肝纖維化分期對(duì)篩查策略影響演講人2026-01-12

CONTENTS肝纖維化分期對(duì)篩查策略影響肝纖維化的本質(zhì)與分期在篩查中的核心定位肝纖維化分期的評(píng)估方法及其對(duì)篩查策略選擇的直接影響不同肝纖維化分期階段的篩查策略差異化設(shè)計(jì)特殊人群肝纖維化分期與篩查策略的個(gè)性化調(diào)整當(dāng)前肝纖維化篩查策略的挑戰(zhàn)與未來(lái)方向目錄01ONE肝纖維化分期對(duì)篩查策略影響02ONE肝纖維化的本質(zhì)與分期在篩查中的核心定位

肝纖維化的定義與病理生理機(jī)制肝纖維化是慢性肝病進(jìn)展至肝硬化的關(guān)鍵中間環(huán)節(jié)，其本質(zhì)是肝臟細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的過(guò)度合成與降解失衡導(dǎo)致的病理沉積過(guò)程。在臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到，理解這一機(jī)制的動(dòng)態(tài)性對(duì)篩查策略的制定至關(guān)重要。正常肝臟ECM合成與降解處于動(dòng)態(tài)平衡，而慢性肝損傷（如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等）會(huì)激活肝星狀細(xì)胞（HSC），使其轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，大量分泌膠原（Ⅰ、Ⅲ型為主）、層粘連蛋白等ECM成分。同時(shí)，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）活性受抑，組織金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）表達(dá)增加，進(jìn)一步加劇ECM沉積。這一過(guò)程從匯管區(qū)開(kāi)始，逐漸擴(kuò)展至肝小葉，形成纖維間隔，最終破壞肝小葉結(jié)構(gòu)，發(fā)展為肝硬化。值得注意的是，肝纖維化在早期（S1-S2期）具有一定的可逆性，而一旦進(jìn)展至晚期（S3-S4期），逆轉(zhuǎn)難度顯著增加，這為篩查策略的“時(shí)間窗”概念提供了病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

自然病程與分期的臨床意義慢性肝病的自然病程并非線性進(jìn)展，而是纖維化分期與肝功能狀態(tài)相互作用的動(dòng)態(tài)過(guò)程。根據(jù)臨床觀察，病毒性肝炎患者從感染至肝纖維化S4期（早期肝硬化）可能歷時(shí)10-30年，而非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）進(jìn)展速度更快，部分患者5-10年即可從S0期進(jìn)展至S3期。肝纖維化分期（如METAVIR分期：S0無(wú)纖維化，S1匯管區(qū)纖維化，S2匯管區(qū)擴(kuò)大伴纖維間隔，S3大量纖維間隔形成但無(wú)肝硬化，S4肝硬化）不僅是疾病嚴(yán)重程度的“標(biāo)尺”，更是預(yù)測(cè)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如肝功能衰竭、肝癌）和治療反應(yīng)的“晴雨表”。例如，S3-S4期患者肝癌年發(fā)生率可達(dá)2%-4%，而S0-S1期患者低于0.5%。因此，準(zhǔn)確分期是篩查策略“精準(zhǔn)化”的前提——若忽視分期，可能導(dǎo)致對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群的過(guò)度篩查或?qū)Ω唢L(fēng)險(xiǎn)人群的篩查不足，這兩種情況在臨床中均會(huì)帶來(lái)醫(yī)療資源浪費(fèi)或患者預(yù)后不佳的后果。

