肺癌ERAS術后胸腔閉式引流護理規(guī)范演講人2026-01-12

01肺癌ERAS術后胸腔閉式引流護理規(guī)范02引言：胸腔閉式引流在肺癌ERAS中的核心地位03術前評估與準備：ERAS引流護理的“預則立”階段04術中配合：引流管精準置入的“關鍵一步”05術后系統(tǒng)化護理：ERAS理念的核心實踐06延續(xù)護理：ERAS的“最后一公里”07總結：規(guī)范護理賦能ERAS，人文關懷照亮康復之路目錄01ONE肺癌ERAS術后胸腔閉式引流護理規(guī)范02ONE引言：胸腔閉式引流在肺癌ERAS中的核心地位

引言：胸腔閉式引流在肺癌ERAS中的核心地位加速康復外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念以“減少手術應激、促進早期康復、縮短住院時間”為核心，已在肺癌圍術期管理中廣泛應用。胸腔閉式引流作為肺癌術后不可或缺的治療手段，其目的是排出胸腔內積氣、積液，重建胸膜腔負壓，促進肺復張，預防張力性氣胸、血胸、膿胸等嚴重并發(fā)癥。然而，傳統(tǒng)引流護理常因固定不當、觀察疏漏、鍛煉延遲等問題影響ERAS效果。作為胸外科護理工作者，我深刻體會到：規(guī)范化的胸腔閉式引流護理是ERAS理念落地的“最后一公里”，直接關系到患者術后康復速度與生活質量。本文基于循證醫(yī)學與臨床實踐，從術前評估、術中配合、術后系統(tǒng)化護理到拔管管理及延續(xù)護理，全面闡述肺癌ERAS術后胸腔閉式引流護理規(guī)范，旨在為同行提供可借鑒的標準化路徑，助力患者實現(xiàn)“快速康復”目標。03ONE術前評估與準備：ERAS引流護理的“預則立”階段

患者全面評估：個體化護理方案的基礎病情評估-腫瘤特征與手術方式：明確腫瘤位置（中央型/周圍型）、大小、病理類型（如鱗癌、腺癌），以及手術范圍（肺葉切除術、全肺切除術、袖狀切除術等）。全肺切除術患者因肺組織切除量大，殘肺復張難度更高，需提前制定引流管護理側重點。01-凝血功能與用藥史：評估患者血小板計數(shù)、凝血酶原時間，詢問是否服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林）。抗凝治療患者術后出血風險高，需與醫(yī)生溝通是否調整用藥，并密切觀察引流液性狀。03-基礎疾病史：重點關注慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、高血壓等合并癥。COPD患者肺順應性差，術后肺漏氣風險增加，需提前評估肺功能儲備；糖尿病患者血糖控制不佳易導致切口感染，需強化術前血糖管理。02

患者全面評估：個體化護理方案的基礎心理與認知評估-肺癌患者術前常存在焦慮、恐懼心理，對胸腔引流管存在誤解（如“引流管會非常疼痛”“拔管會很危險”）。通過溝通評估患者對引流管的認知程度、心理承受能力及自我管理意愿，采用圖文手冊、視頻演示等方式講解引流管的作用、護理要點及康復預期，建立信任關系。例如，我曾遇一位65歲患者因擔心“引流管脫落”而拒絕早期活動，通過邀請康復患者分享經(jīng)驗、講解“非計劃性拔管應急預案”，最終使其主動配合床上活動。

患者全面評估：個體化護理方案的基礎皮膚與營養(yǎng)評估-檢查置管區(qū)域皮膚完整性，避免在瘢痕、皮疹或感染灶處穿刺。對于營養(yǎng)不良（如白蛋白<30g/L）的患者，術前需加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，以促進術后切口愈合與組織修復。

引流管路準備：精準選擇與預檢引流管類型選擇-普通硅膠管：適用于肺葉切除術等常規(guī)手術，材質柔軟、組織相容性好，但抗扭曲性稍差。-帶側孔的多孔硅膠管：適用于全肺切除術或肺斷面漏氣風險高的患者，側孔可增加引流面積，避免肺組織堵塞管口。-一次性胸腔閉式引流瓶（水封瓶）：優(yōu)選具有“高低雙瓶防逆流設計”的產(chǎn)品，水封瓶內需添加無菌生理鹽水（500ml），標記初始液面高度；引流瓶需預連接三通管、無菌引流袋，確保密閉性良好。

引流管路準備：精準選擇與預檢應急物品準備-準備備用的同型號引流管、無菌敷料包、止血鉗、利多卡因局麻藥、縫合包等，置于床旁搶救車內。對于合并COPD或術中疑有肺大皰的患者，額外準備負壓吸引裝置（壓力調節(jié)范圍-10~-20cmH?O），以備肺漏氣時使用。

