)范化管理與質(zhì)控制定《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)施細(xì)則》，對(duì)病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、麻醉記錄等所有醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容要求、完成時(shí)限等作出明確規(guī)定，例如住院病歷的首次病程記錄必須在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容需包含病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃三個(gè)部分，擬診討論部分需詳細(xì)說(shuō)明支持診斷的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，以及與相似疾病的鑒別要點(diǎn)；手術(shù)記錄必須由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（危重患者手術(shù)記錄需在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成），內(nèi)容需包含手術(shù)一般情況、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中處理、術(shù)后標(biāo)本處理等，手術(shù)步驟需按照操作順序詳細(xì)描述，如“于臍上緣作1cm橫切口，建立氣腹，壓力維持在12-14mmHg，置入10mmTrocar，置入腹腔鏡探查腹腔……”。建立醫(yī)療文書(shū)三級(jí)質(zhì)控體系：一級(jí)質(zhì)控由管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士自我檢查，確保醫(yī)療文書(shū)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范要求，例如管床醫(yī)師在完成病程記錄后，需再次核對(duì)患者的生命體征、癥狀體征變化、診療措施落實(shí)情況等，避免出現(xiàn)記錄與實(shí)際不符的情況；二級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，每日抽查科室在架病歷的書(shū)寫(xiě)情況，每周對(duì)出院病歷進(jìn)行全面檢查，對(duì)存在的問(wèn)題如書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、內(nèi)容缺失、時(shí)限超時(shí)等，及時(shí)反饋給管床醫(yī)師和護(hù)士，要求在24小時(shí)內(nèi)整改；三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員負(fù)責(zé)，每月抽查各科室的在架病歷和出院病歷，抽查比例不低于科室當(dāng)月出院病歷數(shù)的10%，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)療文書(shū)，如病歷造假、關(guān)鍵內(nèi)容缺失、時(shí)限嚴(yán)重超時(shí)等，給予管床醫(yī)師每次1000-2000元的處罰，同時(shí)扣減科室績(jī)效。推行醫(yī)療文書(shū)電子簽名與追溯管理，所有電子醫(yī)療文書(shū)均需使用醫(yī)師、護(hù)士的數(shù)字證書(shū)進(jìn)行簽名，簽名后不得隨意修改，如需修改，必須留下修改痕跡，記錄修改人、修改時(shí)間、修改原因及修改前后的內(nèi)容；建立醫(yī)療文書(shū)修改異常預(yù)警機(jī)制，當(dāng)某份病歷在24小時(shí)內(nèi)修改次數(shù)超過(guò)5次，或修改內(nèi)容涉及診斷、手術(shù)方式、關(guān)鍵檢查結(jié)果等核心信息時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員發(fā)出預(yù)警，質(zhì)控人員需及時(shí)核查修改原因，判斷是否存在醫(yī)療糾紛隱患。每季度組織一次醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)比，從全院各科室抽取出院病歷，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外病歷書(shū)寫(xiě)專家進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括格式規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、診療合理性等，評(píng)選出“優(yōu)秀病歷”10份，每份獎(jiǎng)勵(lì)管床醫(yī)師500元，同時(shí)將優(yōu)秀病歷作為模板在全院推廣；對(duì)評(píng)分排名后5%的科室，要求科室組織全員學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，由醫(yī)務(wù)科安排專人進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核不合格的醫(yī)師暫停其處方權(quán)1-3個(gè)月。