口服降糖藥物《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》提及，教育的目的不只是傳授知識(shí)與技能，患者行為的改變才是教育的最終目標(biāo)。教育是糖尿病“五架馬車(chē)”的核心。

護(hù)士是傳播糖尿病知識(shí)的重要一員。

傳授知識(shí)越多，患者壽命越長(zhǎng)秦志華糖尿病教育

患者，男，61歲，因劍突下悶痛4h、惡心嘔吐1h入院。糖尿病8年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍(850mg、2次/d)，空腹血糖6mmol/L左右，非空腹血糖8mmol/L左右。入院前患者空腹飲52度白酒約400ml后30min左右服用二甲雙胍850mg，4h后出現(xiàn)劍突下悶痛不適，疼痛呈持續(xù)性，可忍受，未放射至腰背部，伴心悸。體格檢查：乳酸15.0mmol/L(參考值為0.5～2.0mmol/L)，剩余堿－12.6mmol/L，碳酸氫鹽15mmol/L，空腹葡萄糖2.1mmol/L；尿素9.9mmol/L，Scr114mol/L，eGFR57.9ml/(min·1.73m2)，ALT43U/L，AST59U/L，淀粉酶209U/L；尿酮體(＋＋)。診斷：2型糖尿病，糖尿病乳酸酸中毒；酒精過(guò)量。給予吸氧，0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，并將降糖方案改為羅格列酮4mg口服、1次/d。入院2h后復(fù)查，pH7.34，乳酸9.2mmol/L，剩余堿－3.5mmol/L，碳酸氫鹽22mmol/L。繼續(xù)予以糾酸、補(bǔ)液、吸氧等對(duì)癥處理。秦志華病例導(dǎo)入藥物簡(jiǎn)介二甲雙胍（Metformin）雙胍類(lèi)藥物，其中苯乙雙胍已不用復(fù)方制劑：二甲雙胍+格列本脲；二甲雙胍+維格列??；西格列汀+二甲雙胍1922年，首次報(bào)道了二甲雙胍這個(gè)化合物幾乎全部以原形經(jīng)腎排出20世紀(jì)40年代，雙甲雙胍才被重視直到1998年，二甲雙胍的治療作用才給予充分肯定二甲雙胍是目前世界上處方最多的降糖藥物，是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)性用藥秦志華雙胍類(lèi)藥理作用可明顯降低糖尿病病人的血糖，對(duì)正常人血糖無(wú)影響促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取，減少葡萄糖吸收，增加肌肉組織中糖的無(wú)氧酵解，減少肝內(nèi)糖異生，抑制胰高血糖素的吸收阻斷心肌細(xì)胞鈣離子通道，還可以降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，保護(hù)心肌細(xì)胞二甲雙胍不增加體重，顯著降低糖尿病相關(guān)血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)，是治療II型糖尿病的一線藥物臨床應(yīng)用適用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者成人開(kāi)始一次0.5g（1片），一日2～3次，以后根據(jù)療效逐漸加量，最多每日不超過(guò)2550mg，可分三次服用，每次850mg。隨餐服用，可減輕胃腸道反應(yīng)。秦志華二甲雙胍不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、口中有金屬味低血糖反應(yīng)：有時(shí)有乏力、疲倦、頭暈、皮疹乳酸性酸中毒：最嚴(yán)重，發(fā)生率很低，但應(yīng)予注意。臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、過(guò)度換氣、神志障礙，血液中乳酸濃度增加。可減少腸道吸收維生素B12，使血紅蛋白減少，產(chǎn)生巨紅細(xì)胞貧血秦志華二甲雙胍禁忌癥糖尿病合并嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病眼底病變）肝腎功能不全，尿酮體陽(yáng)性禁用酗酒者維生素B12、葉酸和鐵缺乏的患者注意事項(xiàng)

