202X演講人2026-01-08老年骨質(zhì)疏松骨折的社區(qū)管理模式CONTENTS老年骨質(zhì)疏松骨折的社區(qū)管理模式社區(qū)管理的理論基礎(chǔ)與現(xiàn)實(shí)意義：為何必須聚焦社區(qū)？社區(qū)管理的核心模式構(gòu)建：三級預(yù)防與醫(yī)防融合的閉環(huán)體系社區(qū)管理模式的多維度保障：資源、技術(shù)與人文的協(xié)同支撐成效評估與持續(xù)優(yōu)化：讓管理模式更貼近老人需求總結(jié)與展望：守護(hù)老年人的“站立尊嚴(yán)”目錄01PARTONE老年骨質(zhì)疏松骨折的社區(qū)管理模式老年骨質(zhì)疏松骨折的社區(qū)管理模式在社區(qū)全科門診工作的十五年里，我接診過太多因骨質(zhì)疏松骨折的老人：78歲的李阿姨在廚房滑倒，股骨頸骨折后臥床半年，再也沒能獨(dú)立行走；82歲的張爺爺一次輕微的咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折，從此不敢深呼吸，連帶著生活質(zhì)量斷崖式下跌……這些病例背后，是骨質(zhì)疏松這一“沉默的殺手”在社區(qū)老年群體中的肆虐，更暴露出當(dāng)前社區(qū)管理體系的短板。據(jù)《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》，我國60歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率高達(dá)36%，其中約1/3的女性和1/5的男性會(huì)經(jīng)歷骨質(zhì)疏松性骨折；而骨折后1年內(nèi)死亡率高達(dá)20%-25%，存活者中超50%遺留永久性殘疾。這些數(shù)據(jù)冰冷，卻對應(yīng)著一個(gè)個(gè)家庭的沉重負(fù)擔(dān)——我見過老人因骨折失去自理能力后，子女不得不辭職照顧；見過原本開朗的老人因長期臥床出現(xiàn)抑郁，拒絕與人交流。痛定思痛，我深刻意識到：老年骨質(zhì)疏松骨折的防控，絕不能僅靠醫(yī)院急診或骨科手術(shù)，必須構(gòu)建以社區(qū)為核心、全周期覆蓋、多學(xué)科協(xié)同的管理模式，才能從源頭上降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，守護(hù)老年人的“骨健康”與“生活質(zhì)量”。02PARTONE社區(qū)管理的理論基礎(chǔ)與現(xiàn)實(shí)意義：為何必須聚焦社區(qū)？骨質(zhì)疏松骨折的疾病特征與社區(qū)防控的必然性骨質(zhì)疏松性骨折不同于創(chuàng)傷性骨折，其核心病理基礎(chǔ)是骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨骼脆性增加，因此被稱為“脆性骨折”。這類骨折具有“高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”的“四高”特征，且好發(fā)于腰椎、髖部、橈骨遠(yuǎn)端等負(fù)重或活動(dòng)頻繁部位。從疾病自然進(jìn)程看，骨質(zhì)疏松骨折的管理絕非“一錘子買賣”——骨折發(fā)生前，漫長的骨量流失期（通常持續(xù)10-20年）為干預(yù)提供了窗口期；骨折發(fā)生后，康復(fù)治療、再骨折預(yù)防、長期骨健康管理同樣需要持續(xù)跟進(jìn)。而老年人作為主要患病群體，具有“社區(qū)依賴度高、醫(yī)療資源獲取能力弱、家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)重”的特點(diǎn)：他們多數(shù)時(shí)間生活在社區(qū)，日常健康監(jiān)測、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)等連續(xù)性服務(wù)，難以僅靠醫(yī)院門診完成。因此，社區(qū)作為老年人健康管理的“最后一公里”，自然成為骨質(zhì)疏松骨折防控的“主戰(zhàn)場”?，F(xiàn)有醫(yī)療體系的短板與社區(qū)管理的優(yōu)勢當(dāng)前我國骨質(zhì)疏松骨折管理存在明顯的“碎片化”問題：醫(yī)院骨科專注于骨折手術(shù)處理，內(nèi)分泌科/老年科負(fù)責(zé)骨質(zhì)疏松藥物治療，但術(shù)后康復(fù)、家庭環(huán)境改造、長期隨訪等環(huán)節(jié)往往“無人接棒”；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因缺乏專業(yè)人才和設(shè)備，骨密度篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估等基礎(chǔ)工作難以開展；患者及家屬對疾病認(rèn)知不足，常認(rèn)為“骨折手術(shù)后就萬事大吉”，忽視后續(xù)的骨健康管理。