五、圍手術(shù)期質(zhì)量安全管控細(xì)化圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前管理方面，明確所有手術(shù)患者必須完成術(shù)前評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括患者的全身狀況、重要臟器功能、手術(shù)耐受性、心理狀態(tài)等，對(duì)于三級(jí)及以上手術(shù)，必須由副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并簽署術(shù)前評(píng)估意見(jiàn)；術(shù)前討論需根據(jù)手術(shù)級(jí)別確定參與人員，三級(jí)手術(shù)需由科主任或副主任醫(yī)師主持，科室內(nèi)相關(guān)醫(yī)師參與，四級(jí)手術(shù)需組織多學(xué)科術(shù)前討論，邀請(qǐng)麻醉科、手術(shù)室、護(hù)理部、相關(guān)輔助科室等人員參與，討論內(nèi)容包括手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防控措施、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)等，術(shù)前討論記錄需完整保存，所有參與討論人員均需簽名。術(shù)中管理方面，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，手術(shù)安全核查分為麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前三個(gè)階段，每個(gè)階段均需由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)器械等內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后三方簽名；推行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度，所有涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面的手術(shù)，必須由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前用專用標(biāo)識(shí)筆在患者手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記需清晰可見(jiàn)，手術(shù)開(kāi)始前巡回護(hù)士需再次核對(duì)標(biāo)記部位，確認(rèn)無(wú)誤后方可開(kāi)始手術(shù)；手術(shù)室建立手術(shù)操作實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制，對(duì)四級(jí)手術(shù)及復(fù)雜三級(jí)手術(shù)的操作過(guò)程進(jìn)行全程錄像，錄像資料保存3個(gè)月，便于術(shù)后復(fù)盤(pán)和醫(yī)療糾紛處理。術(shù)后管理方面，明確術(shù)后患者的觀察要點(diǎn)，例如全麻術(shù)后患者需每15分鐘測(cè)量一次生命體征，直至患者完全清醒，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次；術(shù)后病程記錄需由術(shù)者或第一助手在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容需包含手術(shù)情況、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施、術(shù)后注意事項(xiàng)等；對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，管床醫(yī)師需立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師需在30分鐘內(nèi)到場(chǎng)查看患者，組織科內(nèi)討論，制定治療方案，同時(shí)將情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科；建立術(shù)后隨訪制度，三級(jí)及以上手術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者的恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、滿意度等，隨訪記錄需納入患者的病歷檔案。開(kāi)展圍手術(shù)期質(zhì)量安全專項(xiàng)督查，醫(yī)務(wù)科聯(lián)合麻醉科、手術(shù)室、護(hù)理部每月組織一次專項(xiàng)檢查，檢查內(nèi)容包括術(shù)前評(píng)估是否充分、術(shù)前討論是否規(guī)范、手術(shù)安全核查是否到位、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)是否準(zhǔn)確、術(shù)后觀察是否及時(shí)等；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，如未按要求進(jìn)行術(shù)前討論、手術(shù)安全核查漏項(xiàng)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤等，每例扣減相關(guān)人員績(jī)效300-500元，同時(shí)要求科室立即整改；每季度組織一次圍手術(shù)期不良事件案例分析會(huì)，選取典型案例如手術(shù)部位錯(cuò)誤、術(shù)中大出血、術(shù)后感染等，進(jìn)行多學(xué)科根因分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善圍手術(shù)期管理制度。六、急危重癥患者救治質(zhì)量管控建立急危重癥患者救治綠色通道，明確綠色通道覆蓋范圍包括急性心肌梗死、急性腦卒中、創(chuàng)傷性休克、急性呼吸衰竭、急性中毒等急危重癥患者，對(duì)進(jìn)入綠色通道的患者實(shí)行“先救治、后付費(fèi)”政策，急診科安排專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者的檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、住院等環(huán)節(jié)，確?