慢性病管理制度(醫(yī)院)第一章總則與立法依據(jù)1.1立法目的為降低慢性病過早死亡率、減少并發(fā)癥、控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長，依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《慢性病防治中長期規(guī)劃（2021—2030年）》以及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于××市××醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）所有與慢性病（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦卒中、慢性腎病、惡性腫瘤等）相關(guān)的門診、住院、體檢、隨訪、醫(yī)技、藥學(xué)、醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、后勤等部門。1.3管理目標(biāo)到2025年，本院慢性病患者規(guī)范管理率≥80%，血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率分別≥55%、≥60%、≥50%，并發(fā)癥年發(fā)生率下降≥15%，人均醫(yī)保費(fèi)用增幅≤5%。第二章組織與職責(zé)2.1慢性病管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“慢管委”）2.1.1組成：院長任主任委員，分管副院長任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、醫(yī)保辦、信息科、質(zhì)控科、財(cái)務(wù)科、臨床科室主任、護(hù)士長、藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、社工、患者代表。2.1.2職責(zé)：a)審批年度慢病工作計(jì)劃與預(yù)算；b)每季度聽取慢病管理辦公室（簡(jiǎn)稱“慢管辦”）匯報(bào)，對(duì)未達(dá)標(biāo)科室啟動(dòng)約談；c)對(duì)重大并發(fā)癥事件（如急性心梗、卒中、腎衰）組織根因分析（RCA），7日內(nèi)完成整改令。2.2慢病管理辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)部）2.2.1編制：專職5人，其中醫(yī)學(xué)博士1人、公共衛(wèi)生碩士2人、數(shù)據(jù)分析師2人。2.2.2職責(zé)：a)制定SOP、臨床路徑、質(zhì)量指標(biāo)；b)運(yùn)行“××慢病信息云平臺(tái)”，每日核查數(shù)據(jù)完整性；c)每月發(fā)布《慢病質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，對(duì)連續(xù)兩次排名后三位的科室扣減績效2%。2.3科室慢病管理小組每個(gè)臨床科室設(shè)“慢病管理小組”，由科主任、護(hù)士長、個(gè)案管理師（CaseManager，CM）組成，實(shí)行“科主任負(fù)責(zé)制”，科主任為慢病質(zhì)量第一責(zé)任人。第三章患者準(zhǔn)入與分級(jí)3.1準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)符合ICD10疾病編碼且滿足以下條件之一即納入：a)高血壓：SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，或已服藥；b)糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%，或已服藥/用胰島素；c)慢阻肺：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70；d)冠心病、腦卒中、慢性腎病III期及以上、惡性腫瘤穩(wěn)定期。3.2風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采用“××慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型”（V3.2，已獲軟件著作權(quán)），綜合年齡、血壓、BMI、靶器官損害、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、生活方式6維度，自動(dòng)輸出：A級(jí)（低危，綠色）：年度隨訪；B級(jí)（中危，黃色）：季度隨訪；C級(jí)（高危，橙色）：月度隨訪；D級(jí)（極高危，紅色）：兩周隨訪，強(qiáng)制轉(zhuǎn)診至?？?。第四章門診一站式流程4.1掛號(hào)在自助機(jī)/小程序勾選“慢病復(fù)診”，系統(tǒng)自動(dòng)分配“慢病綠色通道號(hào)”，等候時(shí)間≤15分鐘。4.2診前區(qū)4.2.1護(hù)士站刷身份證，自動(dòng)打印“慢病評(píng)估單”，含上次檢驗(yàn)、用藥、生活方式記錄。4.2.2測(cè)量身高、體重、腰圍、血壓、脈率、指脈氧，數(shù)據(jù)藍(lán)牙直傳電子病歷（EMR）。4.3醫(yī)生站4.3.1調(diào)用“慢病路徑模板”，系統(tǒng)強(qiáng)制彈出：a)是否完成年度三項(xiàng)檢查（眼底、尿微量白蛋白、心電圖）；b)是否評(píng)估吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食；c)是否調(diào)整ACEI/ARB、他汀、抗血小板藥物。