2025版《中國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理整合指南》引言隨著中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為分級(jí)診療制度的重要基礎(chǔ)，在為居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。為進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量和效率，規(guī)范服務(wù)管理，特制定。本指南旨在整合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)，形成科學(xué)、規(guī)范、有效的管理體系，以更好地滿足居民日益增長(zhǎng)的健康需求。簽約服務(wù)的組織架構(gòu)與職責(zé)衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定本地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策、規(guī)劃和年度計(jì)劃，明確服務(wù)目標(biāo)和任務(wù)。協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的關(guān)系，確保簽約服務(wù)所需的人力、物力和財(cái)力資源的合理配置。組織對(duì)簽約服務(wù)工作的考核與評(píng)估，將考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)撥付、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤。建立健全投訴舉報(bào)機(jī)制，及時(shí)處理居民對(duì)簽約服務(wù)的意見(jiàn)和建議。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為簽約服務(wù)的實(shí)施主體，負(fù)責(zé)組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等，必要時(shí)可邀請(qǐng)?？漆t(yī)生、藥師、健康管理師等加入。制定本機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)方案，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。組織開(kāi)展簽約服務(wù)的宣傳推廣活動(dòng)，提高居民對(duì)簽約服務(wù)的知曉率和認(rèn)可度。為簽約居民建立健康檔案，提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)，并做好服務(wù)記錄和信息上報(bào)工作。上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診合作機(jī)制，為基層轉(zhuǎn)診的簽約居民提供優(yōu)先就診、檢查、住院等服務(wù)。定期選派專科醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展坐診、查房和業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作，提高基層家庭醫(yī)生的服務(wù)能力和技術(shù)水平。協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)疑難病癥進(jìn)行會(huì)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，為簽約居民提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)支持。簽約服務(wù)流程宣傳發(fā)動(dòng)利用多種渠道，如社區(qū)宣傳、媒體報(bào)道、公益講座等，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義、內(nèi)容、益處和簽約方式，提高居民的認(rèn)知度和參與積極性。制作通俗易懂的宣傳資料，向居民介紹家庭醫(yī)生的服務(wù)團(tuán)隊(duì)、服務(wù)優(yōu)勢(shì)和簽約流程，消除居民的疑慮和誤解。簽約登記基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)社區(qū)走訪、電話預(yù)約等方式，主動(dòng)與居民溝通簽約事宜。居民根據(jù)自身需求和意愿，自主選擇簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并簽訂簽約服務(wù)協(xié)議。簽約協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)期限、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。簽約服務(wù)可以采取個(gè)體簽約、家庭簽約或集體簽約等方式，鼓勵(lì)以家庭為單位簽約。健康評(píng)估家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在簽約后及時(shí)為簽約居民進(jìn)行全面的健康評(píng)估，包括基本健康狀況、生活方式、健康危險(xiǎn)因素等。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等方法，收集居民的健康信息，建立完善的電子健康檔案。根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，為居民制定個(gè)性化的健康管理方案，包括健康指導(dǎo)、疾病預(yù)防、治療建議等。服務(wù)提供基本醫(yī)療服務(wù)：家庭醫(yī)生為簽約居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷和治療，包括開(kāi)具處方、提供基本藥物、進(jìn)行簡(jiǎn)單的外傷處理等。合理利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，為居民提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)：按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，為簽約居民提供預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理等服務(wù)。定期組織開(kāi)展健康體檢、健康監(jiān)測(cè)和健康教育活動(dòng)，提高居民的健康素養(yǎng)和自我保健能力。健康管理服務(wù)：根據(jù)簽約居民的健康狀況和需求，制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃，提供健康咨詢、健康指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。對(duì)患有慢性病的簽約居民，進(jìn)行定期隨訪和病情監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)居民合理用藥、控制病情發(fā)展。服務(wù)監(jiān)管與考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期對(duì)簽約服務(wù)的質(zhì)量和效果進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。衛(wèi)生健康行政部門(mén)通過(guò)定期檢查、不定期抽查等方式，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。建立科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等進(jìn)行綜合考核?？己私Y(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、續(xù)約續(xù)簽等掛鉤，激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提高服務(wù)水平和質(zhì)量。簽約服務(wù)的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)涵蓋常見(jiàn)疾病的診斷和治療，確保診斷準(zhǔn)確、治療方案合理。建立雙向轉(zhuǎn)診的順暢通道，明確轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和流程，及時(shí)為病情需要的患者提供上級(jí)醫(yī)院的診療服務(wù)。配備必要的基本藥物，滿足簽約居民的用藥需求，合理用藥，避免藥物濫用和不合理用藥。公共衛(wèi)生服務(wù)嚴(yán)格按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，為簽約居民提供全面的公共衛(wèi)生服務(wù)。包括預(yù)防接種的精準(zhǔn)管理、兒童和孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)保健、老年人的健康體檢和健康管理、慢性病患者的隨訪和健康指導(dǎo)等。加強(qiáng)對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和防控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告疫情，采取有效的防控措施。健康管理服務(wù)為簽約居民提供個(gè)性化的生活方式指導(dǎo)，包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理調(diào)適等方面的建議。