心源性休克PCI術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“持續(xù)性胸痛2小時(shí)，意識(shí)模糊30分鐘”于2025年3月15日14:30急診入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gtid），空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸煙史40年，每日20支，未戒煙。否認(rèn)冠心病家族史，無藥物過敏史。（二）入院病情評(píng)估1.生命體征：體溫36.2℃，脈搏125次/分，呼吸32次/分，血壓75/45mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。2.意識(shí)狀態(tài)：嗜睡狀，呼之能應(yīng)，GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。3.皮膚黏膜：四肢濕冷，皮膚花斑樣改變，指端發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3秒。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，未聞及哮鳴音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外1.5cm，心率125次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢無明顯水腫。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。7.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.心電圖（入院時(shí)）：竇性心動(dòng)過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2-0.3mV，提示急性下壁心肌梗死合并左心室前壁缺血。2.心肌酶譜（入院時(shí)）：肌酸激酶（CK）1200U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）150U/L（正常參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）35ng/mL（正常參考值＜0.04ng/mL）。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白130g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)200×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。4.血生化：血糖12.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血肌酐130μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），乳酸5.8mmol/L（正常參考值0.5-2.2mmol/L）。5.凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）13.5秒（正常參考值11-13秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.2（正常參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（正常參考值25-35秒），纖維蛋白原3.5g/L（正常參考值2-4g/L）。6.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.25（正常參考值7.35-7.45），PaO?55mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?30mmHg（正常參考值35-45mmHg），BE-8mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），HCO??15mmol/L（正常參考值22-27mmol/L）。7.床旁心臟超聲（入院后30分鐘）：左心室舒張末期內(nèi)徑55mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）25%，下壁、后壁心肌運(yùn)動(dòng)消失，左心室前壁運(yùn)動(dòng)減弱，室間隔增厚，未見明顯室壁瘤及心包積液。（四）診療經(jīng)過患者入院后立即診斷為“急性下壁心肌梗死、心源性休克、急性左心衰竭、高血壓3級(jí)（很高危組）、2型糖尿病”。立即給予面罩吸氧（10L/min），建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液（生理鹽水500ml靜滴），靜脈注射嗎啡3mg鎮(zhèn)痛，呋塞米20mg利尿，硝酸甘油5μg/min靜脈泵入擴(kuò)冠，去甲腎上腺素0.5μg/（kg·min）靜脈泵入升壓，同時(shí)急查血型、交叉配血，準(zhǔn)備輸血。15:00患者血壓升至85/50mmHg，血氧飽和度88%，緊急行急診冠脈造影+PCI術(shù)。造影示：右冠狀動(dòng)脈近段完全閉塞，左冠狀動(dòng)脈前降支中段狹窄70%，回旋支中段狹窄60%。于右冠狀動(dòng)脈近段植入藥物涂層支架1枚（3.5mm×28mm），手術(shù)過程順利，術(shù)后返回CCU病房。二、護(hù)理問題與診斷（一）心輸出量減少與心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降、心源性休克有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)血壓75/45mmHg，心率125次/分，四肢濕冷，皮膚花斑，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3秒，LVEF25%，乳酸5.8mmol/L，符合心輸出量減少的臨床表現(xiàn)及檢查依據(jù)。（二）氣體交換受損與急性左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)依據(jù)：患者呼吸急促（32次/分），血氧飽和度82%（未吸氧），雙肺聞及廣泛濕啰音，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.25，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，BE-8mmol/L，提示存在嚴(yán)重低氧血癥及代謝性酸中毒。（三）組織灌注不足與心輸出量減少導(dǎo)致外周組織血流灌注不良有關(guān)依據(jù)：患者嗜睡，四肢濕冷，皮膚花斑，指端發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3秒，腸鳴音減弱，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，提示腦、外周皮膚、胃腸道及腎臟灌注不足。（四）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與進(jìn)食少、利尿治療有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)血生化檢查示血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，低于正常參考值范圍。