繼發(fā)性高血壓篩查和診斷中國(guó)專家共識(shí)（2025）一、引言繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓患者的5%10%。與原發(fā)性高血壓相比，繼發(fā)性高血壓如果能明確病因并得到針對(duì)性治療，部分患者的血壓可得到顯著控制甚至治愈。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識(shí)和診斷方法也在不斷更新。為了規(guī)范繼發(fā)性高血壓的篩查和診斷流程，提高臨床醫(yī)生對(duì)繼發(fā)性高血壓的識(shí)別能力，特制定本專家共識(shí)。二、篩查對(duì)象1.年輕高血壓患者：年齡小于30歲且血壓水平較高（如收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg），尤其是無(wú)高血壓家族史者。這類患者患繼發(fā)性高血壓的可能性相對(duì)較高，可能存在先天性疾病或內(nèi)分泌異常等病因。2.血壓波動(dòng)大或難治性高血壓患者：血壓難以控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，即使使用三種或三種以上不同作用機(jī)制的降壓藥物（其中包括利尿劑），血壓仍未達(dá)標(biāo)；或者血壓在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，如突然升高或降低。此類患者可能存在潛在的繼發(fā)性因素影響血壓的控制。3.伴有特殊臨床表現(xiàn)的高血壓患者：發(fā)作性頭痛、心悸、多汗：可能提示嗜鉻細(xì)胞瘤，這是一種起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，可間斷或持續(xù)釋放大量?jī)翰璺影?，引起血壓急劇升高和代謝紊亂。肌無(wú)力、周期性麻痹：可能與原發(fā)性醛固酮增多癥有關(guān)，該疾病由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留、鉀排泄增加，從而引起高血壓和低鉀血癥，出現(xiàn)肌無(wú)力、周期性麻痹等癥狀。肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱：如一側(cè)上肢或下肢脈搏減弱或消失，可能存在主動(dòng)脈縮窄或大動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致局部血管狹窄，影響血液循環(huán)和血壓分布。腹部血管雜音：提示可能存在腎動(dòng)脈狹窄，腎動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致腎臟缺血，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS），引起血壓升高。4.有腎臟疾病史的患者：如慢性腎小球腎炎、多囊腎等。腎臟疾病可導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損，影響水鈉代謝和血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，從而引發(fā)高血壓。5.正在接受降壓治療但出現(xiàn)新的癥狀或體征的患者：如在治療過(guò)程中出現(xiàn)水腫、蛋白尿加重等，可能提示腎臟疾病進(jìn)展或出現(xiàn)其他繼發(fā)性病因。三、篩查流程1.詳細(xì)的病史采集：個(gè)人史：了解患者的飲食習(xí)慣、吸煙飲酒情況、藥物使用史（包括是否使用可能升高血壓的藥物，如避孕藥、類固醇激素等）、既往疾病史（如腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病等）。家族史：詢問(wèn)家族中是否有高血壓、腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病等遺傳傾向的疾病。某些繼發(fā)性高血壓具有遺傳特征，如遺傳性醛固酮增多癥等。癥狀特點(diǎn)：仔細(xì)詢問(wèn)血壓升高的特點(diǎn)，如起病急緩、血壓波動(dòng)情況、伴隨癥狀等。例如，嗜鉻細(xì)胞瘤患者的血壓常呈陣發(fā)性升高，發(fā)作時(shí)伴有頭痛、心悸、多汗等癥狀；而原發(fā)性醛固酮增多癥患者多表現(xiàn)為長(zhǎng)期血壓升高，同時(shí)伴有低鉀血癥相關(guān)癥狀。2.全面的體格檢查：血壓測(cè)量：采用正確的血壓測(cè)量方法，測(cè)量雙側(cè)上肢和下肢血壓，比較血壓差異。正常情況下，雙側(cè)上肢血壓差值一般不超過(guò)10mmHg，下肢血壓較上肢血壓高2040mmHg。若雙側(cè)上肢血壓差值過(guò)大或下肢血壓低于上肢血壓，可能提示血管病變。體型檢查：注意患者的體型，如庫(kù)欣綜合征患者常表現(xiàn)為向心性肥胖，即面部、頸部和軀干肥胖，而四肢相對(duì)較瘦。內(nèi)分泌相關(guān)檢查：檢查有無(wú)滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等庫(kù)欣綜合征的體征；有無(wú)甲狀腺腫大、突眼等甲狀腺疾病的表現(xiàn)。血管檢查：檢查頸部、腹部、股動(dòng)脈等部位有無(wú)血管雜音，以發(fā)現(xiàn)可能存在的血管狹窄病變。同時(shí)，檢查四肢脈搏搏動(dòng)情況，判斷有無(wú)脈搏減弱或消失。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查：血常規(guī)：了解有無(wú)貧血等情況，某些腎臟疾病或內(nèi)分泌疾病可能導(dǎo)致貧血。