患者教育與術前指導：賦能患者主動參與體位訓練-指導患者練習“術側半臥位”（如右肺手術者向左側傾斜30-45），說明術后此體位可促進胸腔引流、減輕傷口疼痛。同時指導患者進行“深呼吸-有效咳嗽”訓練：深吸氣后屏住3-5秒，用力咳嗽時用手按壓傷口，以減少咳嗽引起的傷口震動。

患者教育與術前指導：賦能患者主動參與引流管認知教育-用模型演示引流管“水封瓶波動”原理，告知患者“術后初期水柱隨呼吸波動是正?，F(xiàn)象，提示肺正在復張”；強調“引流管不可隨意拔出、不可高于患者胸部”，避免逆行感染；指導患者觀察引流液顏色（正常術后初期為血性，逐漸轉為淡紅色；鮮紅色提示活動性出血，乳白色提示乳糜胸），并學會用“呼叫器”及時報告異常情況。04ONE術中配合：引流管精準置入的“關鍵一步”

置管部位與時機選擇置管部位-肺葉切除術通常選擇“腋中線或腋后線第6-7肋間”作為置管點，此位置避開肩胛線，便于患者活動，且不易因壓迫導致引流不暢。全肺切除術因需限制術側肺完全復張（防止縱隔擺動），置管點可選“鎖骨中線第2肋間”（排氣為主）或“腋中線第8肋間”（排液為主），僅保留1根引流管，避免過度引流。

置管部位與時機選擇置管時機-在關胸前由術者直視下置管，確保引流管前端置于“胸腔頂部（排氣）或膈肌上方（排液）”，避免扭曲、打折。置管后立即連接水封瓶，觀察水柱波動情況，確認引流通暢后，縫合固定引流管于皮膚，縫線采用“雙U型固定法”（即皮膚兩側各縫合1U型縫線，將引流管固定于縫線之間），降低非計劃性拔管風險。

術中護理配合要點無菌操作監(jiān)督-嚴格執(zhí)行無菌技術，術者戴無菌手套、鋪無菌巾，引流管置入前用碘伏棉球消毒管口2次，水封瓶內液體需無菌配置，避免醫(yī)源性感染。

術中護理配合要點引流參數(shù)初步調節(jié)-全肺切除術患者需夾閉引流管，術后開放時采用“緩慢間斷開放”法（每2小時開放10分鐘），防止一次性大量引流導致縱隔移位；肺葉切除術患者保持引流管持續(xù)開放，但需避免負壓吸引過度（負壓>-20cmH?O），以免損傷肺組織。05ONE術后系統(tǒng)化護理：ERAS理念的核心實踐

術后系統(tǒng)化護理：ERAS理念的核心實踐術后護理是胸腔閉式引流管理的“重中之重”，需圍繞“促進肺復張、預防并發(fā)癥、加速功能恢復”三大目標，實施動態(tài)、個體化的護理干預。

基礎生命體征與引流系統(tǒng)監(jiān)測生命體征動態(tài)監(jiān)測-術后每30分鐘測量1次血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO?），連續(xù)4小時平穩(wěn)后改為每2小時1次。重點關注SpO?變化：若吸氧3L/min時SpO?<92%，需警惕肺不張或痰液堵塞，立即聽診呼吸音，必要時行床旁胸部X線檢查。

基礎生命體征與引流系統(tǒng)監(jiān)測引流系統(tǒng)密閉性觀察-每班檢查引流管各連接處（引流管-水封瓶、水封瓶-引流袋）是否緊密，避免漏氣。水封瓶需垂直放置，液面高度保持在“水封瓶刻度線”（通常為4-6cm），過高影響引流效果，過低導致氣體進入胸腔。每日更換1次水封瓶內液體（更換時需夾閉引流管，避免空氣進入），并記錄引流總量。

引流管護理：“固定-通暢-觀察”三位一體引流管固定：防脫管的第一道防線-采用“透明敷料+高舉平臺法”固定：先用75%酒精清潔置管處皮膚（直徑>8cm），涂抹皮膚保護劑，再用10cm×10cm透明敷料覆蓋（注意避開引流管出口處），敷料邊緣需超過引流管固定縫線2cm；引流管出皮膚處預留“10-15cm長度”（避免患者翻身時牽拉過緊），呈“S”形彎曲固定于胸壁，避免直線牽拉。對于躁動或認知障礙患者，可加用“約束帶+手套”保護（手套內襯軟布，避免患者抓扯引流管）。