分期作為篩查策略“導(dǎo)航儀”的理論邏輯篩查策略的核心目標(biāo)是“在合適的時(shí)機(jī)，用合適的方法，對(duì)合適的人群進(jìn)行干預(yù)”。肝纖維化分期的價(jià)值在于，它為這一目標(biāo)提供了分層依據(jù)。從公共衛(wèi)生角度看，篩查需兼顧成本效益；從個(gè)體化醫(yī)療角度看，需平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。例如，對(duì)于S0期患者，僅需病因監(jiān)測(cè)（如乙肝病毒DNA定量）；而對(duì)于S3期患者，除病因治療外，需每6個(gè)月進(jìn)行肝臟超聲和甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)以篩查肝癌。這種“分期導(dǎo)向”的篩查邏輯，本質(zhì)是通過(guò)分期識(shí)別不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的個(gè)體，從而匹配差異化的篩查資源、頻率和方法。正如我在臨床中常對(duì)年輕醫(yī)師強(qiáng)調(diào)的：“肝纖維化分期不是冰冷的數(shù)字，而是患者肝臟健康的‘地圖’，篩查策略必須跟著地圖走，才能少走彎路?！?3ONE肝纖維化分期的評(píng)估方法及其對(duì)篩查策略選擇的直接影響

有創(chuàng)評(píng)估：肝活檢的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位與局限性肝活檢是肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)直接觀察肝組織內(nèi)ECM沉積情況，可準(zhǔn)確判斷分期（S0-S4）。其病理診斷需結(jié)合半定量評(píng)分系統(tǒng)（如METAVIR、Ishak、F0-F4分期），由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師完成。然而，肝活檢的局限性使其難以作為一線篩查工具：①有創(chuàng)性：約0.3%的患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血、膽漏）；②取樣誤差：肝組織樣本僅占肝臟的1/50000，可能因纖維化分布不均導(dǎo)致低估；③主觀性：不同病理醫(yī)師對(duì)纖維間隔的判斷可能存在差異（Kappa值0.6-0.8）。這些局限性意味著，肝活檢更適合在無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不明確、或需精確指導(dǎo)抗纖維化治療時(shí)使用，而非廣泛人群篩查。

無(wú)創(chuàng)評(píng)估：從血清學(xué)標(biāo)記到影像學(xué)技術(shù)的演進(jìn)鑒于肝活檢的局限性，無(wú)創(chuàng)評(píng)估技術(shù)成為肝纖維化篩查的主流選擇，其發(fā)展歷程體現(xiàn)了“從間接到直接、從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)”的技術(shù)進(jìn)步，而不同技術(shù)的適用場(chǎng)景高度依賴于分期目標(biāo)。

無(wú)創(chuàng)評(píng)估：從血清學(xué)標(biāo)記到影像學(xué)技術(shù)的演進(jìn)血清學(xué)標(biāo)記物：經(jīng)濟(jì)便捷但準(zhǔn)確性受限血清學(xué)標(biāo)記物通過(guò)檢測(cè)ECM合成與降解相關(guān)的蛋白或代謝產(chǎn)物來(lái)間接評(píng)估纖維化，代表性指標(biāo)包括APRI（天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)）、FIB-4（年齡、血小板、ALT、AST比值）、肝纖維化-4項(xiàng)（透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、Ⅲ型前膠原氨基端肽、Ⅳ型膠原）。這些指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)在于成本低、可重復(fù)性好，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步篩查。例如，APRI<0.5提示無(wú)顯著纖維化（S0-S1），APRI>2.0提示顯著纖維化（S3-S4）；FIB-4<1.45提示低風(fēng)險(xiǎn)，>3.25提示高風(fēng)險(xiǎn)。然而，其局限性同樣明顯：①特異性不足：炎癥活動(dòng)（如ALT升高）或血小板減少（如脾功能亢進(jìn)）可干擾結(jié)果；②難以區(qū)分相鄰分期（如S1與S2）。因此，血清學(xué)標(biāo)記物更適合作為“初篩工具”，對(duì)陽(yáng)性結(jié)果需進(jìn)一步行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查或肝活檢確認(rèn)。

