醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《職業(yè)病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理辦法》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司（集團(tuán)母公司）關(guān)于安全生產(chǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防控的總體要求，以及本公司（下屬單位）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際防控需求，制定本制度。旨在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作，明確各方職責(zé)，建立健全風(fēng)險(xiǎn)防控體系，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康與生命安全，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)秩序。第二條本制度適用于公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公司”）各部門(mén)、下屬單位及全體員工，涵蓋醫(yī)療服務(wù)、科研教學(xué)、行政管理、后勤保障等涉及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的業(yè)務(wù)場(chǎng)景，包括但不限于臨床診療、實(shí)驗(yàn)室操作、消毒供應(yīng)、醫(yī)療廢物處理、院感防控等環(huán)節(jié)。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）職業(yè)暴露專(zhuān)項(xiàng)管理：指公司為預(yù)防、控制醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中可能接觸有害因素（如病原微生物、化學(xué)試劑、放射性物質(zhì)、銳器傷等）而制定的管理制度、操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施及監(jiān)督考核體系。（二）職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)：指醫(yī)務(wù)人員因接觸有害因素而引發(fā)感染性、化學(xué)性、物理性傷害或其他健康損害的可能性及其后果嚴(yán)重程度。（三）合規(guī)防護(hù)要求：指醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作必須遵循的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部規(guī)章制度，包括但不限于個(gè)人防護(hù)、消毒隔離、事件報(bào)告、健康監(jiān)測(cè)等要求。第四條職業(yè)暴露防護(hù)專(zhuān)項(xiàng)管理的核心原則如下：（一）全面覆蓋：防護(hù)措施覆蓋所有可能存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的崗位、場(chǎng)景及環(huán)節(jié)，確保無(wú)死角、無(wú)遺漏。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各部門(mén)的職業(yè)暴露防護(hù)責(zé)任，建立“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控為核心，重點(diǎn)防控高發(fā)、頻發(fā)、后果嚴(yán)重的職業(yè)暴露事件。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估防護(hù)效果，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及事件教訓(xùn)優(yōu)化管理體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位職業(yè)暴露防護(hù)專(zhuān)項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人職責(zé)；分管安全生產(chǎn)、醫(yī)療質(zhì)量或人力資源的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌推進(jìn)本制度的落實(shí)。第六條設(shè)立職業(yè)暴露防護(hù)專(zhuān)項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感管理科、人力資源部、后勤保障部等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職責(zé)：（一）統(tǒng)籌公司職業(yè)暴露防護(hù)專(zhuān)項(xiàng)管理制度的建設(shè)與修訂；（二）協(xié)調(diào)跨部門(mén)重大職業(yè)暴露事件的處置與資源調(diào)配；（三）審批專(zhuān)項(xiàng)管理年度計(jì)劃、預(yù)算及重大決策事項(xiàng)；（四）定期聽(tīng)取各部門(mén)工作匯報(bào)，監(jiān)督考核制度執(zhí)行情況。第七條各部門(mén)、下屬單位職責(zé)劃分如下：（一）牽頭部門(mén)：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感管理科1.負(fù)責(zé)職業(yè)暴露防護(hù)制度的制定、修訂及推廣落實(shí)；2.組織開(kāi)展職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)排查與評(píng)估；3.制定并實(shí)施全員職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃；4.統(tǒng)籌職業(yè)暴露事件報(bào)告、處置與統(tǒng)計(jì)分析；5.負(fù)責(zé)與外部衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、疾控中心的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)。（二）專(zhuān)責(zé)部門(mén)：人力資源部、設(shè)備與物資保障部1.人力資源部：將職業(yè)暴露防護(hù)納入員工入職培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)及年度考核體系；協(xié)助處理職業(yè)暴露相關(guān)的工傷認(rèn)定與保險(xiǎn)理賠；2.設(shè)備與物資保障部：確保職業(yè)暴露防護(hù)用品（如手套、防護(hù)服、消毒劑、銳器盒等）的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放符合標(biāo)準(zhǔn)，并建立臺(tái)賬管理。