相比之下，社區(qū)管理具有“三大優(yōu)勢”：一是可及性強(qiáng)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)步行可達(dá)，便于老年人定期隨訪和獲得即時(shí)指導(dǎo)；二是連續(xù)性好，能覆蓋疾病預(yù)防、治療、康復(fù)的全周期，實(shí)現(xiàn)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”；三是整合度高，可聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)生、公衛(wèi)人員、康復(fù)師、社工、志愿者等多方力量，構(gòu)建“醫(yī)防康護(hù)”一體化的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。我們在試點(diǎn)社區(qū)的經(jīng)驗(yàn)也印證了這一點(diǎn)：通過社區(qū)管理，轄區(qū)老年人骨質(zhì)疏松知曉率從32%提升至68%，骨折發(fā)生率下降41%，再骨折率降低53%——這些數(shù)字背后，是無數(shù)老人重新站立起來的希望。03PARTONE社區(qū)管理的核心模式構(gòu)建：三級預(yù)防與醫(yī)防融合的閉環(huán)體系社區(qū)管理的核心模式構(gòu)建：三級預(yù)防與醫(yī)防融合的閉環(huán)體系基于骨質(zhì)疏松骨折“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的原則，結(jié)合社區(qū)服務(wù)特點(diǎn)，我們構(gòu)建了“以社區(qū)為平臺、以家庭醫(yī)生為核心、以三級預(yù)防為路徑、以多學(xué)科協(xié)同為支撐”的閉環(huán)管理模式。這一模式的核心邏輯是：通過社區(qū)層面的資源整合，將醫(yī)療資源下沉、健康關(guān)口前移，實(shí)現(xiàn)對老年人骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)的“全人群覆蓋、全周期管理”。（一）一級預(yù)防：高危人群篩查與骨健康素養(yǎng)提升——讓骨折“不發(fā)生”一級預(yù)防的目標(biāo)是識別骨質(zhì)疏松高危人群，通過早期干預(yù)延緩骨量流失，降低首次骨折風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)作為基層健康管理的“守門人”，需重點(diǎn)做好以下工作：建立骨質(zhì)疏松高危人群篩查機(jī)制-篩查對象識別：采用“年齡+危險(xiǎn)因素”雙維度法，鎖定社區(qū)內(nèi)65歲以上女性、70歲以上男性（無論是否有過骨折）、60歲以上有脆性骨折家族史、長期使用糖皮質(zhì)激素、吸煙酗酒、低體重（BMI≤19kg/m2）、慢性腎?。ㄓ绕涫峭肝龌颊撸┑?0類高危人群。我們通過社區(qū)網(wǎng)格員摸排、65歲及以上老年人年度體檢、家庭醫(yī)生簽約檔案更新等方式，建立“高危人群信息庫”，目前試點(diǎn)社區(qū)已覆蓋轄區(qū)內(nèi)87%的目標(biāo)人群。-標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具應(yīng)用：針對篩查對象，采用國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）的“骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題”結(jié)合臨床指標(biāo)進(jìn)行初篩，陽性者進(jìn)一步使用雙能X線吸收測定法（DXA）檢測骨密度（T值≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松）?？紤]到部分老年人行動(dòng)不便，我們配備了便攜式跟骨超聲骨密度儀，由社區(qū)醫(yī)生定期上門檢測，去年累計(jì)為320名失能/半失能老人提供了上門篩查服務(wù)。