無(wú)創(chuàng)評(píng)估：從血清學(xué)標(biāo)記到影像學(xué)技術(shù)的演進(jìn)影像學(xué)技術(shù)：無(wú)創(chuàng)評(píng)估的“主力軍”影像學(xué)技術(shù)通過(guò)肝臟硬度或形態(tài)學(xué)改變直接評(píng)估纖維化，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法，其選擇需根據(jù)分期目標(biāo)和設(shè)備可及性決定。（1）瞬時(shí)彈性成像（TE，如FibroScan?）：通過(guò)測(cè)量肝臟剪切波速度（m/s）評(píng)估硬度，是國(guó)內(nèi)外指南推薦的肝纖維化一線篩查工具。其優(yōu)勢(shì)在于：①快速：?jiǎn)未螜z測(cè)僅需2-5分鐘；②量化：硬度值與METAVIR分期高度相關(guān)（S0-S1：<7.1kPa，S2-S3：7.1-9.5kPa，S4：>9.5kPa）；③可重復(fù)性好。然而，TE的局限性包括：①受肥胖（BMI>30kg/m2）、肋間隙狹窄、腹水影響；②難以區(qū)分顯著纖維化（S2）與早期肝硬化（S4）。因此，在臨床實(shí)踐中，我常對(duì)肥胖患者改用點(diǎn)剪切波成像（pSWE）或二維剪切波彈性成像（2D-SWE），以提高準(zhǔn)確性。

無(wú)創(chuàng)評(píng)估：從血清學(xué)標(biāo)記到影像學(xué)技術(shù)的演進(jìn)影像學(xué)技術(shù)：無(wú)創(chuàng)評(píng)估的“主力軍”（2）磁共振彈性成像（MRE）：通過(guò)在肝臟施加外部振動(dòng)，利用磁共振成像檢測(cè)剪切波傳播，被譽(yù)為“無(wú)創(chuàng)肝活檢的金標(biāo)準(zhǔn)”。其優(yōu)勢(shì)在于：①準(zhǔn)確性高：對(duì)S3-S4期的診斷敏感度>90%；②不受肥胖影響。然而，其成本高、檢查時(shí)間長(zhǎng)（約30分鐘），且需要專業(yè)設(shè)備和技術(shù)人員，目前僅限于三級(jí)醫(yī)院，難以在基層推廣。（3）超聲新技術(shù)：包括聲輻射力脈沖成像（ARFI）、超聲剪切波彈性成像（SWE）等，其原理與TE類似，但可通過(guò)常規(guī)超聲設(shè)備實(shí)現(xiàn)，便攜性更強(qiáng)。例如，ARFI的肝臟速度（m/s）與METAVIR分期相關(guān)（S0-S1：<1.34m/s，S2-S3：1.34-1.75m/s，S4：>1.75m/s），適合在門(mén)診快速篩查，但操作者依賴性較高，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

無(wú)創(chuàng)評(píng)估的聯(lián)合應(yīng)用：提高篩查準(zhǔn)確性的關(guān)鍵單一無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法的準(zhǔn)確性有限，而聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高診斷效能。例如，血清學(xué)標(biāo)記物（如FIB-4）聯(lián)合TE檢測(cè)，對(duì)顯著纖維化（S≥2）的診斷敏感度可從78%提升至89%，特異度從82%提升至87%。這種“組合拳”策略在臨床中尤為重要：對(duì)于初篩低風(fēng)險(xiǎn)（FIB-4<1.45且TE<7.1kPa）的患者，可延長(zhǎng)篩查間隔至2-3年；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)（FIB-4>3.25且TE>9.5kPa）的患者，需進(jìn)一步行肝活檢或MRE明確分期，并啟動(dòng)抗纖維化治療。正如我在一次多學(xué)科會(huì)診（MDT）中與影像科、病理科醫(yī)師討論時(shí)總結(jié)的：“無(wú)創(chuàng)評(píng)估不是‘單打獨(dú)斗’，而是‘協(xié)同作戰(zhàn)’，只有將不同技術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才能為篩查策略提供最可靠的分期依據(jù)?！?4ONE不同肝纖維化分期階段的篩查策略差異化設(shè)計(jì)