4.3.2若醫(yī)生未填寫，系統(tǒng)禁止點(diǎn)擊“保存”，確保路徑執(zhí)行率100%。4.4藥師站4.4.1藥師調(diào)用“用藥安全雷達(dá)”，自動(dòng)比對(duì)藥品說明書、肝腎功能、基因檢測(cè)結(jié)果（CYP2C19、SLCO1B1），發(fā)現(xiàn)相互作用或禁忌即彈窗攔截。4.4.2藥師發(fā)放“用藥日歷卡”，采用“四色星期盒”，每格含藥片圖片、時(shí)間、劑量，文盲患者也能看懂。4.5付費(fèi)與取藥醫(yī)保辦與市醫(yī)保局系統(tǒng)直聯(lián)，實(shí)現(xiàn)“慢病長處方”12周用量，一次結(jié)算，藥品直接快遞到家，快遞費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)。第五章住院管理5.1入院評(píng)估入院24小時(shí)內(nèi)，責(zé)任護(hù)士使用“慢病入院評(píng)估表”（共125項(xiàng)），包括足部、皮膚、認(rèn)知、抑郁（PHQ9）、營養(yǎng)（MNASF）等，評(píng)分<17分即請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)診。5.2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）5.2.1固定成員：內(nèi)分泌/心內(nèi)/腎內(nèi)主治、康復(fù)師、營養(yǎng)師、藥師、CM、社工。5.2.2流程：a)入院第2天，CM發(fā)起MDT申請(qǐng)；b)第3天16:00在“MDT會(huì)議室”面對(duì)面討論，形成《××慢病住院管理計(jì)劃》，明確目標(biāo)值（如空腹血糖≤6.1mmol/L）、出院標(biāo)準(zhǔn)、隨訪節(jié)點(diǎn)；c)討論記錄自動(dòng)寫入EMR，主診醫(yī)生必須引用，否則無法提交出院小結(jié)。5.3出院準(zhǔn)備5.3.1出院前1天，CM完成“出院核查表”共30項(xiàng)，包括是否預(yù)約下次復(fù)診、是否領(lǐng)取“慢病手冊(cè)”、是否安裝“××健康A(chǔ)PP”。5.3.2若患者HbA1c>8.0%，強(qiáng)制轉(zhuǎn)入“院外七日強(qiáng)化管理”：護(hù)士每日電話回訪，APP上傳血糖，CM每周總結(jié)并反饋主診醫(yī)生。第六章隨訪與居家監(jiān)測(cè)6.1隨訪方式a)電話：使用“智能語呼機(jī)器人”，可識(shí)別方言，平均通話時(shí)長118秒，錄音自動(dòng)轉(zhuǎn)文字；b)視頻：通過“××云診室”，醫(yī)生可調(diào)取患者在家血壓計(jì)、血糖儀藍(lán)牙數(shù)據(jù)；c)家庭訪視：對(duì)C、D級(jí)且年齡>75歲患者，每半年1次，由社區(qū)護(hù)士與CM聯(lián)合完成。6.2隨訪內(nèi)容采用“ABC指標(biāo)”：A（Anatomy）解剖指標(biāo)：血壓、血糖、血脂、腎功能；B（Behavior）行為指標(biāo)：吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)步數(shù)、食鹽克數(shù)；C（Cognition）認(rèn)知指標(biāo)：疾病知識(shí)問卷≥80分視為合格。6.3異常預(yù)警系統(tǒng)設(shè)定閾值：血壓≥180/110mmHg、血糖≥22.2mmol/L或≤3.9mmol/L、心率≥120次/分，即刻觸發(fā)“紅色警報(bào)”，短信推送給主診醫(yī)生及CM，30分鐘內(nèi)必須回復(fù)處理意見，否則系統(tǒng)自動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部值班電話。第七章數(shù)據(jù)治理與信息安全7.1數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)所有慢病數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用《WS/T4822016慢性病監(jiān)測(cè)信息基本數(shù)據(jù)集》編碼，確保與市疾控中心、醫(yī)保局互聯(lián)互通。7.2數(shù)據(jù)采集a)門診、住院、體檢、居家設(shè)備數(shù)據(jù)通過HL7FHIR接口實(shí)時(shí)匯聚；b)數(shù)據(jù)延遲>30分鐘即視為“數(shù)據(jù)缺陷”，按每例50元扣罰信息科當(dāng)月績效。7.3隱私保護(hù)7.3.1采用“國密SM4”加密，云端與本地雙備份，RPO≤15秒；7.3.2員工權(quán)限實(shí)行“最小可用”原則，所有查詢記錄審計(jì)日志保存≥15年；7.3.3外泄事件：按《個(gè)人信息保護(hù)法》第66條，直接責(zé)任人罰款1萬—10萬元，并視情節(jié)給予行政處分或解除勞動(dòng)合同。第八章質(zhì)量考核與績效分配8.1考核周期月度質(zhì)控、季度排名、年度評(píng)優(yōu)。8.2考核指標(biāo)與權(quán)重規(guī)范管理率30%、達(dá)標(biāo)率30%、并發(fā)癥發(fā)生率10%、患者滿意度10%、費(fèi)用控制率10%、數(shù)據(jù)完整率10%。8.3績效杠桿醫(yī)院提取各科室績效工資的20%作為“慢病浮動(dòng)池”，按考核得分比例發(fā)放。得分<70%的科室，全部扣減并全院通報(bào)；得分≥90%的科室，另獎(jiǎng)勵(lì)10萬元科研經(jīng)費(fèi)。