2025年外科試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者女性，45歲，發(fā)現(xiàn)右頸前無痛性腫塊3個月，生長緩慢，無聲音嘶啞。查體：右甲狀腺下極可觸及2cm×1.5cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，邊界欠清，活動度差，頸淋巴結(jié)未觸及腫大。最可能的病理類型是A.乳頭狀癌B.濾泡狀癌C.髓樣癌D.未分化癌答案：A解析：甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌80%以上，好發(fā)于中青年女性，生長緩慢，早期常無明顯癥狀，多表現(xiàn)為甲狀腺無痛性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、邊界不清；濾泡狀癌多見于50歲以上女性，血行轉(zhuǎn)移為主；髓樣癌源于C細胞，可分泌降鈣素，常伴腹瀉或顏面潮紅；未分化癌進展迅速，短期可出現(xiàn)壓迫癥狀。2.乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)病理回報“前哨淋巴結(jié)1/3陽性”，后續(xù)最關(guān)鍵的處理是A.腋窩淋巴結(jié)清掃B.局部放療C.內(nèi)分泌治療D.靶向治療答案：A解析：前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）陽性（≥1枚轉(zhuǎn)移）時，需行腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）以明確分期并指導后續(xù)治療；若前哨淋巴結(jié)陰性，可避免ALND以減少上肢淋巴水腫等并發(fā)癥。3.老年男性患者，突發(fā)臍周持續(xù)性絞痛6小時，伴嘔吐3次（為胃內(nèi)容物），無排氣排便。查體：腹脹，臍周壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲。立位腹平片示多個階梯狀液氣平面。最可能的診斷是A.麻痹性腸梗阻B.絞窄性腸梗阻C.高位腸梗阻D.機械性腸梗阻答案：D解析：機械性腸梗阻典型表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便，腸鳴音亢進伴氣過水聲，X線見階梯狀液氣平面；麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失；絞窄性腸梗阻有腹膜刺激征、血性嘔吐物或便；高位腸梗阻嘔吐早且頻繁，腹脹輕。4.原發(fā)性肝癌患者，AFP800ng/mL，腹部增強CT示肝右葉5cm×4cm占位，門靜脈右支癌栓形成，肝功能Child-PughB級。首選的治療方案是A.肝切除術(shù)B.經(jīng)導管動脈化療栓塞（TACE）C.射頻消融（RFA）D.肝移植答案：B解析：巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）中，C期（存在血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移）且肝功能Child-PughB級患者，TACE為首選；肝切除適用于BCLC0/A期且肝功能Child-PughA級；RFA適用于≤5cm單發(fā)或≤3個≤3cm腫瘤；肝移植需符合米蘭標準（單結(jié)節(jié)≤5cm，或≤3個結(jié)節(jié)且最大≤3cm）。5.患者因車禍致左大腿腫脹、疼痛、畸形2小時，查體：左大腿中段成角畸形，可觸及骨擦感，足背動脈搏動減弱，足趾感覺減退。最可能的并發(fā)癥是A.脂肪栓塞B.骨筋膜室綜合征C.神經(jīng)損傷D.血管損傷答案：D解析：股骨干骨折易損傷股動脈，表現(xiàn)為遠端動脈搏動減弱或消失、肢體蒼白/發(fā)涼；骨筋膜室綜合征以劇烈疼痛、被動牽拉痛、感覺異常為特征；神經(jīng)損傷多表現(xiàn)為支配區(qū)域感覺運動障礙；脂肪栓塞多見于傷后24-72小時，以呼吸窘迫、意識障礙為特點。