根據(jù)居民的健康狀況和疾病風(fēng)險(xiǎn)，制定針對(duì)性的健康管理計(jì)劃，進(jìn)行定期隨訪和健康監(jiān)測(cè)。為患有慢性病的居民提供健康咨詢和指導(dǎo)，幫助居民控制病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。簽約服務(wù)的信息化建設(shè)電子健康檔案管理系統(tǒng)建立統(tǒng)一、規(guī)范的電子健康檔案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)簽約居民健康信息的電子化存儲(chǔ)和管理。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以通過(guò)系統(tǒng)及時(shí)查詢居民的健康檔案信息，了解居民的健康狀況和就醫(yī)記錄，為提供精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)和健康管理提供依據(jù)。簽約服務(wù)信息平臺(tái)開(kāi)發(fā)建設(shè)簽約服務(wù)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)的在線簽約、服務(wù)預(yù)約、服務(wù)記錄、費(fèi)用結(jié)算等功能。居民可以通過(guò)平臺(tái)方便快捷地與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通和交流，查詢自己的簽約服務(wù)情況和健康信息。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等服務(wù)。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平，為簽約居民提供更加便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。信息安全與隱私保護(hù)加強(qiáng)簽約服務(wù)信息系統(tǒng)的安全管理，采取有效的安全技術(shù)措施，保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和信息安全規(guī)定，保護(hù)簽約居民的個(gè)人隱私和信息安全，防止信息泄露和濫用。簽約服務(wù)的經(jīng)費(fèi)保障與管理經(jīng)費(fèi)來(lái)源簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和個(gè)人付費(fèi)等渠道。醫(yī)?；鸢凑找欢ǖ臉?biāo)準(zhǔn)為簽約居民的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用、慢性病管理費(fèi)用等提供支付支持。基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)用于支持家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)。鼓勵(lì)居民根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況和需求，自愿繳納一定的簽約服務(wù)費(fèi)用。經(jīng)費(fèi)撥付衛(wèi)生健康行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)根據(jù)簽約服務(wù)的考核結(jié)果，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，及時(shí)、足額地向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)撥付簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)。經(jīng)費(fèi)撥付應(yīng)與簽約服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和效果掛鉤，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則。經(jīng)費(fèi)使用管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的用途使用簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)，確保經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ?。建立健全經(jīng)費(fèi)管理制度，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)費(fèi)使用的監(jiān)督和審計(jì)，提高經(jīng)費(fèi)使用效率。經(jīng)費(fèi)主要用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的人員薪酬、設(shè)備購(gòu)置、藥品采購(gòu)、培訓(xùn)等方面的支出。簽約服務(wù)的質(zhì)量控制建立質(zhì)量控制體系基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全簽約服務(wù)質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量控制的目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和流程。成立質(zhì)量控制小組，定期對(duì)簽約服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。服務(wù)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)制定科學(xué)合理的服務(wù)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)，包括簽約服務(wù)的數(shù)量、服務(wù)內(nèi)容的完成情況、服務(wù)效果、居民滿意度等方面的指標(biāo)。通過(guò)定期收集、分析和評(píng)估這些指標(biāo)，全面了解簽約服務(wù)的質(zhì)量狀況。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)根據(jù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)存在的問(wèn)題制定改進(jìn)措施。不斷優(yōu)化簽約服務(wù)流程和服務(wù)模式，提高簽約服務(wù)的質(zhì)量和效率。加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)和教育，提高團(tuán)隊(duì)成員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。簽約服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程和診療規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和預(yù)警，制定應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)處理醫(yī)療糾紛和突發(fā)事件。法律風(fēng)險(xiǎn)防范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)，依法開(kāi)展簽約服務(wù)。在簽約服務(wù)過(guò)程中，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保簽約協(xié)議的合法性和有效性。社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)防范加強(qiáng)對(duì)簽約服務(wù)的宣傳和解釋工作，提高居民對(duì)簽約服務(wù)的理解和信任。及時(shí)處理居民的投訴和建議，維護(hù)居民的合法權(quán)益，避免因服務(wù)不到位引發(fā)社會(huì)矛盾和風(fēng)險(xiǎn)。簽約服務(wù)的創(chuàng)新與發(fā)展服務(wù)模式創(chuàng)新鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)探索創(chuàng)新簽約服務(wù)模式，如開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合簽約服務(wù)等。利用現(xiàn)代信息技術(shù)，拓展服務(wù)渠道和服務(wù)方式，提高服務(wù)的便捷性和可及性。服務(wù)內(nèi)容拓展根據(jù)居民的健康需求和社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，不斷拓展簽約服務(wù)的內(nèi)容。除了基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)外，還可以提供康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)、中醫(yī)藥服務(wù)等特色服務(wù)。人才培養(yǎng)與團(tuán)隊(duì)建設(shè)加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)，制定優(yōu)惠政策，吸引和留住優(yōu)秀的全科醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人才。加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)素質(zhì)和