；颊咴谧疃虝r(shí)間內(nèi)得到有效救治。細(xì)化急危重癥患者救治流程，例如急性腦卒中患者的救治流程：患者到達(dá)急診科后，接診護(hù)士需在5分鐘內(nèi)完成生命體征測(cè)量、吸氧、建立靜脈通路等操作，醫(yī)師在10分鐘內(nèi)完成神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估并開(kāi)具頭顱CT檢查申請(qǐng)單，CT室接到申請(qǐng)后需在15分鐘內(nèi)完成檢查并出具初步報(bào)告，符合靜脈溶栓指征的患者需在30分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療，符合急診取栓指征的患者需在90分鐘內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備并送入手術(shù)室；急診科與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科等科室建立24小時(shí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，相關(guān)科室需安排專人負(fù)責(zé)急危重癥患者的救治，確保隨叫隨到。建立急危重癥患者救治質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括患者到達(dá)急診科至開(kāi)始救治的時(shí)間、關(guān)鍵檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的完成時(shí)間、救治成功率、死亡率等，例如急性心肌梗死患者到達(dá)急診科至首次心電圖檢查時(shí)間≤10分鐘，到達(dá)急診科至啟動(dòng)溶栓治療時(shí)間≤30分鐘，到達(dá)急診科至急診PCI時(shí)間≤90分鐘；醫(yī)務(wù)科安排專職質(zhì)控人員每日抽查綠色通道患者的救治記錄，對(duì)未按流程要求完成救治的科室和個(gè)人，給予每次500-1000元的處罰，同時(shí)要求科室組織全員學(xué)習(xí)救治流程，強(qiáng)化時(shí)間觀念。開(kāi)展急危重癥患者救治技能培訓(xùn)與考核，每季度組織一次全員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、止血包扎等基本技能，以及急性心肌梗死、急性腦卒中、創(chuàng)傷性休克等疾病的救治規(guī)范；每年組織兩次技能考核，考核不合格的醫(yī)護(hù)人員需參加為期1個(gè)月的強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)后再次考核，仍不合格的暫停其急危重癥患者救治權(quán)限。建立急危重癥患者救治多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，對(duì)于涉及多器官損傷、復(fù)雜病情的患者，立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)科室人員參與，會(huì)診人員需在30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科，共同制定救治方案；例如嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者，需邀請(qǐng)普外科、骨科、胸外科、泌尿外科、麻醉科、輸血科等多學(xué)科人員參與會(huì)診，明確各科室的救治職責(zé)，如普外科負(fù)責(zé)腹腔臟器損傷的處理，骨科負(fù)責(zé)骨折的固定，輸血科負(fù)責(zé)血液供應(yīng)的協(xié)調(diào)等，確保患者得到全面、系統(tǒng)的救治。六、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA）循環(huán)管理模式，要求各科室每季度至少開(kāi)展一項(xiàng)PDCA項(xiàng)目，項(xiàng)目選題需圍繞科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)，例如兒科可針對(duì)“門(mén)診靜脈輸液率過(guò)高”開(kāi)展PDCA項(xiàng)目，心血管內(nèi)科可針對(duì)“急性心力衰竭患者再住院率過(guò)高”開(kāi)展PDCA項(xiàng)目；PDCA項(xiàng)目需包含計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Act）四個(gè)階段的詳細(xì)內(nèi)容，計(jì)劃階段需明確項(xiàng)目目標(biāo)、現(xiàn)狀分析、改進(jìn)措施等，實(shí)施階段需明確責(zé)任人員、實(shí)施時(shí)間、實(shí)施步驟等，檢查階段需制定檢查指標(biāo)、檢查方法、檢查時(shí)間等，處理階段需總結(jié)改進(jìn)效果、建立標(biāo)準(zhǔn)化流程、遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)等。醫(yī)務(wù)科安排專職人員負(fù)責(zé)跟蹤各科室PDCA項(xiàng)目的實(shí)施情況，每月抽查項(xiàng)目進(jìn)展，對(duì)進(jìn)度滯后的科室進(jìn)行督促，每季度組織一次PDCA項(xiàng)目匯報(bào)會(huì)，各科室匯報(bào)項(xiàng)目的實(shí)施情況和改進(jìn)效果，由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審內(nèi)容包括項(xiàng)目選題的合理性、改進(jìn)措施的可行性、改進(jìn)效果的顯著性等，評(píng)選出優(yōu)秀P