6.腎損傷患者，CT示右腎實質(zhì)裂傷深達髓質(zhì)，腎周血腫，無尿外滲。其損傷程度分級為A.Ⅰ級B.Ⅱ級C.Ⅲ級D.Ⅳ級答案：C解析：腎損傷分級（AAST）：Ⅰ級（包膜下血腫，腎實質(zhì)無裂傷）；Ⅱ級（腎周血腫局限，實質(zhì)裂傷≤1cm）；Ⅲ級（實質(zhì)裂傷＞1cm，未累及集合系統(tǒng)）；Ⅳ級（裂傷累及集合系統(tǒng)或腎段血管損傷）；Ⅴ級（腎碎裂或腎蒂斷裂）。7.急性膽囊炎患者，Murphy征陽性的機制是A.膽囊壁炎癥刺激腹膜B.膽囊增大壓迫肝十二指腸韌帶C.深吸氣時膽囊下移觸及發(fā)炎的腹膜D.膽囊結(jié)石嵌頓膽囊管答案：C解析：Murphy征檢查時，醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓右肋下膽囊點，囑患者緩慢深吸氣。因疼痛而突然屏氣為陽性，機制是深吸氣時膽囊下移，碰到正在加壓的拇指，引起疼痛。8.胃癌患者術(shù)后病理示：腫瘤侵犯胃壁全層（T4a），區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5/15（N2），無遠處轉(zhuǎn)移。其TNM分期（AJCC第9版）為A.ⅡB期B.ⅢA期C.ⅢB期D.ⅢC期答案：B解析：T4a（腫瘤穿透漿膜層），N2（4-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），M0，對應(yīng)ⅢA期（T4aN2M0）。9.患者燒傷后3天，出現(xiàn)煩躁、口渴、尿少（20mL/h），血壓85/50mmHg，心率120次/分，中心靜脈壓（CVP）4cmH?O。最可能的診斷是A.感染性休克B.低血容量性休克C.心源性休克D.神經(jīng)源性休克答案：B解析：燒傷后48小時內(nèi)為休克期，主要因大量體液滲出導致低血容量性休克，表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、CVP降低、尿少；感染性休克多發(fā)生于傷后3-7天，伴高熱、白細胞升高等；心源性休克有心臟基礎(chǔ)疾病；神經(jīng)源性休克多見于脊髓損傷，表現(xiàn)為低血壓、心率緩慢。10.急性化膿性闌尾炎術(shù)后5天，患者出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、右下腹持續(xù)性脹痛，排便次數(shù)增多（3-4次/天，稀便）。最可能的并發(fā)癥是A.切口感染B.腹腔膿腫C.腸粘連D.糞瘺答案：B解析：腹腔膿腫（盆腔膿腫最常見）表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、下腹墜脹、里急后重、排便次數(shù)增多；切口感染以局部紅腫熱痛為主；腸粘連多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排氣減少；糞瘺可見切口或引流管排出糞便樣物。11.精索靜脈曲張最常見于左側(cè)的主要原因是A.左側(cè)精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈B.左側(cè)乙狀結(jié)腸壓迫C.左側(cè)腎靜脈走行于腸系膜上動脈與腹主動脈間D.左側(cè)睪丸靜脈瓣膜缺失答案：A解析：左側(cè)精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，血流阻力大；右腎靜脈直接注入下腔靜脈，角度較緩，故左側(cè)更易發(fā)生靜脈曲張。12.患者左側(cè)胸部被刀刺傷3小時，查體：BP75/50mmHg，P130次/分，左側(cè)呼吸音消失，叩診鼓音，氣管向右側(cè)移位。首要的急救措施是A.胸腔閉式引流B.緊急開胸探查C.輸血補液D.心包穿刺答案：A解析：張力性氣胸表現(xiàn)為嚴重呼吸困難、皮下氣腫、氣管移位、患側(cè)叩鼓音，急救需立即胸腔穿刺排氣，隨后行胸腔閉式引流；若持續(xù)出血（進行性血胸）則需開胸探查。