《血液內(nèi)科抗菌藥物合理應(yīng)用指南》一、概述血液內(nèi)科患者由于疾病本身（如白血病、再生障礙性貧血等）導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，加上化療、放療等治療手段進(jìn)一步削弱了患者的免疫防御機(jī)制，使得他們極易發(fā)生感染?？咕幬镌陬A(yù)防和治療這些感染中起著關(guān)鍵作用，但不合理應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生、藥物不良反應(yīng)增加以及醫(yī)療費(fèi)用上升等問題。因此，制定血液內(nèi)科抗菌藥物合理應(yīng)用指南具有重要的臨床意義。二、抗菌藥物應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等）、影像學(xué)檢查（如胸部X線、CT等）結(jié)果，綜合判斷是否存在細(xì)菌感染。對(duì)于發(fā)熱原因不明且無明顯細(xì)菌感染證據(jù)者，不宜盲目使用抗菌藥物，應(yīng)先進(jìn)行詳細(xì)的檢查和觀察。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物在開始抗菌治療前，應(yīng)及時(shí)留取相應(yīng)的標(biāo)本（如血液、痰液、尿液、腦脊液等）進(jìn)行涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。在獲得藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、可能的病原菌及當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況等，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物；獲得藥敏結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排泄過程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。應(yīng)根據(jù)藥物的特點(diǎn)，選擇合適的藥物、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。如革蘭陽性菌感染可選用青霉素類、頭孢菌素類等；革蘭陰性菌感染可選用氨基糖苷類、喹諾酮類等。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3.給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。4.給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。三、抗菌藥物在血液內(nèi)科的預(yù)防性應(yīng)用（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的?；颊咴l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。（二）血液內(nèi)科患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征1.造血干細(xì)胞移植患者移植前：患者在預(yù)處理前應(yīng)進(jìn)行全面的感染篩查，清除潛在的感染灶。對(duì)于有感染高危因素（如既往有感染史、留置導(dǎo)管等）的患者，可在預(yù)處理前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，一般選用對(duì)常見病原菌有效的藥物，如頭孢菌素類。移植后：在粒細(xì)胞缺乏期，患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)極高，可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。可選用氟喹諾酮類藥物預(yù)防革蘭陰性菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物預(yù)防真菌感染。2.化療后粒細(xì)胞缺乏患者當(dāng)患者化療后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5×10?/L且預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間超過7天，可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。一般選用口服氟喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星等。對(duì)于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、既往有感染史或存在其他感染高危因素的患者，可考慮靜脈應(yīng)用抗菌藥物。四、抗菌藥物在血液內(nèi)科的治療性應(yīng)用（一）發(fā)熱伴粒細(xì)胞缺乏患者的抗菌治療1.初始經(jīng)驗(yàn)性治療發(fā)熱伴粒細(xì)胞缺乏是血液內(nèi)科常見的危急情況，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行血培養(yǎng)（至少2套），并在采血后盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況等因素綜合考慮。對(duì)于低?；颊撸A(yù)計(jì)粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間小于7天、無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、生命體征平穩(wěn)），可選用口服氟喹諾酮類聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸。對(duì)于高?；颊撸扑]靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物，如第三代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦等）、碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁、美羅培南等）或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦等）。2.調(diào)整治療方案如果患者在經(jīng)驗(yàn)性治療4872小時(shí)后仍持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)重新評(píng)估病情，考慮更換抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物。同時(shí)，進(jìn)一步尋找可能的感染源，進(jìn)行相關(guān)檢查（如胸部CT、腹部超聲等）。如果血培養(yǎng)或其他標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)有病原菌生長，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。對(duì)于耐藥菌感染，應(yīng)選用敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。（二）常見感染部位的抗菌治療1.肺部感染病原菌：血液內(nèi)科患者肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌（如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等）、革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）和真菌（如念珠菌、曲霉菌等）為主。治療：根據(jù)病原菌種類選擇合適的抗菌藥物。對(duì)于革蘭陰性菌感染，可選用氨基糖苷類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素或碳青霉烯類等；對(duì)于革蘭陽性菌感染，可選用青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素或利奈唑胺等；對(duì)于真菌感染，可選用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑或兩性霉素B等。2.血流感染病原菌：血流感染的病原菌主要包括革蘭陽性菌（如凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等）、革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）和真菌（如念珠菌屬）。治療：一旦確診血流感染，應(yīng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，選用覆蓋常見病原菌的廣譜抗菌藥物。待血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，應(yīng)選用萬古霉素、利奈唑胺等；對(duì)于產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性菌感染，應(yīng)選用碳青霉烯類等。3.泌尿系統(tǒng)感染病原菌：泌尿系統(tǒng)感染的病原菌以大腸埃希菌最為常見，其次為肺炎克雷伯菌、變形桿菌等。治療：輕癥患者可選用口服喹諾酮類、磺胺類等藥物；重癥患者或存在耐藥菌感染時(shí)，可選用靜脈應(yīng)用的第三代頭孢菌素、氨基糖苷類等。五、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（一）聯(lián)合用藥的指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。（二）聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)1.聯(lián)合用藥可能增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如氨基糖苷類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可能增加腎毒性和耳毒性。因此，在聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)密切觀察患者的不良反應(yīng)。2.聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的相互作用，避免藥物療效降低或不良反應(yīng)增加。例如，氯霉素、紅霉素等抑菌劑與青霉素類等繁殖期殺菌劑合用時(shí)，可能減弱青霉素類的殺菌作用。六、抗菌藥物的管理（一）建立抗菌藥物管理制度醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物管理制度，明確抗菌藥物合理應(yīng)用的責(zé)任和管理措施。成立抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理工作。（二）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、病原菌分布及耐藥情況等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（三）開展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，提高他