Ⅰ型糖尿病不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用本品（可與胰島素合用）用藥期間經(jīng)常檢查空腹血糖、尿糖及尿酮體，定期測(cè)血肌酐、血乳酸濃度與胰島素合用治療時(shí)，防止出現(xiàn)低血糖反應(yīng)秦志華二甲雙胍藥物簡(jiǎn)介常用藥物：氯磺丙脲；格列本脲、格列吡嗪、格列美脲；格列齊特片劑、膠囊餐前使用復(fù)方制劑：二甲雙胍+格列本脲秦志華磺酰脲類(lèi)藥理作用對(duì)正常人和胰島功能尚存的病人都有降糖作用磺脲類(lèi)藥物與胰島細(xì)胞膜上的磺酰脲受體結(jié)合，引起ATP依賴性K+通道關(guān)閉，抑制外流，細(xì)胞膜去極化，Ca2+內(nèi)流增加，從而促進(jìn)胰島素的釋放、增強(qiáng)胰島素的作用。此外，還減慢肝臟對(duì)胰島素的消除，抑制胰高血糖素分泌?？估蜃饔寐然潜?、格列本脲促進(jìn)抗利尿作用影響凝血功能第三代格列齊特抑制血小板抑制，減輕微血管病變臨床應(yīng)用糖尿?。褐饕糜陲嬍晨刂茻o(wú)效的胰島功能尚存的II型糖尿病。也可用于對(duì)胰島素有耐受性的病人，可以減少胰島素的用量。尿崩癥秦志華磺酰脲類(lèi)不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、胃痛或不適。較少見(jiàn)的有皮疹少見(jiàn)而嚴(yán)重的有黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細(xì)胞減少(表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染)、血小板減少癥(表現(xiàn)為出血、紫癜)等禁忌癥Ⅰ型糖尿病人Ⅱ型糖尿病人伴有酮癥酸中毒、昏迷、嚴(yán)重?zé)齻?、感染、外傷和重大手術(shù)等應(yīng)激情況肝、腎功能不全者對(duì)磺胺藥過(guò)敏者白細(xì)胞減少者秦志華磺酰脲類(lèi)藥物簡(jiǎn)介新型促胰島素分泌劑常用藥物：瑞格列奈、那格列奈，米格列奈鈣片片劑分散片復(fù)方制劑：瑞格列奈+二甲雙胍“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”之稱，模擬胰島素生理性分泌，有效控制餐后血糖那格列奈起效更快，餐前10分鐘服用，可有效控制II型糖尿病者的餐后高血糖用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用，劑量需個(gè)體化。一般推薦劑量為：起始劑量為一次50mg（一次1片），一日3次；以后逐漸增加至一次0.1g（一次2片），一日3次。個(gè)別情況下，可增加至一次0.2g（一次4片），一日3次?；蜃襻t(yī)囑。秦志華格列奈類(lèi)藥理作用作用機(jī)制與磺脲類(lèi)藥物相似瑞格列奈與胰島細(xì)胞膜上的ATP依賴性K+通道結(jié)合，阻滯K+通道，抑制K+外流，細(xì)胞膜去極化，Ca2+內(nèi)流增加，從而促進(jìn)胰島素的釋放、增強(qiáng)胰島素的作用。此外，還減慢肝臟對(duì)胰島素的消除，抑制胰高血糖素分泌起效快，1小時(shí)內(nèi)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期短1小時(shí)，允許多次餐前用藥臨床應(yīng)用當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉、降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。秦志華格列奈類(lèi)注意事項(xiàng)同其他大多數(shù)口服促胰島素分泌降血糖藥物一樣，瑞格列奈也可致低血糖。合并用藥會(huì)增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性患者固定服用任何口服降糖藥時(shí)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，如發(fā)燒、外傷、感染或手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)血糖控制失敗。