引流管護理：“固定-通暢-觀察”三位一體引流管通暢性維護：保障引流效果的核心-指征判斷：引流管通暢的“三度”標準——①波動度：水封瓶內液面隨呼吸上下波動（幅度2-4cm）；②引流度：24小時引流量<100ml（血性液體逐漸轉為淡黃色）；③呼吸音改善：聽診術側呼吸音較術前增強或對稱。-主動干預措施：-定時擠壓引流管：每1-2小時擠壓1次，方法為“一手固定引流管近心端，另一手由遠心端向近心端緩慢擠壓”（避免暴力導致管壁損傷）；若引流管內有血凝塊堵塞，可用“無菌注射器（20ml）抽吸生理鹽水10-20ml，從引流管遠心端緩慢注入，再抽吸”（禁止加壓推注，防止逆行感染）。

引流管護理：“固定-通暢-觀察”三位一體引流管通暢性維護：保障引流效果的核心-調整體位：鼓勵患者采取“術側半臥位+床頭抬高30-45”，利用重力促進引流；對于痰液粘稠導致引流不暢者，協(xié)助翻身、拍背（掌心呈杯狀，由下向上、由外向內叩擊背部，每次5-10分鐘），或遵醫(yī)囑給予霧化吸入（如布地奈德+異丙托溴銨，每日2-3次），稀釋痰液。

引流管護理：“固定-通暢-觀察”三位一體引流液性狀與量記錄：并發(fā)癥的“晴雨表”-顏色：術后24小時內引流液為血性（暗紅色），量<500ml/24h；若引流液呈“鮮紅色、不凝固”，且每小時引流量>100ml，持續(xù)3小時以上，提示活動性出血，立即通知醫(yī)生并準備止血藥（如氨甲環(huán)酸）、輸血用品。-性狀：若引流液呈“乳白色、米湯樣”，提示乳糜胸（多見于食管癌侵犯胸導管，肺癌手術偶見），需立即禁食、給予低脂飲食，并遵醫(yī)囑行胸腔引流液乳糜定性檢測；若引流液渾濁、有絮狀物，提示感染，留取引流液做細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，指導醫(yī)生調整抗生素。-量：術后引流量逐日減少，若引流量突然減少或停止，同時患者出現(xiàn)呼吸困難、術側呼吸音消失，提示“引流管堵塞”或“肺復張不全”，需立即調整引流管位置或行床旁超聲檢查。

體位管理與早期活動：ERAS的“加速引擎”體位管理-術后6小時內，患者麻醉未清醒時取“去枕平臥位，頭偏向一側”，防止誤吸；清醒后生命體征平穩(wěn)，立即調整為“術側半臥位”（如左肺手術者向右側傾斜），此體位可使“膈肌下降，胸腔容積增大，促進肺復張”，同時“減輕切口張力，緩解疼痛”。全肺切除術患者需采取“1/4側臥位”（術側臥位角度<30），避免縱隔移位。

體位管理與早期活動：ERAS的“加速引擎”早期活動：ERAS的核心環(huán)節(jié)-活動方案：制定“循序漸進”的活動計劃：-術后第1天（24小時內）：床上主動/被動活動（如踝泵運動：勾腳-伸腳30次/組，每日3-5組；翻身：每2小時1次，翻身時用手按壓傷口，避免引流管受壓）；-術后第2天：床邊坐起（床邊懸腿5分鐘，無頭暈、心悸后站立，每日2-3次）；-術后第3天：床邊行走（每次10-15分鐘，每日3-4次，逐漸增加距離）。-活動中的引流管護理：活動時用“胸帶+別針”將引流管固定于患者衣領處（避免引流管下垂牽拉），別針需固定在“引流管出口上方10cm處”，防止滑脫；患者行走時，護士需陪同，一手扶患者腰部，另一手托住引流瓶（保持水封瓶低于患者胸部），避免引流瓶著地或過度晃動。

體位管理與早期活動：ERAS的“加速引擎”早期活動：ERAS的核心環(huán)節(jié)-個體化調整：對于高齡（>75歲）、合并COPD或肺功能差的患者，適當延遲下床時間（術后第2天床邊坐起，第3天床邊活動），并監(jiān)測SpO?變化（活動時SpO?<90%需暫?；顒?，吸氧后復測）。

疼痛管理：促進早期活動的“隱形障礙”疼痛評估-采用“數(shù)字評分法（NRS）”評估疼痛程度（0分為無痛，10分為劇痛），術后每4小時評估1次，疼痛評分≥4分時需干預。

