醫(yī)院衛(wèi)生保潔管理制度第一章總則1.1立法依據(jù)本制度以《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》《GB159822012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》《WS/T5122016醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》為剛性上位法，結(jié)合××市衛(wèi)健委2023年第18號文件及本院《質(zhì)量安全管理手冊》第5.3.2條，制定可量化、可追溯、可問責(zé)的院內(nèi)衛(wèi)生保潔管理規(guī)范。1.2適用范圍覆蓋本院所有院區(qū)（含主院區(qū)、西院區(qū)、生殖中心、體檢中心、獨(dú)立發(fā)熱門診、臨時疫苗接種點(diǎn)）的建筑本體、附屬設(shè)施、醫(yī)療及非醫(yī)療區(qū)域、地下空間、屋頂設(shè)備層、污水站、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、太平間、家屬等候區(qū)、商業(yè)租賃網(wǎng)點(diǎn)及施工圍擋內(nèi)臨時區(qū)域。1.3管理目標(biāo)（1）環(huán)境表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2，重點(diǎn)科室≤3CFU/cm2；（2）手高頻接觸表面熒光標(biāo)記清除率≥95%；（3）保潔所致院感暴發(fā)事件“零發(fā)生”；（4）醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散事件“零報告”；（5）患者滿意度≥90%，員工滿意度≥85%；（6）年度第三方審計(jì)扣分＜10分（滿分1000分）。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)2.1三級責(zé)任網(wǎng)格（1）決策層：醫(yī)院感染管理委員會（主任委員由院長擔(dān)任），每季度聽取感控科匯報，對重大保潔事件行使“一票否決”；（2）監(jiān)管層：感控科（2名專職保潔督導(dǎo)員）、后勤科（1名環(huán)境主管）、護(hù)理部（1名聯(lián)絡(luò)護(hù)士），每日抽查、每周通報、每月考核；（3）執(zhí)行層：社會化保潔公司（以下簡稱“乙方”）現(xiàn)場項(xiàng)目部，設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理1名、項(xiàng)目副經(jīng)理1名、質(zhì)控員3名、樓層長12名、一線保潔員218名；乙方須在本院轄區(qū)注冊，具有《衛(wèi)生保潔服務(wù)企業(yè)資質(zhì)證書》二級以上。2.2職責(zé)清單（1）感控科：制定年度風(fēng)險評估、消毒藥械準(zhǔn)入、暴發(fā)調(diào)查、培訓(xùn)考核；（2）后勤科：合同管理、費(fèi)用結(jié)算、物資庫房、應(yīng)急預(yù)案啟動；（3）護(hù)理部：監(jiān)督病房終末消毒、床單元消毒機(jī)使用、被服交接；（4）乙方：人員招聘、排班、工資、社保、職業(yè)健康體檢、繼續(xù)教育、意外傷害保險、勞動防護(hù)、設(shè)備耗材、日常質(zhì)控、突發(fā)事件處置；（5）科室主任/護(hù)士長：確認(rèn)每日“保潔交接單”，對不合格區(qū)域拒絕簽字并拍照上傳“感控釘”平臺，逾期24h未整改的，按200元/處扣款。第三章人員管理3.1準(zhǔn)入門檻（1）年齡18–55周歲，持有效健康證，乙肝表面抗原陰性、胸片無活動性結(jié)核；（2）無犯罪記錄（由派出所出具證明）；（3）初中以上學(xué)歷，能正確讀寫簡體中文，通過本院崗前培訓(xùn)考核≥80分；（4）新冠疫苗全程接種+當(dāng)季流感疫苗接種（由乙方承擔(dān)費(fèi)用）。