這時(shí)，有必要停止服用瑞格列奈而進(jìn)行短期胰島素治療口服降糖藥隨著大多患者用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，可能出現(xiàn)降血糖作用減弱的情況。這可能由于糖尿病病情進(jìn)展或由于對(duì)藥物的反應(yīng)降低。充分評(píng)估之后再調(diào)整治療方案患者可能出現(xiàn)由低血糖引起的注意力不集中和意識(shí)降低，駕駛員和機(jī)械操作者要注意秦志華格列奈類(lèi)不良反應(yīng)有胃腸脹氣和腸鳴音，偶有腹瀉和腹脹，極少見(jiàn)有腹痛低血糖反應(yīng)：最主要，單用不引起低血糖，但可增加胰島素或口服降糖藥引起的低血糖胃腸道潰瘍病人慎用禁忌癥對(duì)瑞格列奈或瑞格列奈片中的任何輔料過(guò)敏的患者1型糖尿病患者，C-肽陰性糖尿病患者伴隨或不伴隨昏迷的糖尿病酮癥酸中毒患者重度肝功能異常者伴隨使用吉非貝齊者秦志華格列奈類(lèi)藥物簡(jiǎn)介阿卡波糖（Acarbose）同類(lèi)藥物：伏格列波糖，米格列醇片劑膠囊咀嚼片在亞洲人群應(yīng)用廣泛，東方飲食中碳水化合物含量較高，餐后血糖升高明顯阿卡波糖（acarbose）于20世紀(jì)70年代從放線菌屬的培養(yǎng)液代謝物中分離得到，并被發(fā)現(xiàn)是一種α-葡苷酶（alphaglucosidase）抑制劑。餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用秦志華α-葡萄糖苷酶抑制劑藥理作用抑制小腸中各種α-葡萄糖苷酶，阻止1，4-糖苷鍵水解，使淀粉和蔗糖分解為葡萄糖的速度減慢，吸收延緩，而使餐后血糖下降。臨床應(yīng)用糖尿病，尤其老年病人，對(duì)磺酰脲類(lèi)、胰島素療效不佳，加用本藥，可使餐后血糖下降，減少磺酰脲類(lèi)藥物和胰島素劑量降低糖耐量低減者的餐后血糖秦志華阿卡波糖不良反應(yīng)最常見(jiàn)胃腸脹氣和腸鳴音，偶有腹瀉和腹脹，極少見(jiàn)有腹痛單用不引起低血糖，但可增加胰島素或口服降糖藥引起的低血糖胃腸道潰瘍病人慎用禁忌癥對(duì)阿卡波糖和/或非活性成分過(guò)敏者禁用有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者禁用患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患(如嚴(yán)重的疝、腸梗阻和腸潰瘍)的病人禁用嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率<25ml/分)的患者禁用秦志華阿卡波糖注意事項(xiàng)個(gè)別病人,尤其是在使用大劑量時(shí)會(huì)發(fā)生無(wú)癥狀的肝酶升高。因此,應(yīng)考慮在用藥的頭6~12個(gè)月監(jiān)測(cè)肝酶的變化。但停藥后肝酶值會(huì)恢復(fù)正常。與磺酰脲類(lèi)藥物、二甲雙胍或胰島素一起使用時(shí),血糖會(huì)下降至低血糖的水平,故需減少磺酰脲類(lèi)藥物、二甲雙胍或胰島素的劑量服用阿卡波糖治療期間，由于結(jié)腸內(nèi)碳水化合物酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物常會(huì)引起腹部不適，甚至導(dǎo)致腹瀉秦志華阿卡波糖藥物簡(jiǎn)介吡格列酮（Pioglitazone）噻唑烷二酮類(lèi)（TZDS），胰島素增敏劑同類(lèi)藥物：羅格列酮、曲格列酮（已不用）20世紀(jì)70年代，人們?cè)诤Y選降血脂藥物的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)某些基團(tuán)具有降血糖作用復(fù)方制劑：二甲雙胍+吡格列酮；20年之后，噻唑烷二酮，即格列酮類(lèi)藥物降糖藥上市，吡格列酮成為2008年銷(xiāo)量較好的前十位藥物TZDS的出現(xiàn)使II型糖尿病治療思路從增加胰島素?cái)?shù)量拓展到增強(qiáng)胰島素的敏感性秦志華胰島素增敏劑藥理作用改善骨骼肌、脂肪細(xì)胞和肝臟的胰島素抵抗，降低高血糖競(jìng)爭(zhēng)性激活核內(nèi)過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體?