生化檢查：檢測(cè)腎功能（血肌酐、尿素氮等）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等）、血糖、血脂等指標(biāo)。原發(fā)性醛固酮增多癥患者常出現(xiàn)低鉀血癥和高鈉血癥；腎功能異常可能提示腎臟疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。內(nèi)分泌激素檢查：檢測(cè)腎素、血管緊張素、醛固酮、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物等。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的異常激活與多種繼發(fā)性高血壓相關(guān)，如腎動(dòng)脈狹窄時(shí)腎素水平升高；原發(fā)性醛固酮增多癥患者醛固酮水平升高，腎素水平降低。尿液檢查：尿常規(guī)：檢查有無(wú)蛋白尿、血尿、管型尿等，有助于發(fā)現(xiàn)腎臟疾病。尿電解質(zhì)：檢測(cè)尿鉀、尿鈉等，對(duì)于判斷電解質(zhì)平衡和腎臟功能有重要意義。尿香草扁桃酸（VMA）：是兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物，嗜鉻細(xì)胞瘤患者尿VMA水平可升高。4.影像學(xué)檢查：腎臟超聲：可觀察腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，有無(wú)囊腫、結(jié)石、占位性病變等，對(duì)于診斷多囊腎、腎腫瘤等腎臟疾病有重要價(jià)值。腎上腺CT或MRI：有助于發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)腺瘤等。腎上腺CT掃描可以清晰顯示腎上腺的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對(duì)于較小的腫瘤也能較好地發(fā)現(xiàn)。腎動(dòng)脈超聲：可初步評(píng)估腎動(dòng)脈有無(wú)狹窄，觀察腎動(dòng)脈的內(nèi)徑、血流情況等。但腎動(dòng)脈超聲檢查受操作者經(jīng)驗(yàn)和患者體型等因素影響較大。磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）：對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄的診斷更為準(zhǔn)確，可以清晰顯示腎動(dòng)脈的走行、狹窄部位和程度。主動(dòng)脈造影：是診斷主動(dòng)脈縮窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以直接觀察主動(dòng)脈的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，明確狹窄的部位和程度，但屬于有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。四、常見繼發(fā)性高血壓的診斷1.原發(fā)性醛固酮增多癥：篩查指標(biāo)：血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）是目前常用的篩查指標(biāo)。當(dāng)ARR升高（一般以血漿醛固酮（ng/dL）/腎素活性（ng/mL/h）≥30為陽(yáng)性切點(diǎn)）時(shí)，提示可能存在原發(fā)性醛固酮增多癥。確診試驗(yàn)：包括口服高鈉試驗(yàn)、靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)等。通過(guò)增加鈉攝入或靜脈輸注鹽水，觀察血漿醛固酮水平的變化。如果在高鈉負(fù)荷情況下，血漿醛固酮水平仍不能被抑制（如血漿醛固酮水平≥10ng/dL），則支持原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷。分型診斷：對(duì)于確診為原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，還需要進(jìn)一步進(jìn)行分型診斷，以指導(dǎo)治療。常用的方法包括腎上腺CT掃描、腎上腺靜脈采血（AVS）等。腎上腺CT可以發(fā)現(xiàn)腎上腺有無(wú)腫瘤或增生；AVS是診斷腎上腺醛固酮分泌優(yōu)勢(shì)側(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)分別采集雙側(cè)腎上腺靜脈血，測(cè)定醛固酮和皮質(zhì)醇水平，判斷醛固酮的分泌來(lái)源。2.嗜鉻細(xì)胞瘤：篩查指標(biāo)：血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（如香草扁桃酸（VMA）、甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN））測(cè)定是主要的篩查方法。嗜鉻細(xì)胞瘤患者血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平可升高。定位診斷：腎上腺CT或MRI是常用的定位檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)腎上腺或腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤。對(duì)于一些較小的腫瘤或腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，還可以采用131I間碘芐胍（MIBG）顯像等特殊檢查方法。