13.關(guān)于破傷風的治療，錯誤的是A.徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗B.早期使用破傷風抗毒素（TAT）C.避免聲、光刺激D.首選青霉素控制感染答案：B解析：破傷風抗毒素（TAT）需早期使用以中和游離毒素，對已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素無效；破傷風免疫球蛋白（TIG）效能更強且過敏反應(yīng)少，目前更推薦使用。14.患者因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式），術(shù)后第3天出現(xiàn)右上腹劇痛，發(fā)熱（38.9℃），腹腔引流管引出膽汁樣液體。最可能的并發(fā)癥是A.吻合口瘺B.十二指腸殘端破裂C.輸入袢梗阻D.輸出袢梗阻答案：B解析：畢Ⅱ式術(shù)后十二指腸殘端破裂多發(fā)生于術(shù)后3-6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛、腹膜刺激征、腹腔引流液含膽汁；吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5-7天，引流液含消化液；輸入袢梗阻表現(xiàn)為上腹脹痛、嘔吐不含膽汁；輸出袢梗阻表現(xiàn)為嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。15.腰椎間盤突出癥最常累及的神經(jīng)根是A.L3B.L4C.L5D.S1答案：C解析：腰椎間盤突出以L4-L5、L5-S1間隙最常見，分別壓迫L5、S1神經(jīng)根，其中L4-L5突出占60%以上，故L5神經(jīng)根最常受累。二、多項選擇題（每題3分，共30分。至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.下列屬于閉合性創(chuàng)傷的有A.挫傷B.擠壓傷C.擦傷D.爆震傷答案：ABD解析：閉合性創(chuàng)傷指皮膚完整的損傷，包括挫傷、擠壓傷、爆震傷；擦傷為開放性創(chuàng)傷（皮膚破損）。2.關(guān)于急性胰腺炎的實驗室檢查，正確的有A.血清淀粉酶起病后2-12小時升高，24小時達峰B.尿淀粉酶升高晚于血清淀粉酶（12-24小時）C.血清脂肪酶特異性高于淀粉酶D.C反應(yīng)蛋白（CRP）＞150mg/L提示重癥答案：ABCD解析：血清淀粉酶6-12小時開始升高，24小時達峰，持續(xù)3-5天；尿淀粉酶12-24小時開始升高，持續(xù)1-2周；脂肪酶特異性更高，適用于就診較晚患者；CRP＞150mg/L提示組織損傷嚴重，為重癥胰腺炎指標。3.胃癌的轉(zhuǎn)移方式包括A.直接浸潤B.淋巴轉(zhuǎn)移C.血行轉(zhuǎn)移D.腹腔種植答案：ABCD解析：胃癌轉(zhuǎn)移途徑包括直接浸潤（侵犯相鄰器官如胰腺、橫結(jié)腸）、淋巴轉(zhuǎn)移（最主要，胃周→遠處如左鎖骨上淋巴結(jié)）、血行轉(zhuǎn)移（晚期，肝、肺最常見）、腹腔種植（癌細胞脫落種植于腹膜、卵巢等）。4.燒傷休克期的治療原則包括A.快速補液B.維持尿量30-50mL/h（成人）C.早期應(yīng)用升壓藥D.糾正酸中毒答案：ABD解析：燒傷休克期以補液為核心，按“先晶后膠、先快后慢”原則；成人尿量維持30-50mL/h（兒童1mL/kg/h）為補液適量指標；休克期主要因低血容量，應(yīng)優(yōu)先補液而非升壓藥；酸中毒通過補液糾正，嚴重時可補堿。5.急性闌尾炎的并發(fā)癥包括A.腹腔膿腫B.門靜脈炎C.腸瘺D.急性彌漫性腹膜炎答案：ABCD解析：急性闌尾炎可進展為化膿、壞疽或穿孔，引起彌漫性腹膜炎；細菌入血可致門靜脈炎（寒戰(zhàn)高熱、肝大壓痛）；腹膜包裹形成腹腔膿腫；穿孔后可能形成腸瘺（闌尾周圍膿腫破潰）。6.關(guān)于甲狀腺功能亢進癥的手術(shù)指征，正確的有A.