（PPAR?），調(diào)節(jié)胰島素基因轉(zhuǎn)錄有關(guān)改善脂肪代謝紊亂II型糖尿病血管并發(fā)癥的防治臨床應(yīng)用用于飲食和運(yùn)動(dòng)無(wú)效，或飲食運(yùn)動(dòng)+胰島素或其它口服降糖藥未得到充分效果，推斷為有胰島素抵抗性的患者。II型糖尿病秦志華吡格列酮不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)，發(fā)生率較低嗜睡、水腫、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道出血等羅格列酮有引起心血管事件如心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，所以限制性使用；

我國(guó)規(guī)定限制其所用范圍，其它降糖藥物無(wú)效時(shí)才考慮使用。禁忌癥心力衰竭的病人噻唑烷二酮類(lèi)藥物，包括吡格列酮，在某些患者中有導(dǎo)致或加重充血性心力衰竭的危險(xiǎn)。開(kāi)始使用本品和用藥劑量增加時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心力衰竭的癥狀和體征（包括體重異?？焖僭黾?、呼吸困難和/或水腫）秦志華吡格列酮藥物簡(jiǎn)介SGLT-2抑制劑（鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2）常用藥物：恩格列凈、達(dá)格列凈、坎格列凈不依賴胰島素，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)作用機(jī)制新型降糖藥物空腹或進(jìn)食后給藥秦志華SGLT-2抑制劑藥理作用達(dá)格列凈為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。SGLT2i通過(guò)抑制近端腎小管鈉-葡萄糖重吸收，減少腎臟葡萄糖重吸收，促進(jìn)尿糖排泄。抑制鈉離子重吸收，抑制RAAS，改善動(dòng)脈硬化發(fā)揮降壓作用。改善血脂和減重作用臨床應(yīng)用用于2型糖尿病成人患者可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制可與鹽酸二甲雙胍或胰島素聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制秦志華SGLT-2抑制劑不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)在開(kāi)始本品治療前應(yīng)評(píng)估腎功能，并在此后定期評(píng)估，eGFR>45mL/min/1.73m2的患者可以使用達(dá)格列凈可導(dǎo)致血管內(nèi)血容量減少，出現(xiàn)低血壓，用藥之前糾正血容量酮癥酸中毒尿路感染禁忌癥對(duì)本品有嚴(yán)重超敏反應(yīng)史者禁用重度腎損害(eGFR低于30mL/min/1.73m2)、終末期腎病(ESRD)或需要透析的患者禁用秦志華SGLT-2抑制劑藥物簡(jiǎn)介二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑同類(lèi)藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀，阿格列汀、利格列汀，屬于“腸促胰島素增強(qiáng)劑”復(fù)方制劑:西格列汀+二甲雙胍西格列汀和阿格利汀主要經(jīng)腎排泄；利格列汀主要經(jīng)膽汁排泄目前國(guó)內(nèi)上市的都是“日制劑”；國(guó)外已經(jīng)有“周制劑”目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有兒童和18歲以下青少年制劑秦志華DPP-IV抑制劑藥理作用胰高血糖素樣肽(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide，GIP）具有腸促胰素效應(yīng)，對(duì)2型糖尿病患者體內(nèi)糖代謝的恢復(fù)有作用?？诜礼LP-1后，很快被二肽酶（dipeptidylpeptidase）降解，所以作為口服藥品缺乏臨床成藥性。于是研發(fā)二肽酶抑制劑成為一個(gè)新的研發(fā)方向。抑制DPP-4酶后，可以增加腸促胰素的功能，使胰島