（三）業(yè)務(wù)部門(mén)/下屬單位：臨床科室、實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)中心等1.嚴(yán)格執(zhí)行本制度及各崗位操作規(guī)程，落實(shí)日常防護(hù)措施；2.負(fù)責(zé)本部門(mén)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的日常監(jiān)測(cè)與隱患排查；3.及時(shí)報(bào)告職業(yè)暴露事件，配合調(diào)查處置；4.定期開(kāi)展本部門(mén)員工的防護(hù)技能考核。第八條基層執(zhí)行崗位（如醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)技師、消毒供應(yīng)員等）須履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽訂職業(yè)暴露防護(hù)合規(guī)承諾書(shū)，明確個(gè)人防護(hù)義務(wù)；（二）嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，拒絕違章操作；（三）發(fā)現(xiàn)防護(hù)用品不足或設(shè)施故障時(shí)，立即上報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人；（四）發(fā)生職業(yè)暴露事件后，第一時(shí)間采取自救互救措施并報(bào)告。第三章專(zhuān)項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條臨床診療環(huán)節(jié)防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中必須規(guī)范使用個(gè)人防護(hù)用品，包括但不限于：（一）接觸患者體液、血液時(shí)，必須佩戴一次性手套；（二）處理傳染性疾病患者時(shí)，須穿戴防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡或面屏；（三）操作銳器（如注射器、手術(shù)刀等）時(shí)，應(yīng)避免徒手傳遞，使用后立即投入銳器盒；（四）診療結(jié)束后，必須按規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生或手消毒。第十條實(shí)驗(yàn)室操作環(huán)節(jié)防護(hù)實(shí)驗(yàn)室工作人員在處理病原微生物或化學(xué)試劑時(shí)，須遵守以下要求：（一）標(biāo)本采集、檢測(cè)過(guò)程應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，禁止開(kāi)放操作；（二）接觸高致病性病原體時(shí)，必須佩戴二級(jí)生物防護(hù)裝備；（三）實(shí)驗(yàn)廢棄物須經(jīng)滅活處理后按醫(yī)療廢物管理；（四）定期檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境微生物指標(biāo)，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。第十一條消毒供應(yīng)環(huán)節(jié)防護(hù)消毒供應(yīng)中心工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行以下措施：（一）處理污染器械時(shí)，必須穿戴防水防護(hù)服、耐酸堿手套；（二）滅菌過(guò)程須使用專(zhuān)用監(jiān)測(cè)設(shè)備，確保滅菌效果；（三）化學(xué)消毒劑配置須符合濃度標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)置警示標(biāo)識(shí)；（四）銳器盒裝量達(dá)3/4時(shí)須及時(shí)更換，禁止超容量使用。第十二條醫(yī)療廢物處理環(huán)節(jié)防護(hù)醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置過(guò)程須遵守以下規(guī)定：（一）感染性廢物必須使用雙層包裝，并貼封標(biāo)識(shí)；（二）轉(zhuǎn)運(yùn)人員須佩戴防護(hù)口罩、手套，使用專(zhuān)用密閉車(chē)輛；（三）處置場(chǎng)所須配備通風(fēng)、消毒設(shè)施，定期進(jìn)行環(huán)境采樣；（四）禁止私自帶出醫(yī)療廢物或隨意傾倒。第十三條職業(yè)暴露事件處置要求（一）即時(shí)處置：發(fā)生銳器傷時(shí)，須立即用75%酒精或碘伏沖洗傷口，并擠壓傷口旁端；（二）緊急報(bào)告：受傷者須在2小時(shí)內(nèi)向科室負(fù)責(zé)人、院感管理科報(bào)告，填寫(xiě)《職業(yè)暴露事件報(bào)告表》；（三）評(píng)估與處置：由醫(yī)務(wù)部組織專(zhuān)家對(duì)暴露者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行暴露后預(yù)防性用藥；（四）心理干預(yù)：對(duì)職業(yè)暴露者提供心理疏導(dǎo)支持，并建立長(zhǎng)期健康隨訪機(jī)制。第十四條禁止性行為（一）嚴(yán)禁未佩戴防護(hù)用品直接接觸患者血液、體液；（二）嚴(yán)禁將銳器隨意丟棄或重復(fù)使用；（三）嚴(yán)禁私自處理或帶出醫(yī)療廢物；（四）嚴(yán)禁瞞報(bào)、漏報(bào)職業(yè)暴露事件。第十五條專(zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)防控點(diǎn)（一）高風(fēng)險(xiǎn)科室：手術(shù)室、急診科、感染科、檢驗(yàn)科等須加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)；（二）高風(fēng)險(xiǎn)操作：靜脈輸液、氣管插管、內(nèi)鏡檢查等須規(guī)范操作并全程防護(hù)；（三）防護(hù)用品管理：建立防護(hù)用品申領(lǐng)、發(fā)放、回收閉環(huán)管理，禁止“一人一用”用品混用；（四）院感防控漏洞：定期排查消毒隔離措施落實(shí)情況，如手衛(wèi)生依從性、環(huán)境消毒頻次等。第四章專(zhuān)項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制（一）醫(yī)務(wù)部每年?duì)款^對(duì)職業(yè)暴露防護(hù)制度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合以下因素提出修訂意見(jiàn)：1.國(guó)家或行業(yè)新發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)；2.公司業(yè)務(wù)范圍調(diào)整或新技術(shù)應(yīng)用；3.