中、重度甲亢西醫(yī)治療無效B.甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀C.胸骨后甲狀腺腫D.妊娠早期（1-3月）答案：ABC解析：甲亢手術(shù)指征：①耐藥、復發(fā)或不愿長期服藥；②甲狀腺腫大顯著（＞80g）或有壓迫癥狀如呼吸困難；③胸骨后甲狀腺腫；④多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或疑惡變。妊娠早期（1-3月）屬相對禁忌（麻醉與手術(shù)可能致流產(chǎn)），妊娠中期（4-6月）為最佳手術(shù)期。7.下肢深靜脈血栓形成（DVT）的高危因素包括A.長期臥床B.惡性腫瘤C.口服避孕藥D.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后答案：ABCD解析：DVT的Virchow三要素為血流緩慢（長期臥床、術(shù)后制動）、血管內(nèi)皮損傷（手術(shù)、創(chuàng)傷）、血液高凝狀態(tài)（惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、遺傳性易栓癥）。8.關(guān)于腹股溝疝的鑒別診斷，正確的有A.鞘膜積液透光試驗陽性B.隱睪腫塊較小，擠壓有脹痛C.急性腸梗阻需與嵌頓疝鑒別D.脂肪瘤質(zhì)軟，活動度大答案：ABCD解析：鞘膜積液因囊內(nèi)為液體，透光試驗陽性；隱睪位于腹股溝管內(nèi)，無回納史，擠壓痛；嵌頓疝可能表現(xiàn)為急性腸梗阻，需檢查腹股溝區(qū)；脂肪瘤為皮下腫塊，與疝內(nèi)容物（腸管、大網(wǎng)膜）觸感不同。9.關(guān)于骨筋膜室綜合征的處理，正確的有A.立即切開減壓B.避免抬高患肢（影響動脈灌注）C.應(yīng)用利尿劑D.記錄每小時尿量答案：ABD解析：骨筋膜室綜合征確診后需緊急切開減壓（發(fā)病6-8小時內(nèi)）；抬高患肢可能降低動脈壓，減少灌注，加重缺血；利尿劑可能導致血容量不足，需謹慎；監(jiān)測尿量可評估腎功能（肌紅蛋白尿可能致腎衰）。10.關(guān)于直腸癌的手術(shù)方式選擇，正確的有A.腫瘤距肛緣5cm可行經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)）B.腫瘤侵犯陰道后壁需行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）C.晚期直腸癌伴梗阻可行Hartmann術(shù)D.低位直腸癌可選擇經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）答案：BCD解析：Dixon術(shù)要求腫瘤下緣距肛緣≥5cm（保留肛門）；若腫瘤侵犯周圍器官（如陰道、膀胱）或距肛緣＜3cm，需行Miles術(shù)（永久造口）；Hartmann術(shù)為腫瘤無法切除時行近端造口、遠端封閉；ISR適用于超低位直腸癌（距肛緣2-5cm），可保留肛門。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述乳腺癌的TNM分期（2023版AJCC第9版）核心內(nèi)容。答案：T（原發(fā)腫瘤）：T0（無原發(fā)腫瘤證據(jù)）；T1（≤2cm）；T2（＞2cm且≤5cm）；T3（＞5cm）；T4（侵犯胸壁或皮膚）。N（區(qū)域淋巴結(jié)）：N0（臨床未觸及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；N1（1-3枚同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；N2（4-9枚或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；N3（≥10枚或鎖骨下/上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。