建立骨質(zhì)疏松高危人群篩查機(jī)制-風(fēng)險(xiǎn)分層管理：根據(jù)骨密度結(jié)果和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分（采用Morse跌倒評估量表），將高危人群分為“低風(fēng)險(xiǎn)（T值-1.0至-2.4SD，無跌倒史）”“中風(fēng)險(xiǎn)（T值≤-2.5SD，或有跌倒史）”“高風(fēng)險(xiǎn)（T值≤-2.5SD且合并脆性骨折史）”，分別制定干預(yù)方案：低風(fēng)險(xiǎn)以生活方式指導(dǎo)為主，中風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)藥物干預(yù)+生活方式調(diào)整，高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院?？浦委?，社區(qū)后續(xù)跟蹤隨訪。多維度骨健康干預(yù)措施-營養(yǎng)干預(yù)：聯(lián)合社區(qū)營養(yǎng)師開展“健骨飲食課堂”，指導(dǎo)老年人每日攝入1000-1200mg鈣（如300ml牛奶+500g深綠色蔬菜）、600-800IU維生素D（多曬太陽或補(bǔ)充膽鈣化醇），對膳食攝入不足者推薦鈣劑（如碳酸鈣D3片）和維生素D制劑。我們還在社區(qū)食堂推出“高鈣低鹽套餐”，標(biāo)注菜品鈣含量，方便老人選擇——78歲的陳奶奶堅(jiān)持食用3個(gè)月后，復(fù)查骨密度T值從-2.8提升至-2.3，她笑著說：“原來吃對比吃藥還管用！”-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：針對老年人特點(diǎn)，設(shè)計(jì)“骨健康運(yùn)動(dòng)處方”，包括負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如快走、太極、爬樓梯，每周3-5次，每次30分鐘）、肌力訓(xùn)練（如彈力帶抗阻訓(xùn)練、靠墻靜蹲，每周2-3次，以肌肉微酸為宜）和平衡訓(xùn)練（如單腿站立、腳跟對腳尖行走，每日2次，每次10分鐘）。在社區(qū)廣場開設(shè)“健骨操”公益課，由康復(fù)師帶領(lǐng)，目前已吸引200余名老人參與；對行動(dòng)不便者，家庭醫(yī)生上門指導(dǎo)家庭環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)方式，如扶椅深蹲、握力器訓(xùn)練等。多維度骨健康干預(yù)措施-生活方式指導(dǎo)：通過社區(qū)宣傳欄、微信公眾號、健康講座等途徑，普及“戒煙限酒、避免過量飲用咖啡和碳酸飲料、預(yù)防跌倒”等知識。特別針對跌倒預(yù)防，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、物業(yè)開展“家庭環(huán)境改造行動(dòng)”，為高危家庭安裝扶手、防滑墊、感應(yīng)夜燈，移除室內(nèi)障礙物，去年試點(diǎn)社區(qū)老人跌倒發(fā)生率同比下降28%。多維度骨健康干預(yù)措施二級預(yù)防：骨折風(fēng)險(xiǎn)控制與早期干預(yù)——讓骨折“晚發(fā)生”二級預(yù)防的目標(biāo)是針對已確診骨質(zhì)疏松或骨量減少（骨量減少，T值-1.0至-2.4SD）的老年人，通過規(guī)范治療降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，延緩疾病進(jìn)展。社區(qū)在此階段的核心任務(wù)是“承上啟下”：一方面落實(shí)上級醫(yī)院的診療方案，另一方面提供長期用藥指導(dǎo)和監(jiān)測。規(guī)范化藥物治療管理-藥物方案落地與依從性提升：與上級醫(yī)院內(nèi)分泌科/老年科建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”，骨質(zhì)疏松患者確診后，由社區(qū)醫(yī)生根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》，制定個(gè)體化藥物治療方案：對于絕經(jīng)后女性，首選雙膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉，每周1次）；對于老年男性或腎功能不全者，選用特立帕肽（甲狀旁腺激素類似物，每日皮下注射）或地舒單抗（RANKL抑制劑，每6個(gè)月皮下注射1次）。