近期發(fā)生的典型職業(yè)暴露事件教訓(xùn)；（二）修訂方案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)后，由公司正式發(fā)文實(shí)施，并組織全員培訓(xùn)。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制（一）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合院感管理科每季度開(kāi)展職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)排查，內(nèi)容包括：1.防護(hù)設(shè)施完好性檢查（如生物安全柜、洗手設(shè)施）；2.防護(hù)用品庫(kù)存核查；3.人員操作規(guī)范抽查；（二）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)：1.一般風(fēng)險(xiǎn)：暴露概率低或后果輕微的事件；2.重大風(fēng)險(xiǎn)：暴露概率高或可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染的事件；（三）預(yù)警發(fā)布流程：重大風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后，醫(yī)務(wù)部須在24小時(shí)內(nèi)向領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)部門(mén)發(fā)布預(yù)警通知，并提出應(yīng)對(duì)建議。第十八條合規(guī)審查機(jī)制（一）將職業(yè)暴露防護(hù)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：1.新員工入職培訓(xùn)考核；2.醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)驗(yàn)收；3.臨床路徑優(yōu)化；4.醫(yī)療廢物處置合同簽訂；（二）未經(jīng)合規(guī)審查的業(yè)務(wù)項(xiàng)目，一律不得實(shí)施。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制（一）一般風(fēng)險(xiǎn)處置：科室負(fù)責(zé)人立即組織現(xiàn)場(chǎng)整改，醫(yī)務(wù)部跟蹤驗(yàn)證；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)處置：1.啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，由領(lǐng)導(dǎo)小組成立臨時(shí)處置組；2.協(xié)調(diào)外部專(zhuān)家指導(dǎo)，必要時(shí)啟動(dòng)跨區(qū)域支援；3.涉及人員健康損害的，依法依規(guī)啟動(dòng)工傷認(rèn)定程序；（三）報(bào)告要求：重大風(fēng)險(xiǎn)事件須在1小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至公司主要負(fù)責(zé)人，并抄送主管部門(mén)。第二十條責(zé)任追究機(jī)制（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.未按規(guī)定使用防護(hù)用品，給予警告或通報(bào)批評(píng)；2.瞞報(bào)職業(yè)暴露事件，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格；3.因防護(hù)措施不力導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，按《勞動(dòng)合同法》解除勞動(dòng)關(guān)系；（二）責(zé)任認(rèn)定流程：由醫(yī)務(wù)部牽頭調(diào)查，領(lǐng)導(dǎo)小組審議后作出處理決定。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制（一）醫(yī)務(wù)部每年委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展職業(yè)暴露防護(hù)體系有效性評(píng)估；（二）評(píng)估內(nèi)容：制度執(zhí)行率、事件發(fā)生率、防護(hù)用品使用效率等；（三）評(píng)估結(jié)果作為次年預(yù)算分配、部門(mén)考核的重要依據(jù)。第五章專(zhuān)項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障（一）公司主要負(fù)責(zé)人每年聽(tīng)取職業(yè)暴露防護(hù)工作匯報(bào)，并納入年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，解決突出問(wèn)題；（三）醫(yī)務(wù)部配備專(zhuān)職聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)與信息匯總。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制（一）職業(yè)暴露防護(hù)情況納入部門(mén)年度績(jī)效考核，占比不低于5%；（二）連續(xù)三年無(wú)重大事件發(fā)生的科室，給予專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；（三）防護(hù)用品申領(lǐng)實(shí)行定額管理，超支部分取消次年預(yù)算。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）分層級(jí)開(kāi)展培訓(xùn)：1.管理層：每半年組織合規(guī)履職培訓(xùn)；2.一線員工：每年參加4次技能考核；3.新員工：崗前必須通過(guò)防護(hù)操作模擬考核；（二）利用宣傳欄、內(nèi)部APP等載體，定期發(fā)布典型案例、操作要點(diǎn)。第二十五條信息化支撐（一）開(kāi)發(fā)職業(yè)暴露事件管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以下功能：1.事件在線報(bào)告與流程跟蹤；2.風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；3.培訓(xùn)資料電子化存儲(chǔ)；（二）系統(tǒng)數(shù)據(jù)接入公司統(tǒng)一管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。第二十六條文化建設(shè)（一）制作《職業(yè)暴露防護(hù)手冊(cè)》，內(nèi)容涵蓋制度、流程、操作要點(diǎn)；（二）每年舉辦防護(hù)技能競(jìng)賽，優(yōu)秀作品納入培訓(xùn)教材；（三）設(shè)立“防護(hù)之星”榮譽(yù)，鼓勵(lì)員工主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并解決風(fēng)險(xiǎn)隱患。第二十七條報(bào)告