不同肝纖維化分期階段的篩查策略差異化設(shè)計(jì)（一）S0-S1期（無(wú)/輕度纖維化）：以“病因監(jiān)測(cè)”為核心的篩查策略S0-S1期患者肝臟結(jié)構(gòu)基本正常，ECM沉積較少，進(jìn)展至肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)較低（年發(fā)生率<1%）。此時(shí)篩查策略的核心是“控制病因，延緩進(jìn)展”，而非過(guò)度關(guān)注纖維化本身。

篩查目標(biāo)：明確病因，評(píng)估活動(dòng)性炎癥病毒性肝炎（乙肝、丙肝）是S0-S1期最常見(jiàn)的病因，需通過(guò)病毒學(xué)標(biāo)志物（乙肝表面抗原、丙肝抗體）定量檢測(cè)確認(rèn)病因；對(duì)于乙肝患者，需檢測(cè)HBVDNA載量以判斷病毒復(fù)制水平；對(duì)于丙肝患者，即使HCVRNA陰性，也需確認(rèn)是否實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。非病毒性肝病（如NAFLD、酒精性肝?。┬杞Y(jié)合病史（飲酒量、BMI）、血脂、血糖等代謝指標(biāo)評(píng)估。

篩查方法與頻率：簡(jiǎn)化流程，避免過(guò)度醫(yī)療（1）血清學(xué)標(biāo)記物：每6-12個(gè)月檢測(cè)一次ALT、AST、血小板，計(jì)算APRI或FIB-4，評(píng)估纖維化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。若指標(biāo)持續(xù)正常，可延長(zhǎng)至每年一次。（2）影像學(xué)檢查：對(duì)于病毒性肝炎患者，若血清學(xué)標(biāo)記物穩(wěn)定且病毒載量低（如乙肝DNA<2000IU/mL），可無(wú)需常規(guī)行彈性成像；對(duì)于NAFLD患者，即使BMI≥28kg/m2，若FIB-4<1.45，也可每2年行一次腹部超聲評(píng)估脂肪肝程度，而非彈性成像。（3）肝活檢：僅在以下情況考慮：①病因不明，且血清學(xué)和影像學(xué)檢查無(wú)法明確；②血清學(xué)標(biāo)記物持續(xù)異常（如FIB-4逐年升高），提示纖維化進(jìn)展可能。

干預(yù)措施：病因治療為主，生活方式干預(yù)為輔（1）病毒性肝炎：乙肝患者若HBVDNA>2000IU/mL且ALT>正常上限2倍，需啟動(dòng)抗病毒治療（恩替卡韋、替諾福韋等）；丙肝患者即使S0-S1期，若HCVRNA陽(yáng)性，也建議直接抗病毒治療（DAA藥物），以實(shí)現(xiàn)SVR。（2）非病毒性肝?。壕凭愿尾』颊咝鑷?yán)格戒酒（每日酒精攝入量<10g）；NAFLD患者需通過(guò)飲食控制（地中海飲食）、運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）減重（減重5%-10%），改善胰島素抵抗。（二）S2-S3期（中度/重度纖維化）：以“進(jìn)展監(jiān)測(cè)”為核心的篩查策略S2-S3期患者已出現(xiàn)纖維間隔形成（S3期）或廣泛纖維化（S2期），進(jìn)展至肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（年發(fā)生率5%-10%），且肝癌風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始升高（年發(fā)生率0.5%-1%）。此時(shí)篩查策略的核心是“延緩進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥”，需動(dòng)態(tài)評(píng)估纖維化變化和早期肝硬化跡象。