為提高用藥依從性，我們推出“藥物提醒服務(wù)”：通過短信、電話或智能藥盒提醒老人按時(shí)服藥，社區(qū)志愿者每周上門核對用藥情況；建立“用藥不良反應(yīng)監(jiān)測表”，重點(diǎn)關(guān)注雙膦酸鹽類的食管炎、頜骨壞死等罕見不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診。規(guī)范化藥物治療管理-骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物監(jiān)測：每6個(gè)月檢測β-膠原特殊序列（β-CTX）、I型原膠原N端前肽（PINP）等骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，評估治療效果。若β-CTX＞300pg/ml提示骨高轉(zhuǎn)換，需調(diào)整藥物；若指標(biāo)持續(xù)下降，提示治療有效。82歲的張爺爺使用阿侖膦酸鈉1年后，β-CTX從450pg/ml降至180pg/ml，骨密度T值從-3.1提升至-2.6，看到報(bào)告單時(shí)，他激動(dòng)地說：“這藥沒白吃，骨頭終于有勁兒了！”動(dòng)態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)跌倒是骨質(zhì)疏松骨折的直接誘因，社區(qū)需建立“季度跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估-針對性干預(yù)”機(jī)制：對中高風(fēng)險(xiǎn)老人，除常規(guī)環(huán)境改造外，還通過“平衡功能訓(xùn)練班”（如太極、八段錦）改善身體協(xié)調(diào)能力；聯(lián)合社區(qū)藥店開展“合理用藥門診”，評估藥物（如降壓藥、安眠藥）的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)建議醫(yī)生調(diào)整方案；對有暈厥史的老人，鏈接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心內(nèi)科進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，排除心律失常等問題。動(dòng)態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)三級預(yù)防：骨折后康復(fù)與再骨折預(yù)防——讓骨折“不復(fù)發(fā)”三級預(yù)防的目標(biāo)是針對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的老人，通過早期康復(fù)和長期管理，降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量。此階段社區(qū)管理的重點(diǎn)是“延續(xù)性護(hù)理”和“康復(fù)支持”，避免“骨折-臥床-并發(fā)癥-再骨折”的惡性循環(huán)。術(shù)后康復(fù)與功能訓(xùn)練-分級康復(fù)方案：與上級醫(yī)院骨科/康復(fù)科合作，制定“早期（術(shù)后1-2周）、中期（術(shù)后1-3個(gè)月）、后期（術(shù)后3-6個(gè)月）”三級康復(fù)方案。早期以預(yù)防并發(fā)癥為主，如指導(dǎo)深呼吸、咳嗽排痰、下肢氣壓治療預(yù)防肺部感染和深靜脈血栓；中期以肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)為主，如股四頭肌等長收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)、CPM機(jī)輔助下關(guān)節(jié)活動(dòng)；后期以平衡功能和日常生活能力訓(xùn)練為主，如扶助行器行走、上下樓梯、穿衣如廁等訓(xùn)練。社區(qū)康復(fù)站配備專業(yè)康復(fù)師，每周為骨折老人提供3次康復(fù)訓(xùn)練，家庭醫(yī)生定期上門指導(dǎo)家庭康復(fù)技巧。-家庭康復(fù)包配置：為行動(dòng)不便的老人提供“家庭康復(fù)包”，包含彈力帶、握力器、助行器、防滑墊等工具，并附圖文康復(fù)指導(dǎo)手冊。79歲的劉奶奶股骨骨折術(shù)后，通過家庭康復(fù)包訓(xùn)練3個(gè)月，終于能獨(dú)立行走，她拉著康復(fù)師的手說：“多虧了這些工具，不然我只能在床上等老了！”