3.2培訓(xùn)體系（1）三級培訓(xùn)：院級（4學(xué)時）、公司級（8學(xué)時）、科室級（2學(xué)時/月）；（2）培訓(xùn)內(nèi)容：院感暴發(fā)案例、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒藥械配比、醫(yī)療廢物封口、職業(yè)暴露處置、AED使用、滅火器操作、防暴恐、手語及方言服務(wù)；（3）考核方式：理論閉卷+操作實(shí)景+VR醫(yī)院感染游戲，不合格者調(diào)崗或辭退；（4）繼續(xù)教育學(xué)分：每人每年≥12分，納入乙方合同評分（占比15%）。3.3人員排班（1）“三班兩運(yùn)轉(zhuǎn)”+“彈性高峰班”：A班06:00–10:00，B班10:00–14:00，C班14:00–18:00，D班18:00–22:00，E班22:00–06:00；（2）ICU、手術(shù)室、血透室、新生兒室實(shí)行“一對一”固定保潔員，不得交叉；（3）節(jié)假日排班提前7天在“后勤云”公示，缺勤率≤2%，否則按500元/人·天扣款。3.4績效考核（1）指標(biāo)權(quán)重：質(zhì)量60%、效率15%、滿意度15%、紀(jì)律10%、創(chuàng)新5%；（2）質(zhì)量得分：感控科抽查+熒光標(biāo)記+ATP檢測+暗訪視頻；（3）績效等級：A（≥90分）獎勵800元/人·月；B（80–89分）不獎不罰；C（70–79分）約談+再培訓(xùn)；D（＜70分）辭退或更換人員；（4）連續(xù)3個月為A級的保潔員，由院方頒發(fā)“流動紅旗”并獎勵省內(nèi)旅游名額1個。第四章區(qū)域分級與清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)4.1區(qū)域風(fēng)險分級（1）極高風(fēng)險：手術(shù)室、ICU、造血干細(xì)胞移植倉、燒傷病房；（2）高風(fēng)險：發(fā)熱門診、急診科、檢驗(yàn)科微生物室、病理科、內(nèi)鏡中心、口腔科、產(chǎn)房、新生兒室；（3）中風(fēng)險：普通病房、門診科室、超聲科、放射科、行政辦公區(qū)；（4）低風(fēng)險：會議室、圖書館、職工食堂、地下車庫、外圍道路。4.2清潔單元與時頻（1）極高風(fēng)險：每日清潔≥4次，消毒≥3次，終末消毒每臺手術(shù)/每轉(zhuǎn)出1例；（2）高風(fēng)險：每日清潔≥3次，消毒≥2次；（3）中風(fēng)險：每日清潔≥2次，消毒≥1次；（4）低風(fēng)險：每日清潔≥1次，消毒每周≥2次。4.3清潔工具“八分開”（1）顏色分開：紅/黃/藍(lán)/綠/橙/紫/灰/白8色；（2）區(qū)域分開：每色僅限指定區(qū)域；（3）用途分開：擦拭、拖地、洗消、除塵、鏡面、衛(wèi)生間、隔離、終末；（4）洗消分開：8槽不銹鋼水池，一槽一色，500mg/L含氯消毒液浸泡30min；（5）儲存分開：8色掛鉤，離地20cm，干燥保存；（6）人員分開：固定人員、固定工具、固定時間、固定路線；（7）車輛分開：8色保潔車，貼二維碼，掃碼領(lǐng)用；（8）記錄分開：電子臺賬自動生成，異常自動推送感控科。4.4消毒藥械與濃度（1）含氯消毒液：普通區(qū)域500mg/L，血液體液污染2000mg/L，結(jié)核/氣性壞疽5000mg/L；（2）75%乙醇：手高頻接觸、儀器面板；（3）季銨鹽類：低風(fēng)險環(huán)境、電子設(shè)備；（4）過氧化氫銀離子：終末消毒、移植倉；（5）含氯消毒片須在本院藥房統(tǒng)一領(lǐng)取，禁止自行采購；（6）所有消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，超時≤4h，貼“三色時間標(biāo)簽”（綠≤1h、黃1–2h、紅＞2h禁用）。第五章作業(yè)流程與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)5.1日常清潔“七步法”（1）準(zhǔn)備：檢查工具車、消毒液濃度、個人防護(hù)、掃碼簽到；（2）整理：清場、撤除私人物品、關(guān)閉門窗、放置“小心地滑”警示；（3）除塵：由上而下、由里而外，使用一次性靜電布；（4）清洗：溫水+中性清潔劑，抹布對折四面使用，每面僅限1m2；（5）消毒：噴灑或擦拭，作用時間≥10min；（6）清洗再擦拭：去除殘留氯，防止腐蝕；（7）自檢：熒光筆標(biāo)記，拍照上傳，填寫“日常清潔記錄單”。