醫(yī)院安全防范定期自查自糾制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家相關(guān)法律法規(guī)，以及行業(yè)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、集團母公司企業(yè)內(nèi)控管理要求，結(jié)合醫(yī)院運營管理實際，為強化安全防范意識，規(guī)范日常管理行為，防控專項風(fēng)險，提升整體安全管理水平，制定本制度。同時，為落實企業(yè)主體責(zé)任，健全風(fēng)險防控體系，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院自身合法權(quán)益，特制定本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院各部門、各下屬單位及全體員工，涵蓋醫(yī)院醫(yī)療、護理、后勤、行政、財務(wù)、信息等所有業(yè)務(wù)場景及運營環(huán)節(jié)，確保安全防范工作覆蓋全院、全員、全過程。第三條本制度中的核心術(shù)語定義如下：（一）“XX專項管理”是指醫(yī)院為防控特定領(lǐng)域風(fēng)險而建立的管理體系，包括政策制定、組織協(xié)調(diào)、風(fēng)險識別、管控執(zhí)行、監(jiān)督考核等全流程管理活動。（二）“XX風(fēng)險”是指在醫(yī)院運營過程中可能引發(fā)人身傷害、財產(chǎn)損失、社會責(zé)任事故等不利后果的潛在危險，包括但不限于醫(yī)療安全風(fēng)險、消防安全風(fēng)險、治安防范風(fēng)險、信息安全風(fēng)險、設(shè)備運行風(fēng)險等。（三）“XX合規(guī)”是指醫(yī)院及其員工在業(yè)務(wù)操作、決策執(zhí)行、資源管理等方面嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部制度，確保行為合法、程序正當(dāng)、結(jié)果合理。第四條專項管理應(yīng)遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險導(dǎo)向、持續(xù)改進”的核心原則?！叭娓采w”要求安全防范工作無死角、無盲區(qū)，覆蓋所有業(yè)務(wù)領(lǐng)域和人員崗位；“責(zé)任到人”要求明確各層級、各崗位的管控責(zé)任，確保風(fēng)險防控責(zé)任落實到人；“風(fēng)險導(dǎo)向”要求聚焦高風(fēng)險領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，優(yōu)先配置資源、強化管控措施；“持續(xù)改進”要求定期評估管理效果，根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境變化及時優(yōu)化制度流程，不斷提升管理水平。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院主要負責(zé)人對醫(yī)院安全防范工作負總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的責(zé)任；分管安全、醫(yī)療、行政等工作的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，具體負責(zé)分管領(lǐng)域的安全防范統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。第六條醫(yī)院設(shè)立XX專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，作為安全防范工作的決策和指揮機構(gòu)，負責(zé)統(tǒng)籌全院安全防范工作。領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院主要負責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)部門負責(zé)人為成員，主要履行以下職責(zé)：（一）審定醫(yī)院安全防范總體規(guī)劃和年度工作計劃；（二）協(xié)調(diào)解決安全防范工作中的重大問題；（三）決策重大風(fēng)險事件的應(yīng)急處置方案；（四）監(jiān)督評估各部門安全防范工作成效。第七條XX專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在XX部門（如醫(yī)務(wù)部、安全管理部等），負責(zé)日常協(xié)調(diào)、信息匯總、督辦落實等工作，主要職責(zé)包括：（一）組織編制和修訂安全防范管理制度；（二）定期開展風(fēng)險排查和隱患整改；（三）協(xié)調(diào)各部門開展安全培訓(xùn)和應(yīng)急演練；（四）向領(lǐng)導(dǎo)小組報告工作進展和重大事項。