第九章培訓(xùn)與能力建設(shè)9.1新員工準(zhǔn)入所有臨床、護(hù)理、藥學(xué)崗前培訓(xùn)必須包含“慢病管理核心課程”16學(xué)時(shí)，考核<80分不得上崗。9.2年度進(jìn)階采用“STEP模型”：S（Skill）技能：胰島素泵調(diào)試、動(dòng)態(tài)血壓解讀；T（Technology）技術(shù)：AI輔助決策、大數(shù)據(jù)可視化；E（Empathy）共情：醫(yī)患溝通情景模擬；P（Performance）績效：真實(shí)病例復(fù)盤。9.3師資認(rèn)證醫(yī)院與××醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合舉辦“慢病管理師資班”，考核通過者頒發(fā)省級(jí)繼續(xù)教育學(xué)分10分，并納入市級(jí)師資庫。第十章患者教育與行為干預(yù)10.1教育形式a)線下“慢病大學(xué)”：每周三下午在門診五樓會(huì)議室，課程8周，涵蓋飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理、足部護(hù)理；b)線上直播：抖音/視頻號(hào)“××醫(yī)院慢病中心”，每月4次，平均觀看3.2萬人次；c)同伴支持：招募“老患者志愿者”50名，經(jīng)培訓(xùn)后對(duì)新患者“一對(duì)一”幫扶，醫(yī)院給予交通補(bǔ)貼200元/月。10.2行為干預(yù)技術(shù)采用“FITBCI模型”：F（Feedback）反饋：APP每日推送個(gè)人指標(biāo)與同齡人對(duì)比圖；I（Incentive）激勵(lì)：連續(xù)打卡21天送電子血壓計(jì)；T（Tapering）遞減：對(duì)高鹽飲食患者，每兩周減少食鹽1克，直至≤5克/天；BCI（BrainComputerInterface）腦機(jī)接口：對(duì)焦慮患者，采用“正念冥想”頭環(huán)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)α波，指導(dǎo)呼吸節(jié)奏。第十一章藥品、耗材與設(shè)備管理11.1藥品目錄醫(yī)院制定《慢病基本藥物目錄（2024版）》，優(yōu)先配備4+7集采品種、國采中標(biāo)胰島素、ARB、SGLT2抑制劑、GLP1受體激動(dòng)劑。11.2耗材管理血糖試紙、血壓袖帶實(shí)行“SPD供應(yīng)鏈”，零庫存，掃碼計(jì)費(fèi)，有效期預(yù)警90天，過期自動(dòng)凍結(jié)。11.3設(shè)備質(zhì)控所有電子血壓計(jì)、血糖儀每年由醫(yī)學(xué)工程科送檢至市計(jì)量院，誤差>±3%即報(bào)廢更新，確保測(cè)量準(zhǔn)確性。第十二章費(fèi)用管理與醫(yī)保支付12.1單病種付費(fèi)對(duì)高血壓、糖尿病實(shí)行“按人頭付費(fèi)+質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)”，市醫(yī)保局按人頭預(yù)付2400元/年，若規(guī)范率≥80%，另獎(jiǎng)勵(lì)200元/人。12.2醫(yī)保智能審核醫(yī)院上線“醫(yī)保規(guī)則引擎”，對(duì)重復(fù)開藥、超劑量、禁忌癥自動(dòng)攔截，違規(guī)費(fèi)用從科室績效中2倍扣回。12.3患者自付封頂對(duì)低保、特困慢病患者，醫(yī)院設(shè)立“慈善救助基金”，自付部分≥5000元即可申請(qǐng)，年度最高補(bǔ)助2萬元。第十三章并發(fā)癥應(yīng)急管理預(yù)案13.1高危篩查門診系統(tǒng)對(duì)eGFR<30、NTproBNP>1800pg/mL、糖化血紅蛋白>10%患者自動(dòng)標(biāo)紅，強(qiáng)制轉(zhuǎn)急診評(píng)估。13.2綠色通道對(duì)急性冠脈綜合征、腦卒中、糖尿病酮癥酸中毒，啟動(dòng)“CodeBlue+慢病”雙通道，急診科5分鐘內(nèi)完成首份心電圖、血糖、血?dú)?，CT室24小時(shí)開放。13.3事后復(fù)盤并發(fā)癥發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)由慢管辦組織RCA，使用“魚骨圖+5Why”法，7日內(nèi)提交整改報(bào)告，并在季度會(huì)上分享。第十四章科研與持續(xù)改進(jìn)14.1科研立項(xiàng)醫(yī)院每年設(shè)立“慢病專項(xiàng)課題”10項(xiàng)，每項(xiàng)資助20萬元，優(yōu)先支持真實(shí)世界研究（RWS）、數(shù)字療法（DTx）試驗(yàn)。14.2PDCA循環(huán)14.2.1P（Plan）：每月初由慢管辦提出改進(jìn)主題，如“提高糖尿病患者足篩率”；14.2.2D（Do）：科室實(shí)施，CM負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；14.2.3C（Check）：月底評(píng)估，足篩率由65%提升至82%；14.2.4A（Act）：將“足篩SOP”更新至V2.3，納入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。第十五章監(jiān)督、問責(zé)與獎(jiǎng)勵(lì)15.1監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院紀(jì)委、審計(jì)科每年對(duì)慢病基金、績效分配進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，結(jié)果向職代會(huì)報(bào)告。15.2問責(zé)