篩查目標(biāo)：評(píng)估纖維化進(jìn)展，篩查早期肝硬化（1）纖維化進(jìn)展監(jiān)測(cè)：通過(guò)無(wú)創(chuàng)評(píng)估（TE、FIB-4）每6個(gè)月一次，若硬度值或FIB-4持續(xù)升高（如TE年增長(zhǎng)速度>1.5kPa），提示纖維化進(jìn)展加速，需強(qiáng)化抗纖維化治療。（2）早期肝硬化篩查：S3期患者雖未達(dá)肝硬化，但已存在門(mén)靜脈高壓前期表現(xiàn)（如脾臟輕度增大、血小板輕度減少），需通過(guò)腹部超聲測(cè)量門(mén)靜脈內(nèi)徑（>13mm提示門(mén)靜脈高壓）、脾臟厚度（>4cm提示脾大），并檢測(cè)肝靜脈壓力梯度（HVPG，若>5mmHg提示臨床顯著性門(mén)靜脈高壓）。

篩查方法與頻率：強(qiáng)化無(wú)創(chuàng)評(píng)估，結(jié)合內(nèi)鏡檢查（1）血清學(xué)標(biāo)記物：每3個(gè)月檢測(cè)一次血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時(shí)間，評(píng)估肝臟合成功能和脾功能亢進(jìn)程度；每6個(gè)月檢測(cè)一次AFP、異常凝血酶原（DCP），篩查早期肝癌。（2）影像學(xué)檢查：每6個(gè)月行一次TE或MRE評(píng)估肝臟硬度；每12個(gè)月行一次增強(qiáng)CT或MRI，檢測(cè)肝臟表面是否結(jié)節(jié)、肝裂是否增寬，這些是早期肝硬化的影像學(xué)標(biāo)志。（3）胃鏡檢查：對(duì)于HVPG>10mmHg或超聲提示門(mén)靜脈高壓的患者，需行胃鏡檢查篩查食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈直徑>5mm或紅色征陽(yáng)性需預(yù)防性用藥（普萘洛爾、內(nèi)鏡下套扎）。

干預(yù)措施：病因+抗纖維化+并發(fā)癥預(yù)防“三管齊下”（1）病因治療：與S0-S1期相同，但需更嚴(yán)格監(jiān)控病毒載量（如乙肝患者每3個(gè)月檢測(cè)HBVDNA），確保病毒學(xué)應(yīng)答。（2）抗纖維化治療：目前尚無(wú)特效藥物，但臨床研究表明，吡非尼酮（通過(guò)抑制HSC活化）、安絡(luò)化纖丸（通過(guò)促進(jìn)ECM降解）可延緩纖維化進(jìn)展；對(duì)于NAFLD相關(guān)纖維化，吡格列酮（改善胰島素抵抗）或維生素E（抗氧化）可能有效。（3）并發(fā)癥預(yù)防：對(duì)于脾功能亢進(jìn)（血小板<50×10?/L）且伴有食管靜脈曲張出血史的患者，可考慮脾動(dòng)脈栓塞或脾切除術(shù)；對(duì)于腹水患者，需限制鈉攝入（<2g/d），并利尿劑（螺內(nèi)酯、呋塞米）治療。

干預(yù)措施：病因+抗纖維化+并發(fā)癥預(yù)防“三管齊下”（三）S4期（肝硬化）：以“并發(fā)癥篩查與腫瘤監(jiān)測(cè)”為核心的篩查策略S4期患者已進(jìn)入肝硬化階段，年肝癌發(fā)生率可達(dá)2%-4%，門(mén)靜脈曲張出血、肝性腦病、腹水等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（年發(fā)生率10%-20%）。此時(shí)篩查策略的核心是“早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期診斷肝癌”，改善患者生存率。

篩查目標(biāo)：預(yù)防致命性并發(fā)癥，早期檢出肝癌（1）門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見(jiàn)的死亡原因，需通過(guò)胃鏡篩查并分級(jí)；腹水是肝功能失代償?shù)臉?biāo)志，需定期檢測(cè)腹圍、體重，評(píng)估腹水量。（2）肝癌：肝硬化患者是肝癌最高危人群，需通過(guò)影像學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志物早期發(fā)現(xiàn)腫瘤（直徑<2cm的早期肝癌手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)70%，而晚期肝癌<10%）。