再骨折綜合預(yù)防體系-長期骨健康管理：骨折老人無論何種類型，均需啟動(dòng)長期抗骨質(zhì)疏松治療，方案同二級預(yù)防，但更強(qiáng)調(diào)“早期、足量、足療程”。我們建立“骨折后1年隨訪計(jì)劃”：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別監(jiān)測骨密度、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，評估治療效果。-多病共管與并發(fā)癥預(yù)防：骨質(zhì)疏松老人常合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等疾病，這些疾病會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)并影響骨折愈合。社區(qū)通過“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)“骨健康+慢病管理”一體化，如控制血壓＜140/90mmHg、血糖空腹＜7.0mmol/L，改善肺功能等。-心理與社會(huì)支持：骨折老人易因疼痛、活動(dòng)受限產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。社區(qū)社工定期開展心理疏導(dǎo)，組織“骨折康復(fù)經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”，讓老人互相鼓勵(lì)；鏈接志愿者提供生活照料、代購代辦等服務(wù)，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。12304PARTONE社區(qū)管理模式的多維度保障：資源、技術(shù)與人文的協(xié)同支撐社區(qū)管理模式的多維度保障：資源、技術(shù)與人文的協(xié)同支撐老年骨質(zhì)疏松骨折的社區(qū)管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要組織、人員、技術(shù)、物資等多維度保障，確保模式落地見效。結(jié)合社區(qū)工作實(shí)際，我們探索出“政府主導(dǎo)、社區(qū)主體、多方參與”的保障機(jī)制。組織保障：構(gòu)建“社區(qū)-家庭-醫(yī)院”協(xié)同網(wǎng)絡(luò)-政府層面：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心牽頭，聯(lián)合街道辦事處、民政科、殘聯(lián)等部門成立“老年骨質(zhì)疏松骨折防控工作小組”，制定年度工作計(jì)劃，明確職責(zé)分工（如街道負(fù)責(zé)組織老人參與，民政科負(fù)責(zé)困難老人補(bǔ)貼，殘聯(lián)負(fù)責(zé)康復(fù)設(shè)備支持）。01-家庭層面：推行“家庭醫(yī)生簽約+家屬照護(hù)者培訓(xùn)”模式，為每位骨折老人配備1名家庭醫(yī)生和1名“家庭健康管理員”（通常為子女或主要照護(hù)者），定期開展照護(hù)技能培訓(xùn)，如協(xié)助翻身、預(yù)防壓瘡、康復(fù)訓(xùn)練輔助等。03-社區(qū)層面：以社區(qū)居委會(huì)為單元，設(shè)立“骨健康管理驛站”，配備1名全科醫(yī)生（負(fù)責(zé)診療）、1名公衛(wèi)醫(yī)生（負(fù)責(zé)篩查和隨訪）、1名康復(fù)師（負(fù)責(zé)康復(fù)指導(dǎo)）、2名社區(qū)護(hù)士（負(fù)責(zé)健康教育和用藥管理）。02人員保障：打造專業(yè)化社區(qū)管理團(tuán)隊(duì)-能力建設(shè)：定期組織社區(qū)醫(yī)生參加“骨質(zhì)疏松診療規(guī)范”“骨密度檢測技術(shù)”“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估”等專項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后頒發(fā)“社區(qū)骨健康管理師”證書；與三甲醫(yī)院建立“師帶徒”機(jī)制，上級醫(yī)院專家每周到社區(qū)坐診、帶教，提升社區(qū)醫(yī)生處理復(fù)雜問題的能力。-人員配置：按照每萬服務(wù)人口配備2名全科醫(yī)生、1名康復(fù)師、1名公衛(wèi)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化社區(qū)人員結(jié)構(gòu)；通過“政府購買服務(wù)”的方式，引進(jìn)社會(huì)工作師、健康管理師等專業(yè)人才，彌補(bǔ)社區(qū)人力不足。