5.2終末消毒“十三步”（1）關(guān)閉空調(diào)、新風(fēng)，貼封條；（2）撤除床單元、窗簾、地墊，裝入橘紅色水溶性袋，鵝頸結(jié)封口；（3）過氧化氫干霧機(jī)定位：噴頭距地1.2m，間距3m，計(jì)算劑量8ml/m3；（4）設(shè)備預(yù)熱3min，啟動霧化，密閉90min；（5）通風(fēng)30min，過氧化氫殘留＜1ppm；（6）紫外線燈補(bǔ)充照射：強(qiáng)度≥180μW/cm2，時間30min；（7）對高頻接觸表面再次擦拭75%乙醇；（8）更換高效過濾網(wǎng)（如隔離病房）；（9）對保潔工具進(jìn)行雙層封扎，送消毒供應(yīng)中心高溫清洗；（10）環(huán)境表面采樣：細(xì)菌總數(shù)、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌；（11）結(jié)果合格（無致病菌且菌落≤5CFU/cm2）后，由感控科簽發(fā)“終末消毒合格證”；（12）開啟空調(diào)、新風(fēng)，恢復(fù)使用；（13）所有記錄掃描PDF，上傳“感控云”，保存≥3年。5.3血液體液濺灑應(yīng)急處置（1）10s內(nèi)放置“生物危害”警示錐；（2）工作人員穿戴雙層手套、護(hù)目鏡、防滲透圍裙；（3）用吸附顆粒覆蓋濺灑物，作用1min；（4）硬卡片刮入黃色醫(yī)療廢物袋；（5）2000mg/L含氯消毒液由外向內(nèi)擦拭2遍，每遍≥10min；（6）使用清水再擦拭；（7）脫卸防護(hù)用品，放入黃色醫(yī)療廢物袋，鵝頸結(jié)封口；（8）報告護(hù)士長及感控科，30min內(nèi)完成；（9）72h內(nèi)追蹤潛在暴露者。第六章醫(yī)療廢物與污水管理6.1分類收集（1）損傷性廢物：黃色利器盒，最大裝載量≤3/4，48h內(nèi)回收；（2）感染性廢物：黃色袋，鵝頸結(jié)+扎帶雙封口，貼二維碼，稱重記錄；（3）病理性廢物：福爾馬林固定后雙層黃色袋，20℃暫存≤30天；（4）藥物性廢物：紫色袋，由藥學(xué)部統(tǒng)一回收；（5）化學(xué)性廢物：紅色桶，pH6–9，貼MSDS標(biāo)簽；（6）可回收物：藍(lán)色袋，禁止混入醫(yī)療廢物；（7）生活廢物：黑色袋，日產(chǎn)日清。6.2院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（1）固定路線：避開門診大廳、食堂，GPS+視頻監(jiān)控；（2）轉(zhuǎn)運(yùn)工具：全密閉不銹鋼車，每日消毒2次；（3）轉(zhuǎn)運(yùn)時間：07:00–08:00、14:00–15:00、20:00–21:00，避開就診高峰；（4）稱重記錄：藍(lán)牙臺秤自動上傳，誤差±50g；（5）泄漏處置：立即停駛，啟動《醫(yī)療廢物泄漏應(yīng)急預(yù)案》。6.3暫存間管理（1）位置：地下負(fù)一層獨(dú)立區(qū)域，遠(yuǎn)離食堂、兒科門診≥50m；（2）設(shè)施：防鼠板≥60cm、紫外線燈、冷風(fēng)機(jī)、浸腳池（500mg/L含氯）、防爆燈、防爆開關(guān)；（3）溫度：≤20℃，濕度≤60%；（4）時間：常溫≤48h，冷藏≤7天；（5）清潔消毒：地面每日500mg/L含氯拖擦，墻面每周1次；（6）臺賬：三聯(lián)單，保存≥3年，隨時接受環(huán)保、衛(wèi)健部門檢查。6.4污水站運(yùn)維（1）工藝：格柵+調(diào)節(jié)池+水解酸化+接觸氧化+二氧化氯消毒；（2）投藥：二氧化氯有效氯8–10mg/L，接觸時間≥1.5h；（3）監(jiān)測：總余氯6.5–10mg/L，糞大腸菌群≤5000MPN/L，每日自檢，每月第三方檢測；（4）記錄：在線監(jiān)測儀數(shù)據(jù)實(shí)時上傳市環(huán)保局平臺；（5）應(yīng)急預(yù)案：設(shè)備故障2h內(nèi)切換備用系統(tǒng)，4h內(nèi)報告市衛(wèi)健委。