（五）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者清醒后表現(xiàn)為煩躁不安，反復(fù)詢問病情，擔(dān)心治療效果及自身安危。（六）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與PCI術(shù)后使用抗凝、抗血小板藥物有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，以及低分子肝素抗凝治療，存在出血風(fēng)險(xiǎn)。（七）知識(shí)缺乏與對(duì)心源性休克、PCI術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對(duì)術(shù)后飲食、活動(dòng)、用藥注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間等內(nèi)容知曉率低，多次向護(hù)士詢問相關(guān)問題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）1.患者生命體征平穩(wěn)，血壓維持在90-110/60-80mmHg，心率維持在80-100次/分，血氧飽和度≥95%（吸氧狀態(tài)下）。2.患者組織灌注改善，四肢溫暖，皮膚花斑消失，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒，意識(shí)清楚，GCS評(píng)分≥14分，腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分。3.患者電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。4.無明顯出血傾向，穿刺部位無滲血、血腫，皮膚黏膜無瘀點(diǎn)瘀斑，大便潛血陰性。（二）中期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后1-7天）1.患者心功能改善，LVEF較前提高，呼吸困難緩解，雙肺濕啰音減少或消失。2.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。3.患者及家屬掌握PCI術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)。（三）長期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后1個(gè)月）1.患者心功能穩(wěn)定，LVEF≥40%，無再次心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。2.患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。3.患者及家屬能熟練掌握自我監(jiān)測(cè)方法和應(yīng)急處理措施。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)測(cè)量一次。嚴(yán)密觀察心電圖變化，注意有無心律失常（如室性早搏、室速、房室傳導(dǎo)阻滯等）及ST段動(dòng)態(tài)改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再發(fā)心肌缺血跡象。記錄24小時(shí)出入量，維持液體平衡，避免補(bǔ)液過多或過少加重心臟負(fù)擔(dān)。2.血管活性藥物護(hù)理：患者術(shù)后繼續(xù)使用去甲腎上腺素0.2-0.5μg/（kg·min）靜脈泵入維持血壓，嚴(yán)格控制泵速，避免血壓波動(dòng)過大。使用專用靜脈通路輸注血管活性藥物，嚴(yán)禁在此通路推注其他藥物或測(cè)量中心靜脈壓。每小時(shí)觀察穿刺部位有無滲液、外滲，若出現(xiàn)外滲立即停止輸注，更換穿刺部位，并給予50%硫酸鎂濕敷。根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量，目標(biāo)血壓維持在90-110/60-80mmHg。3.心功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后每日床旁心臟超聲檢查，監(jiān)測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)及室壁運(yùn)動(dòng)情況。觀察患者有無呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀，聽診雙肺呼吸音，評(píng)估肺部淤血情況。嚴(yán)格控制輸液速度，一般不超過30滴/分，必要時(shí)使用輸液泵精確控制。（二）呼吸系統(tǒng)護(hù)理1.氧療護(hù)理：術(shù)后給予經(jīng)鼻高流量吸氧（60L/min，F(xiàn)iO?40%），維持血氧飽和度≥95%。每2小時(shí)檢查鼻導(dǎo)管位置是否通暢，有無鼻腔黏膜損傷。根據(jù)血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧參數(shù)，若患者出現(xiàn)呼吸困難加重、血氧飽和度持續(xù)下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣。2.呼吸道管理：指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液排出。若痰液黏稠，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日3次，每次15-20分鐘。觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，若出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，提示急性左心衰竭加重，立即報(bào)告醫(yī)生處理。3.血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：術(shù)后每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆淮?，平穩(wěn)后改為每日一次。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度、呼吸頻率等參數(shù)，糾正酸堿平衡紊亂。（三）組織灌注護(hù)理1.外周循環(huán)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察患者四肢溫度、皮膚顏色、花斑情況及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，記錄于護(hù)理單上。若出現(xiàn)四肢濕冷加重、皮膚花斑擴(kuò)大、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，提示組織灌注惡化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。2.腦灌注護(hù)理：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射，每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分。保持患者頭部稍抬高（15-30°），有利于腦部血液回流，減輕腦水腫。避免患者情緒激動(dòng)，保持安靜休息環(huán)境，減少腦耗氧量。3.胃腸道灌注護(hù)理：觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，每4小時(shí)聽診腸鳴音一次。