篩查方法與頻率：多模態(tài)聯(lián)合，高頻次監(jiān)測(cè)（1）胃鏡：每1-2年一次，若存在高危因素（如紅色征、大曲張靜脈），需縮短至每6個(gè)月一次；對(duì)于已接受套扎或藥物治療的患者，需每年復(fù)查評(píng)估靜脈曲張消退情況。（2）腹部超聲+AFP+DCP：每6個(gè)月一次，超聲需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，重點(diǎn)檢查肝內(nèi)是否有低回聲結(jié)節(jié)；若AFP>20ng/mL或DCP>40mAU/mL，需行增強(qiáng)MRI或CT進(jìn)一步明確。（3）肝功能與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月檢測(cè)一次血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間，評(píng)估肝功能Child-Pugh分級(jí)（A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)）；對(duì)于腹水患者，需定期檢測(cè)腹水常規(guī)、腹水AFP，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是腹水患者常見(jiàn)并發(fā)癥，若腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250×10?/L，需經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（頭孢曲松）。（4）肝硬度與HVPG：每12個(gè)月行一次MRE評(píng)估肝臟硬度，若硬度值>25kPa或HVPG>12mmHg，提示肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)極高，需考慮肝移植評(píng)估。

干預(yù)措施：綜合管理，必要時(shí)肝移植（1）門(mén)靜脈高壓出血預(yù)防：對(duì)于中-重度靜脈曲張（直徑>5mm）或紅色征陽(yáng)性，需非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標(biāo)心率降低基礎(chǔ)值的25%）或內(nèi)鏡下套扎；若出血，需急診內(nèi)鏡下止血（套扎、組織膠注射），并短期使用抗生素（預(yù)防SBP）。（2）腹水治療：限制鈉攝入，利尿劑（螺內(nèi)酯100mg/d+呋塞米40mg/d）逐漸加量，目標(biāo)體重減輕<0.5kg/d；對(duì)于難治性腹水，需行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）或反復(fù)腹腔穿刺放液。（3）肝癌治療：早期肝癌（單發(fā)、直徑<3cm）首選手術(shù)切除或肝移植；中期肝癌（腫瘤多發(fā)或直徑>3cm）可考慮射頻消融、TACE治療；晚期肝癌靶向藥物（索拉非尼、侖伐替尼）或免疫治療（PD-1抑制劑）。

干預(yù)措施：綜合管理，必要時(shí)肝移植（4）肝移植：對(duì)于終末期肝硬化（Child-PughC級(jí)或MELD評(píng)分>15）或早期肝癌（符合Milan標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)<5cm或多發(fā)<3cm、每個(gè)<3cm），肝移植是唯一根治手段，需盡早移植評(píng)估。05ONE特殊人群肝纖維化分期與篩查策略的個(gè)性化調(diào)整

合并HIV感染的肝病患者：雙重挑戰(zhàn)下的篩查優(yōu)化HIV感染者中，慢性乙肝或丙肝的合并感染率高達(dá)10%-30%，且抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）可能加重肝損傷，加速纖維化進(jìn)展。此類患者的篩查策略需注意：①分期評(píng)估：由于HIV可影響血小板計(jì)數(shù)（干擾APRI/FIB-4），需優(yōu)先使用TE或MRE；②篩查頻率：對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL的患者，即使S0-S1期，也需每6個(gè)月行一次無(wú)創(chuàng)評(píng)估，因免疫抑制狀態(tài)下纖維化進(jìn)展速度加快；③ART選擇：避免使用替諾福韋酯（TDF）ifeGFR<60mL/min，可選用丙酚替諾福韋（TAF），減少腎毒性。