第七章設(shè)備與耗材管理7.1設(shè)備清單（1）全自動洗地機(jī)12臺（極高風(fēng)險區(qū)專用，鋰電池續(xù)航3h，噪音≤60dB）；（2）干霧過氧化氫消毒機(jī)4臺（噴霧粒徑≤10μm）；（3）紫外線燈車30臺（移動式，帶延時遙控）；（4）高壓水槍6臺（壓力120bar，熱水型）；（5）吸塵器20臺（HEPAH13級過濾，99.97%@0.3μm）。7.2設(shè)備維護(hù)（1）日檢：電量、刷盤、吸水膠條、過濾器；（2）周檢：緊固螺絲、潤滑鏈條、更換易損件；（3）年檢：由設(shè)備科統(tǒng)一送檢，出具合格報告；（4）故障響應(yīng)：駐場工程師10min到場，2h修復(fù)，超時報備后勤科長。7.3耗材準(zhǔn)入（1）消毒片：本院藥事委員會統(tǒng)一招標(biāo)，有效氯含量55%±5%，批批檢；（2）抹布：100%滌綸，克重140g/m2，無熒光增白劑，一次性或可洗50次；（3）垃圾袋：厚度≥0.06mm，承重≥8kg，跌落1.2m不破裂；（4）所有耗材須附第三方檢測報告，入庫前抽檢10%，不合格整批退貨并列入黑名單。第八章質(zhì)量監(jiān)測與數(shù)據(jù)分析8.1監(jiān)測工具（1）ATP熒光檢測儀（3MCleanTrace）：RLU≤250為合格；（2）熒光標(biāo)記筆（Dazo）：清除率≥95%；（3）沉降菌培養(yǎng)皿（Φ90mm）：暴露15min，37℃培養(yǎng)48h；（4）便攜式余氯比色計(jì)（Hanna）：精度±0.01mg/L；（5）在線顆粒度儀（TSI）：0.3–10μm通道，數(shù)據(jù)實(shí)時上傳。8.2監(jiān)測頻次（1）極高風(fēng)險：ATP每日、熒光標(biāo)記每日、沉降菌每周；（2）高風(fēng)險：ATP每周2次、熒光標(biāo)記每周1次、沉降菌每月；（3）中風(fēng)險：ATP每月、熒光標(biāo)記每月、沉降菌每季度；（4）低風(fēng)險：ATP每季度、熒光標(biāo)記每季度、沉降菌每半年。8.3數(shù)據(jù)平臺（1）“感控釘”小程序：掃碼錄入，自動生成趨勢圖；（2）異常閾值：ATP>250RLU、熒光清除率<95%、沉降菌>5CFU/皿，系統(tǒng)自動推送短信至感控科、乙方項(xiàng)目經(jīng)理；（3）每月5日前召開“數(shù)據(jù)對話會”，對連續(xù)3次不合格區(qū)域啟動“PDCA改進(jìn)”。第九章應(yīng)急預(yù)案9.1院感暴發(fā)（1）啟動標(biāo)準(zhǔn)：同種病原體≥3例且空間、時間、人群關(guān)聯(lián)；（2）24h內(nèi)完成現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查；（3）48h內(nèi)完成強(qiáng)化清潔與消毒：高風(fēng)險區(qū)域升級為極高風(fēng)險，頻次翻倍；（4）72h內(nèi)完成全員再培訓(xùn)；（5）1周內(nèi)提交總結(jié)報告，向市衛(wèi)健委備案。9.2醫(yī)療廢物泄漏（1）分級：Ⅰ級＜1kg、Ⅱ級1–10kg、Ⅲ級＞10kg；（2）Ⅰ級：現(xiàn)場保潔員10min內(nèi)處置；（3）Ⅱ級：感控科+后勤科+乙方項(xiàng)目經(jīng)理30min內(nèi)到場；（4）Ⅲ級：院長、市衛(wèi)健委、市環(huán)保局2h內(nèi)到場；（5）處置后連續(xù)3天環(huán)境采樣陰性方可解除封鎖。9.3職業(yè)暴露（1）立即擠壓沖洗消毒報告；（2）HIV暴露2h內(nèi)啟動PEP；（3）24h內(nèi)填寫《職業(yè)暴露登記表》，感控科追蹤6個月；（4）所有費(fèi)用由乙方先行墊付，后續(xù)按責(zé)任比例分?jǐn)?。第十章合同與考核10.1合同金額年度總費(fèi)用人民幣1280萬元（含人工、耗材、設(shè)備、社保、稅費(fèi)），按月支付。10.2考核細(xì)則（1）千分制：質(zhì)量600分、時效100分、滿意度150分、合規(guī)100分、創(chuàng)新50分；（2）扣分示例：手接觸表面