術(shù)后24小時(shí)若腸鳴音恢復(fù)，可給予少量溫流質(zhì)飲食（如米湯），逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。避免進(jìn)食生冷、油膩、產(chǎn)氣食物，防止腹脹加重。遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑），預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。4.腎臟灌注護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)記錄一次，維持尿量≥0.5ml/（kg·h）。若尿量＜30ml/h，及時(shí)檢查腎功能及電解質(zhì)，排除腎功能衰竭。保持尿管通暢，每日更換尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防尿路感染。（四）電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理1.低鉀血癥糾正：遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，滴速控制在20-40滴/分，嚴(yán)禁靜脈推注。每日復(fù)查血鉀水平，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀劑量。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。2.低鈉血癥糾正：限制患者飲水量，每日飲水量控制在1000ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑給予生理鹽水靜脈滴注，緩慢糾正低鈉血癥，避免血鈉升高過快導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征。每日復(fù)查血鈉水平，觀察患者有無乏力、惡心、嘔吐等低鈉血癥癥狀改善情況。（五）心理護(hù)理1.溝通交流：術(shù)后患者清醒后，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案，告知患者PCI手術(shù)已成功開通閉塞血管，減輕其心理負(fù)擔(dān)。耐心傾聽患者的訴求，對(duì)其提出的問題給予及時(shí)、準(zhǔn)確的回答。2.環(huán)境營造：保持CCU病房安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。減少不必要的探視，避免外界干擾，讓患者充分休息。3.家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。向家屬介紹患者的病情變化及治療進(jìn)展，讓家屬參與到患者的護(hù)理過程中，增強(qiáng)患者的安全感。（六）出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理1.穿刺部位護(hù)理：PCI術(shù)后穿刺部位為右股動(dòng)脈，給予砂袋壓迫6小時(shí)，制動(dòng)24小時(shí)。每小時(shí)觀察穿刺部位有無滲血、血腫、假性動(dòng)脈瘤形成，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察下肢皮膚溫度、顏色及感覺。若出現(xiàn)穿刺部位滲血，及時(shí)更換敷料，重新加壓包扎；若出現(xiàn)血腫，給予冷敷，密切觀察血腫大小變化。2.全身出血觀察：密切觀察患者皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻出血等情況。觀察嘔吐物、大便顏色，若出現(xiàn)嘔血、黑便，提示上消化道出血；觀察尿液顏色，若出現(xiàn)肉眼血尿，提示泌尿系統(tǒng)出血。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)變化。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd口服，低分子肝素4000Ubid皮下注射。告知患者及家屬抗凝、抗血小板藥物的作用及出血風(fēng)險(xiǎn)，不可自行停藥或調(diào)整劑量。（七）健康教育1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食低鹽、低脂、低糖飲食，每日食鹽攝入量＜5g，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等。多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力排便加重心臟負(fù)擔(dān)。2.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)后可在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等；術(shù)后48小時(shí)可下床在床邊站立、行走，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。告知患者活動(dòng)時(shí)若出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈等癥狀，立即停止活動(dòng)，休息片刻后癥狀不緩解及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹術(shù)后所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛，二甲雙胍可能引起胃腸道不適等，告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括心電圖、心肌酶譜、心臟超聲、血常規(guī)、血生化等。若出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，立即到醫(yī)院就診。5.生活方式指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者戒煙，避免吸二手煙；控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；保持良好的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)；定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，將血壓控制在130/80mmHg以下，血糖控制在空腹＜7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心電圖及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者電解質(zhì)紊亂及早期出血傾向，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時(shí)依據(jù)，避免了并發(fā)癥的進(jìn)一步加重。2.血管活性藥物管理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制血管活性藥物的泵速，使用專用靜脈通路，避免了藥物外滲及血壓波動(dòng)過大等問題的發(fā)生，保證了治療效果。3.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)士主動(dòng)溝通交流，給予心理支持，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與，有效緩解了患者的心理壓力，提高了患者的治療依從性。