第八條牽頭部門（XX部門）負責(zé)安全防范專項管理的統(tǒng)籌推進，主要職責(zé)包括：（一）制定和完善安全防范管理制度體系；（二）組織開展全院性風(fēng)險識別和評估；（三）監(jiān)督各部門落實安全防范責(zé)任；（四）定期匯總分析安全防范工作數(shù)據(jù)，提出改進建議。第九條專責(zé)部門（如醫(yī)務(wù)部、護理部、設(shè)備科、信息科等）負責(zé)本領(lǐng)域安全防范的業(yè)務(wù)合規(guī)審核和流程優(yōu)化，主要職責(zé)包括：（一）制定本領(lǐng)域安全操作規(guī)程和風(fēng)險管控標(biāo)準(zhǔn)；（二）審核相關(guān)業(yè)務(wù)流程的合規(guī)性，提出優(yōu)化建議；（三）牽頭處置本領(lǐng)域發(fā)生的風(fēng)險事件；（四）組織本領(lǐng)域員工開展安全培訓(xùn)和考核。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位（如各臨床科室、后勤保障部、財務(wù)部等）負責(zé)落實本領(lǐng)域安全防范要求，主要職責(zé)包括：（一）執(zhí)行醫(yī)院安全防范各項規(guī)章制度；（二）開展日常風(fēng)險排查和隱患整改；（三）組織本部門員工進行安全操作培訓(xùn)；（四）及時上報風(fēng)險事件和異常情況。第十一條基層執(zhí)行崗員工應(yīng)嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人安全職責(zé)；（二）主動識別和上報工作過程中的風(fēng)險隱患；（三）拒絕執(zhí)行違規(guī)指令，及時制止不安全行為；（四）參與應(yīng)急演練，提升自救互救能力。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條醫(yī)療安全管控。業(yè)務(wù)操作須符合診療規(guī)范，禁止超資質(zhì)執(zhí)業(yè)、違規(guī)操作。重點防控醫(yī)療差錯、輸血反應(yīng)、手術(shù)安全等風(fēng)險，具體要求包括：（一）嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別制度，防止錯誤診療；（二）規(guī)范用藥管理，落實處方審核和藥品追溯制度；（三）強化手衛(wèi)生依從性，降低感染傳播風(fēng)險；（四）完善不良事件上報機制，及時分析整改。第十三條消防安全管控。禁止違規(guī)使用易燃易爆物品、堵塞消防通道。重點防控火災(zāi)隱患、疏散逃生風(fēng)險，具體要求包括：（一）定期開展消防設(shè)施巡檢和維護，確保完好有效；（二）按標(biāo)準(zhǔn)配置滅火器、應(yīng)急照明等消防器材；（三）定期組織消防演練，提升員工應(yīng)急處置能力；（四）嚴(yán)禁占用安全出口，保持疏散通道暢通。第十四條治安防范管控。禁止非法侵入、盜竊、暴力傷害等違法行為。重點防控盜竊案件、醫(yī)鬧事件、外來人員管理風(fēng)險，具體要求包括：（一）加強重點區(qū)域（如藥品庫、財務(wù)室、數(shù)據(jù)中心）的監(jiān)控覆蓋；（二）規(guī)范門禁管理，落實外來人員登記制度；（三）設(shè)立投訴舉報渠道，及時處置糾紛矛盾；（四）開展反恐防暴培訓(xùn)，配備必要的防衛(wèi)器械。第十五條信息安全管控。禁止非法獲取、泄露、篡改患者隱私及醫(yī)院核心數(shù)據(jù)。重點防控數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)攻擊、網(wǎng)絡(luò)釣魚風(fēng)險，具體要求包括：（一）建立數(shù)據(jù)訪問權(quán)限控制機制，落實最小權(quán)限原則；（二）定期開展網(wǎng)絡(luò)安全巡檢，修復(fù)系統(tǒng)漏洞；（三）加強員工信息安全意識培訓(xùn)，禁止違規(guī)外傳敏感信息；（四）落實數(shù)據(jù)備份和容災(zāi)恢復(fù)措施，確保業(yè)務(wù)連續(xù)性。第十六條設(shè)備運行管控。禁止違規(guī)操作、維護保養(yǎng)不到位。重點防控醫(yī)療設(shè)備故障、輻射傷害風(fēng)險，具體要求包括：（一）建立設(shè)備臺賬，規(guī)范操作規(guī)程和日常巡檢；（二）定期開展設(shè)備檢測和校準(zhǔn)，確保性能達標(biāo)；（三）落實輻射設(shè)備防護措施，監(jiān)測放射劑量；（四）配備應(yīng)急備用設(shè)備，減少故障影響。第十七條后勤保障管控。禁止違規(guī)管理、物資浪費。重點防控物資短缺、能源安全風(fēng)險，具體要求包括：（一）優(yōu)化物資庫存管理，確保急救物資充足；（二）規(guī)范水電使用，落實節(jié)能降耗措施；（三）加強電梯、空調(diào)等設(shè)備維護，保障正常運行；（四）完善應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對極端天氣等突發(fā)事件。第十八條醫(yī)療廢物管控。禁止違規(guī)收集、轉(zhuǎn)運、處置。