MIBG可以被嗜鉻細(xì)胞攝取，通過(guò)放射性核素顯像可以清晰顯示嗜鉻細(xì)胞瘤的位置。3.腎動(dòng)脈狹窄：篩查方法：腎動(dòng)脈超聲是常用的篩查方法，可初步評(píng)估腎動(dòng)脈有無(wú)狹窄。對(duì)于可疑患者，可進(jìn)一步行MRA或CTA檢查，以明確腎動(dòng)脈狹窄的部位和程度。確診標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以準(zhǔn)確測(cè)量腎動(dòng)脈狹窄的程度。一般認(rèn)為，腎動(dòng)脈狹窄程度≥50%具有臨床意義。同時(shí)，還可以結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性等指標(biāo)綜合判斷。4.庫(kù)欣綜合征：篩查指標(biāo)：24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）、午夜血清或唾液皮質(zhì)醇測(cè)定是常用的篩查方法。庫(kù)欣綜合征患者24小時(shí)UFC水平升高，午夜血清或唾液皮質(zhì)醇水平也常高于正常范圍。確診試驗(yàn)：小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)是確診庫(kù)欣綜合征的重要試驗(yàn)。給予地塞米松1mg或2mg口服，觀察服藥后血、尿皮質(zhì)醇水平的變化。如果服藥后血、尿皮質(zhì)醇水平不能被抑制，則支持庫(kù)欣綜合征的診斷。病因診斷：大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、垂體磁共振成像（MRI）、腎上腺CT等檢查有助于明確庫(kù)欣綜合征的病因。垂體性庫(kù)欣綜合征（庫(kù)欣?。┗颊叽髣┝康厝姿梢种圃囼?yàn)后血、尿皮質(zhì)醇水平可被抑制，垂體MRI可能發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤；腎上腺性庫(kù)欣綜合征患者大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)后血、尿皮質(zhì)醇水平不被抑制，腎上腺CT可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。5.主動(dòng)脈縮窄：臨床表現(xiàn)：患者常表現(xiàn)為上肢血壓升高，下肢血壓降低，甚至測(cè)不出血壓，同時(shí)伴有下肢乏力、冷感等癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)上肢脈搏搏動(dòng)有力，下肢脈搏減弱或消失，在胸部、背部可聞及血管雜音。診斷方法：主動(dòng)脈造影是診斷主動(dòng)脈縮窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以清晰顯示主動(dòng)脈縮窄的部位、程度和范圍。此外，MRA或CTA也可以較好地顯示主動(dòng)脈的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對(duì)于診斷主動(dòng)脈縮窄有重要價(jià)值。五、診斷流程優(yōu)化與多學(xué)科協(xié)作1.診斷流程優(yōu)化：建立標(biāo)準(zhǔn)化的診斷流程：根據(jù)患者的篩查結(jié)果，按照不同的繼發(fā)性高血壓類型制定清晰、合理的診斷流程。例如，對(duì)于ARR升高的患者，進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)和分型診斷；對(duì)于血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物升高者，進(jìn)行定位診斷等。避免不必要的重復(fù)檢查，提高診斷效率。利用信息化技術(shù)：建立電子病歷系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，整合患者的病史、檢查結(jié)果等信息，方便醫(yī)生快速查詢和分析。同時(shí)，可以利用人工智能技術(shù)對(duì)患者的病情進(jìn)行預(yù)測(cè)和診斷輔助，提高診斷的準(zhǔn)確性。2.多學(xué)科協(xié)作：成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：包括心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、泌尿外科、放射科等多個(gè)學(xué)科的專家組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。各學(xué)科專家共同參與繼發(fā)性高血壓的診斷和治療，發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高診斷的準(zhǔn)確性和治療效果。定期開展病例討論：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)定期召開病例討論會(huì)，對(duì)疑難病例進(jìn)行分析和討論。通過(guò)不同學(xué)科專家的視角，全面評(píng)估患者的病情，制定個(gè)性化的診斷和治療方案。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量控制指標(biāo)：建立篩查和診斷的質(zhì)量控制指標(biāo)，如篩查率、確診率、誤診率等。定期對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，確保診斷工作的質(zhì)量。規(guī)范檢查操作流程：制定各項(xiàng)檢查的