病案編碼質(zhì)控管理制度及流程一、目的確保病案編碼的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，提高編碼質(zhì)量，為醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保結(jié)算、臨床研究等提供可靠的數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療管理水平和服務(wù)質(zhì)量的提升。二、適用范圍適用于醫(yī)院所有出院病案的編碼工作及相關(guān)質(zhì)量控制活動(dòng)。三、編碼人員資質(zhì)與職責(zé)（一）資質(zhì)要求1.編碼人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景，熟悉臨床醫(yī)學(xué)知識，了解疾病的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.經(jīng)過專業(yè)的編碼培訓(xùn)，取得國家認(rèn)可的病案編碼資格證書。3.具備良好的職業(yè)道德和責(zé)任心，嚴(yán)格遵守編碼工作的保密制度。（二）職責(zé)1.認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容，準(zhǔn)確理解疾病診斷和手術(shù)操作名稱，按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼。2.對編碼過程中遇到的疑難問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，確保編碼的準(zhǔn)確性。3.定期對編碼工作進(jìn)行自查和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。4.參與編碼質(zhì)量控制工作，提供相關(guān)的編碼數(shù)據(jù)和分析報(bào)告。四、編碼工作流程（一）病案收集與整理1.每日由專人負(fù)責(zé)從病房收集出院病案，檢查病案的完整性，包括首頁、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄等。2.對收集到的病案進(jìn)行分類整理，按照科室、出院日期等進(jìn)行排序，確保編碼工作的有序進(jìn)行。（二）編碼前審核1.編碼人員在編碼前對病案進(jìn)行初步審核，檢查病案首頁信息的填寫是否完整、準(zhǔn)確，診斷和手術(shù)操作名稱是否規(guī)范。2.對于填寫不規(guī)范或有疑問的地方，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，要求其補(bǔ)充或修正信息。（三）編碼操作1.編碼人員根據(jù)審核后的病案內(nèi)容，按照ICD分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼。編碼過程中要認(rèn)真仔細(xì)，確保編碼的準(zhǔn)確性和唯一性。2.對于復(fù)雜的疾病診斷和手術(shù)操作，要查閱相關(guān)的編碼手冊和參考資料，必要時(shí)組織編碼小組進(jìn)行討論，確保編碼的合理性。3.在編碼過程中，對每一份病案的編碼進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括編碼時(shí)間、編碼人員、編碼依據(jù)等信息，以便追溯和查詢。（四）編碼后審核1.編碼完成后，由另一名編碼人員對已編碼的病案進(jìn)行二次審核。審核內(nèi)容包括編碼的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性等。2.審核人員發(fā)現(xiàn)編碼錯(cuò)誤或疑問時(shí)，及時(shí)與編碼人員溝通，共同討論解決。對于重大編碼問題，提交編碼質(zhì)量控制小組進(jìn)行處理。3.審核通過后，在病案首頁上加蓋編碼審核章，并記錄審核結(jié)果。（五）編碼數(shù)據(jù)錄入與上傳1.審核通過的編碼數(shù)據(jù)由專人負(fù)責(zé)錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.按照規(guī)定的時(shí)間和格式，將編碼數(shù)據(jù)上傳至上級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門，以便進(jìn)行醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和醫(yī)保結(jié)算。五、編碼質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一）準(zhǔn)確性1.編碼應(yīng)與病案內(nèi)容相符，能夠準(zhǔn)確反映疾病診斷和手術(shù)操作的實(shí)際情況。2.主要診斷和主要手術(shù)操作的編碼應(yīng)符合相關(guān)的選擇原則，確保編碼的正確性。（二）完整性1.病案首頁的所有編碼項(xiàng)目應(yīng)填寫完整，不得漏填或錯(cuò)填。2.對于復(fù)雜的疾病診斷和手術(shù)操作，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的編碼，包括并發(fā)癥、合并癥等相關(guān)信息。（三）規(guī)范性1.編碼應(yīng)嚴(yán)格按照ICD分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，使用標(biāo)準(zhǔn)的編碼術(shù)語和編碼規(guī)則。2.編碼書寫應(yīng)清晰、規(guī)范，不得涂改或潦草書寫。（四）一致性1.對于相同的疾病診斷和手術(shù)操作，編碼應(yīng)保持一致，避免出現(xiàn)編碼差異。2.編碼人員在編碼過程中應(yīng)遵循統(tǒng)一的編碼原則和方法，確保編碼的一致性。六、編碼質(zhì)量控制方法（一）定期自查1.編碼人員每周對自己編碼的病案進(jìn)行自查，檢查編碼的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。2.自查內(nèi)容包括編碼的選擇是否正確、編碼的書寫是否規(guī)范、編碼與病案內(nèi)容是否相符等。3.對自查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并記錄整改情況。（二）科室互查1.每月組織編碼人員進(jìn)行科室互查，相互檢查編碼質(zhì)量。2.互查人員按照編碼質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對被查科室的編碼病案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。3.互查結(jié)束后，召開互查總結(jié)會議，對互查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和討論，提出改進(jìn)措施。（三）專項(xiàng)檢查1.每季度由編碼質(zhì)量控制小組組織一次專項(xiàng)檢查，對編碼工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查。2.專項(xiàng)檢查內(nèi)容包括編碼人員的資質(zhì)、編碼工作流程、編碼質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況等。3.對專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)部門和人員限期整改。（四）外部審核1.每年邀請上級衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)的編碼機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的編碼工作進(jìn)行外部審核。2.外部審核人員按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對醫(yī)院的編碼病案進(jìn)行抽查和評估。3.對外部審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況反饋給審核機(jī)構(gòu)。七、編碼質(zhì)量控制結(jié)果處理（一）獎(jiǎng)懲措施1.對于編碼質(zhì)量高、工作表現(xiàn)優(yōu)秀的編碼人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。2.對于編碼質(zhì)量差、多次出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤的編碼人員，給予批評教育和經(jīng)濟(jì)處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其編碼資格。（二）持續(xù)改進(jìn)1.定期對編碼質(zhì)量控制結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，找出編碼工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。2.針對存在的問題，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，并組織編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。3.不斷完善編碼工作流程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提高編碼質(zhì)量和工作效率。八、監(jiān)督與管理（一）醫(yī)院成立編碼質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組由分管院長任組長，醫(yī)務(wù)科、病案室、信息科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)編碼質(zhì)量控制工作。（二）定期召開編碼質(zhì)量控制會議每月至少召開一次編碼質(zhì)量控制會議，總結(jié)編碼工作情況，分析編碼質(zhì)量問題，制定改進(jìn)措施。