重點防控環(huán)境污染、交叉感染風(fēng)險，具體要求包括：（一）按類別規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集和暫存；（二）與合規(guī)機構(gòu)合作進行無害化處置，全程視頻監(jiān)控；（三）加強轉(zhuǎn)運人員防護，落實消毒隔離措施；（四）定期開展環(huán)保合規(guī)審核，確保達標(biāo)排放。第四章專項管理運行機制第十九條制度動態(tài)更新機制。醫(yī)院每年至少組織一次專項管理制度評估，根據(jù)國家政策變化、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展情況，及時修訂完善相關(guān)條款，確保制度適用性和前瞻性。第二十條風(fēng)險識別預(yù)警機制。醫(yī)院每季度至少開展一次專項風(fēng)險排查，由牽頭部門組織專責(zé)部門、業(yè)務(wù)部門及下屬單位共同參與，對排查結(jié)果進行分級評估，并向領(lǐng)導(dǎo)小組報告。高風(fēng)險問題須立即發(fā)布預(yù)警通知，要求相關(guān)單位限期整改。第二十一條合規(guī)審查機制。將安全防范審查嵌入業(yè)務(wù)決策、合同簽訂、項目啟動等關(guān)鍵節(jié)點，實行“未經(jīng)審查不得實施”原則。具體流程包括：（一）業(yè)務(wù)部門提交合規(guī)審查申請，附相關(guān)材料；（二）牽頭部門組織專責(zé)部門進行合規(guī)評估；（三）領(lǐng)導(dǎo)小組審批重大事項，簽署合規(guī)確認(rèn)書；（四）審查結(jié)果存檔備查，定期抽查執(zhí)行情況。第二十二條風(fēng)險應(yīng)對機制。根據(jù)風(fēng)險等級實行分級處置：（一）一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門自行整改，限期報告結(jié)果；（二）重大風(fēng)險由牽頭部門牽頭處置，領(lǐng)導(dǎo)小組監(jiān)督協(xié)調(diào)；（三）突發(fā)重大事件立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立臨時處置小組，明確責(zé)任分工、上報流程及善后措施。第二十三條責(zé)任追究機制。對違規(guī)行為實行分級處罰：（一）違反操作規(guī)程導(dǎo)致一般問題的，給予警告或通報批評；（二）違反消防安全、信息安全等核心制度的，取消評優(yōu)資格并扣減績效；（三）造成嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)追究行政責(zé)任，涉嫌犯罪的移交司法機關(guān)處理。第二十四條評估改進機制。每年年末開展專項管理有效性評估，由牽頭部門牽頭，專責(zé)部門、業(yè)務(wù)部門及下屬單位參與，評估內(nèi)容包括制度執(zhí)行率、風(fēng)險整改率、員工培訓(xùn)覆蓋率等。評估結(jié)果作為次年工作計劃的參考依據(jù)，持續(xù)優(yōu)化管理漏洞。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障。各級領(lǐng)導(dǎo)須明確安全防范工作職責(zé)，定期研究解決重大問題。醫(yī)院設(shè)立專項管理專項經(jīng)費，保障制度運行、培訓(xùn)演練、設(shè)備維護等需求。第二十六條考核激勵機制。將安全防范工作納入部門年度考核，考核結(jié)果與績效、評優(yōu)直接掛鉤。對表現(xiàn)突出的單位和個人給予表彰獎勵，對履職不力的進行約談問責(zé)。第二十七條培訓(xùn)宣傳機制。分層級開展安全培訓(xùn)：（一）管理層需接受合規(guī)履職培訓(xùn)，掌握風(fēng)險管控要求；（二）一線員工需接受崗位操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（三）定期發(fā)布安全防范知識手冊，利用宣傳欄、電子屏等渠道強化意識。第二十八條信息化支撐。通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)以下功能：（一）流程自動化：將風(fēng)險排查、隱患整改、合規(guī)審查等流程線上化，提高執(zhí)行效率；（二）風(fēng)險實時監(jiān)控：利用傳感器、視頻監(jiān)控等技術(shù)手段，動態(tài)監(jiān)測重點區(qū)域安全狀況；（三）數(shù)據(jù)智能分析：建立風(fēng)險趨勢模型，提前預(yù)警潛在問題。第二十九條文化建設(shè)。通過以下措施營造全員合規(guī)氛圍：（一）編制XX專項合規(guī)手冊，明確行為規(guī)范和紅線底線；（二）組織全員簽訂合規(guī)承諾書，強化責(zé)任意識；（三）設(shè)立安全防范先進典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。第三十條報告制度。明確風(fēng)險事件及年度管理情況的上報要求：（一）風(fēng)險事件須在X小時內(nèi)上報牽頭