技術(shù)保障：信息化賦能全周期管理-電子健康檔案動(dòng)態(tài)管理：建立“骨質(zhì)疏松骨折專項(xiàng)檔案”，整合老人的骨密度結(jié)果、用藥記錄、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分、康復(fù)計(jì)劃等信息，通過社區(qū)HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)更新，家庭醫(yī)生可通過手機(jī)APP實(shí)時(shí)查看，避免信息孤島。-智能監(jiān)測設(shè)備應(yīng)用：為高危老人配備智能手環(huán)，監(jiān)測活動(dòng)量、睡眠質(zhì)量、心率等指標(biāo)，當(dāng)檢測到異常跌倒時(shí)，手環(huán)自動(dòng)報(bào)警并同步信息至家屬手機(jī)和社區(qū)醫(yī)療平臺；部分社區(qū)試點(diǎn)“居家遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)”，通過視頻連線，康復(fù)師實(shí)時(shí)指導(dǎo)老人進(jìn)行訓(xùn)練，解決“康復(fù)師上門難”的問題。物資保障：夯實(shí)服務(wù)硬件基礎(chǔ)-檢測設(shè)備配置：為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備跟骨超聲骨密度儀、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測儀等基礎(chǔ)設(shè)備，確保社區(qū)能完成初步篩查和監(jiān)測；對經(jīng)濟(jì)條件有限的社區(qū)，由上級醫(yī)院定期“流動(dòng)檢測車”下鄉(xiāng)，提供骨密度檢測服務(wù)。-康復(fù)設(shè)施建設(shè)：在社區(qū)廣場、活動(dòng)中心建設(shè)“健步道”“平衡訓(xùn)練區(qū)”，配備扶手、防滑地面等設(shè)施；社區(qū)康復(fù)站配置康復(fù)床、功率自行車、平衡杠等設(shè)備，滿足老人康復(fù)訓(xùn)練需求。-經(jīng)費(fèi)保障：將骨質(zhì)疏松骨折社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持；對困難老人，提供骨密度檢測補(bǔ)貼、康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用減免，確?！皯?yīng)治盡治”。05PARTONE成效評估與持續(xù)優(yōu)化：讓管理模式更貼近老人需求成效評估與持續(xù)優(yōu)化：讓管理模式更貼近老人需求任何管理模式都需要通過成效評估發(fā)現(xiàn)問題、持續(xù)改進(jìn)。我們建立了“定量+定性、過程+結(jié)果”相結(jié)合的評估體系，確保社區(qū)管理科學(xué)、有效、可持續(xù)。評估指標(biāo)體系過程指標(biāo)STEP1STEP2STEP3-高危人群篩查率（目標(biāo)≥85%）、規(guī)范管理率（目標(biāo)≥80%）；-用藥依從性（采用Morisky用藥依從性量表評分≥8分占比，目標(biāo)≥70%）；-康復(fù)訓(xùn)練參與率（目標(biāo)≥75%）、家庭環(huán)境改造率（目標(biāo)≥60%）。評估指標(biāo)體系結(jié)果指標(biāo)21-首次骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率（較基線下降≥20%）、再骨折發(fā)生率（較基線下降≥30%）；-居民滿意度（目標(biāo)≥90%）。-骨密度改善率（T值提升≥0.5SD占比，目標(biāo)≥50%）；-生活質(zhì)量評分（采用SF-36量表，較基線提升≥10分，目標(biāo)≥60%）；43評估方法與結(jié)果應(yīng)用-數(shù)據(jù)監(jiān)測：通過社區(qū)HIS系統(tǒng)、電子健康檔案每月提取過程指標(biāo)數(shù)據(jù)，每季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；結(jié)果指標(biāo)通過年度體檢、問卷調(diào)查獲取。-滿意度調(diào)查：采用問卷調(diào)查、深度訪談等方式，了解老人及