老年患者（≥65歲）：合并癥與器官功能衰退的考量老年患者肝纖維化進(jìn)展較慢，但合并癥多（如高血壓、糖尿?。?，藥物代謝能力下降，篩查策略需“適老化”：①無(wú)創(chuàng)評(píng)估優(yōu)先：因肝活檢風(fēng)險(xiǎn)高，首選TE或血清學(xué)標(biāo)記物（如FIB-4，因老年患者血小板計(jì)數(shù)常偏高，APRI可能低估纖維化）；②篩查頻率：對(duì)于S0-S1期患者，可延長(zhǎng)至每年一次，避免過(guò)度醫(yī)療；③治療藥物：抗纖維化藥物需減量（如吡非尼酮起始劑量200mgbid，逐漸加至400mgtid），并監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)（如老年患者更易出現(xiàn)光過(guò)敏、間質(zhì)性肺炎）。

兒童肝纖維化：生長(zhǎng)發(fā)育階段的特殊考量?jī)和卫w維化多由先天性肝?。ㄈ缒懙篱]鎖）、代謝性疾?。ㄈ鏦ilson病）或慢性病毒感染（如母嬰傳播乙肝）引起，篩查策略需注意：①評(píng)估方法：兒童肝臟體積小，TE需使用專用探頭（如XL探頭），MRE的振動(dòng)頻率需調(diào)整；②分期標(biāo)準(zhǔn)：兒童肝纖維化分期的METAVIR標(biāo)準(zhǔn)與成人相似，但匯管區(qū)纖維化更常見(jiàn)（S1期比例高），需結(jié)合臨床；③篩查頻率：對(duì)于膽道閉鎖術(shù)后患兒，每3個(gè)月行一次超聲和肝功能檢測(cè)，因術(shù)后膽管炎可加速纖維化進(jìn)展。06ONE當(dāng)前肝纖維化篩查策略的挑戰(zhàn)與未來(lái)方向

現(xiàn)存挑戰(zhàn)：從“技術(shù)局限”到“實(shí)踐鴻溝”盡管無(wú)創(chuàng)評(píng)估技術(shù)已取得顯著進(jìn)展，但臨床實(shí)踐仍面臨多重挑戰(zhàn)：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)創(chuàng)評(píng)估設(shè)備普及率低：據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)二級(jí)醫(yī)院TE設(shè)備配備率不足30%，導(dǎo)致大量患者無(wú)法獲得準(zhǔn)確分期；②分期標(biāo)準(zhǔn)的“一刀切”問(wèn)題：現(xiàn)有分期標(biāo)準(zhǔn)（如METAVIR）基于成人慢性肝病兒童數(shù)據(jù)不足，而NAFLD相關(guān)肝纖維化的病理特征與病毒性肝炎不同，需建立特異性分期標(biāo)準(zhǔn)；③患者依從性差：部分患者因?qū)Α盁o(wú)癥狀期”的忽視，拒絕定期篩查，導(dǎo)致確診時(shí)已至晚期；④醫(yī)療資源分配不均：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可開(kāi)展MRE、pSWE等高級(jí)檢查，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍依賴血清學(xué)標(biāo)記物和超聲，篩查準(zhǔn)確性差異大。

未來(lái)方向：人工智能與多組學(xué)驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)篩查1.人工智能輔助分期：深度學(xué)習(xí)算法可通過(guò)分析超聲、CT、MRI圖像的紋理特征，自動(dòng)識(shí)別纖維化程度，減少操作者依賴性。例如，基于MRI影像的AI模型對(duì)S3-S4期的診斷敏感度可達(dá)92%，特異度88%，且成本低于MRE。未來(lái)，AI或可實(shí)現(xiàn)“影像-病理”一站式分期，提高篩查效率。2.多組學(xué)生物標(biāo)志物：?jiǎn)我谎鍖W(xué)標(biāo)記物準(zhǔn)確性有限，而多組學(xué)標(biāo)志物（如microRNA、代謝物、蛋白質(zhì)組學(xué)聯(lián)合）可反映纖維化的多環(huán)節(jié)機(jī)制。例如，miR-29、miR-122等microRNA與HSC活化相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高對(duì)S2-S3期的診斷效能（AUC>0.90）。未來(lái)，“液體活檢”或成為無(wú)創(chuàng)評(píng)估的新方向。

未來(lái)方向：人工智能與多組學(xué)驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)篩查3.分