M（遠處轉(zhuǎn)移）：M0（無）；M1（有）。臨床分期：Ⅰ期（T1N0M0）；Ⅱ期（T0-2N1M0、T2N0M0等）；Ⅲ期（T3-4N1-3M0等）；Ⅳ期（M1）。2.絞窄性腸梗阻的診斷要點。答案：①腹痛持續(xù)劇烈，嘔吐早且頻繁；②腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）；③腹脹不對稱（可觸及孤立脹大腸袢）；④嘔吐物、胃腸減壓液或糞便帶血，或腹腔穿刺抽得血性液體；⑤體溫、脈搏、白細胞計數(shù)進行性升高；⑥X線見孤立、固定脹大腸袢，不因體位改變而移動；⑦抗休克治療后病情無改善或惡化。3.簡述肝癌的巴塞羅那分期（BCLC）治療策略。答案：BCLC將肝癌分為0（極早期）、A（早期）、B（中期）、C（進展期）、D（終末期）。0期（單個≤2cm，肝功能Child-PughA）：肝切除或RFA；A期（單個≤5cm或≤3個≤3cm，Child-PughA）：肝切除、RFA或肝移植；B期（多結(jié)節(jié)，Child-PughA/B）：TAE/TACE；C期（血管侵犯、轉(zhuǎn)移或Child-PughB/C部分）：靶向治療（如索拉非尼）；D期（Child-PughC或全身狀態(tài)差）：支持治療。4.急性化膿性腹膜炎的手術(shù)指征。答案：①繼發(fā)于腹腔臟器穿孔或破裂（如胃十二指腸穿孔、膽囊炎穿孔）；②腹腔內(nèi)大量積液或胃腸擴張嚴重（如絞窄性腸梗阻導致）；③感染性休克經(jīng)積極抗休克治療無好轉(zhuǎn)；④原發(fā)病需手術(shù)處理（如下消化道穿孔、壞死性胰腺炎）；⑤非手術(shù)治療6-8小時后病情無緩解或加重（體溫、白細胞持續(xù)升高，腹膜炎范圍擴大）。5.骨折的急救處理原則。答案：①搶救生命：優(yōu)先處理休克、窒息、大出血等；②傷口處理：無菌敷料覆蓋，大出血者加壓包扎或止血帶（記錄時間）；③固定骨折：臨時夾板或利用健肢固定，減少疼痛及二次損傷；④迅速轉(zhuǎn)運：輕搬輕放，盡早送醫(yī)；⑤伴神經(jīng)血管損傷時，需評估遠端血運及感覺運動功能，避免盲目復位。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，68歲，因“腹痛、嘔吐伴停止排氣排便36小時”入院。既往有闌尾切除史20年。查體：T37.8℃，P105次/分，BP110/70mmHg，腹脹明顯，全腹壓痛（+），以左下腹為著，無反跳痛，腸鳴音亢進（7-8次/分），可聞及氣過水聲。立位腹平片示：中下腹多個階梯狀液氣平面，左下腹見一孤立脹大腸袢。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）（2）需與哪些疾病鑒別？（4分）（3）進一步需做哪些檢查？（3分）（4）治療原則？（3分）答案：（1）診斷：機械性腸梗阻（粘連性可能性大）。依據(jù)：①既往腹部手術(shù)史（闌尾切除）；②典型癥狀（腹痛、嘔吐、停止排氣排便）；③體征（腹脹、腸鳴音亢進、氣過水聲）；④X線示階梯狀液氣平面，孤立脹大腸袢（提示粘連性腸梗阻）。（2）鑒別診斷：①絞窄性腸梗阻（需警惕，患者有壓痛但無反跳痛，暫不支持）；②腸套疊（多見于兒童，成人多繼發(fā)腫瘤，可查CT）；③腸痙攣（無腹脹及X線改變）；④輸尿管結(jié)石（腎區(qū)叩痛，尿常規(guī)見紅細胞）。（3）進一步檢查：①腹部增強CT（明確梗阻部位及原因，排除腫瘤或絞窄）；②血生化（電解質(zhì)、腎功能）；③血氣分析（評估酸堿平衡）；④急診腹腔穿刺（抽得血性液提示絞窄）。（4）治療原則：①非手術(shù)治療：胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡（補充晶體液+膠體液），抗感染（三代頭孢+甲硝唑），嚴密觀察病情（每2小時評估生命體征、腹痛變化）；②若出現(xiàn)腹膜刺激征、體溫持續(xù)升高、白細胞進行性上升或保守治療12小時無緩解，需手術(shù)探查（粘連松解術(shù)，必要時切除壞死腸管）。案例2：患者女性，48歲，發(fā)現(xiàn)右乳無