疼痛管理：促進早期活動的“隱形障礙”多模式鎮(zhèn)痛-藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予“非甾體抗炎藥（如塞來昔布，口服）+阿片類藥物（如嗎啡，皮下注射）”聯(lián)合鎮(zhèn)痛，避免單一藥物依賴。對于帶鎮(zhèn)痛泵（患者自控鎮(zhèn)痛泵，PCA）的患者，指導患者“按壓鎮(zhèn)痛泵劑量（1-2ml/次，鎖定時間15分鐘）”，鎮(zhèn)痛期間監(jiān)測呼吸頻率（<12次/分需警惕呼吸抑制）。-非藥物鎮(zhèn)痛：-體位調整：協(xié)助患者取“半臥位+膝下墊枕”，減少腹部肌肉緊張；-分散注意力：播放輕音樂、指導深呼吸（吸氣時默數(shù)“1-2-3”，呼氣時默數(shù)“1-2-3-4-5”），每次5-10分鐘；-物理療法：用“冷敷袋（4℃）”外敷切口周圍（每次20分鐘，間隔1小時），降低局部神經(jīng)末梢敏感性。

呼吸功能鍛煉：肺復張的“主動力”目標與原則-目標：促進肺泡擴張，改善肺通氣/血流比值，預防肺不張、肺部感染。原則：”個體化、循序漸進、主動與被動結合“。

呼吸功能鍛煉：肺復張的“主動力”具體方法-深呼吸訓練：術后第1天開始，指導患者用“腹式呼吸法”：一手放于胸前，一手放于腹部，用鼻緩慢吸氣（腹部隆起，胸部不動），屏氣2-3秒，用口緩慢呼氣（腹部回縮），10次/組，每日3-5組。-有效咳嗽訓練：術后第2天開始，指導患者”深吸氣后屏住5秒，用力咳嗽時用手按壓傷口，同時身體前傾“，將痰液從深部咳出；咳嗽后聽診呼吸音，若痰鳴音未消失，可結合”叩背排痰儀“（頻率20-25Hz，每次10-15分鐘）輔助排痰。-incentivespirometry（incentivespirometer，IS）訓練：術后第1天使用IS，患者坐位，深吸氣后將IS刻度調至”最大吸氣量的75%“，保持5-10秒后緩慢呼氣，10次/組，每日3-5組；需確保患者”嘴唇閉合，避免漏氣“，并記錄每日最大吸氣量（若連續(xù)2日較前下降>20%，需警惕肺不張）。

并發(fā)癥預防與處理：護理質量的“試金石”非計劃性拔管-原因：患者躁動、固定不當、翻身時牽拉。-預防：對躁動患者使用”約束帶“（松度能容納1-2指，避免血液循環(huán)障礙）；加強巡視，檢查引流管固定縫線是否脫落；床頭懸掛”胸腔引流管，防脫管“標識。-處理：一旦發(fā)生非計劃性拔管，立即用”無菌紗布“（折疊成4層，面積>10cm×10cm）覆蓋置管處，用手加壓（避免氣體進入胸腔），通知醫(yī)生行”胸腔閉式引流術重新置管“（時間窗：拔管后30分鐘內）。

并發(fā)癥預防與處理：護理質量的“試金石”皮下氣腫-原因：引流管堵塞、引流系統(tǒng)漏氣、肺漏氣未及時處理。-表現(xiàn)：胸壁、頸部皮膚捻發(fā)感，聽診有”皮下捻發(fā)音“。-處理：檢查引流管是否扭曲、打折，調整引流管位置；若引流系統(tǒng)漏氣，更換水封瓶或引流管；遵醫(yī)囑給予”低流量吸氧（2-3L/min）“，促進皮下氣體吸收；皮下氣腫范圍>胸廓1/3時，需行”皮下穿刺抽氣“。

并發(fā)癥預防與處理：護理質量的“試金石”感染-原因：無菌操作不嚴、引流液逆流、留置時間過長（>7天）。-表現(xiàn)：體溫>38.5℃持續(xù)3天，引流液渾濁，白細胞計數(shù)>12×10?/L，引流液培養(yǎng)陽性。-預防：每日更換水封瓶內液體，避免引流瓶高于患者胸部；保持置管處皮膚清潔（每2天更換1次透明敷料，若敷料松動、污染立即更換）；嚴格限制探視人員（≤2人/次，避免交叉感染）。-處理：遵醫(yī)囑給予”敏感抗生素“（如頭孢曲松鈉，靜脈滴注，每日2次）；若形成”膿胸“，需行”胸腔鏡膿腫清除術“或”肋間切開引流“。

并發(fā)癥預防與處理：護理質量的“試金石”肺不張-原因：痰液堵塞、引流不暢、肺膨脹不全。-表現(xiàn)：呼吸困難、SpO?下降，術側呼吸音減弱或消失，胸部X線顯示”術側肺透亮度增高“。-處理：協(xié)助翻身、拍背，霧化吸入（如鹽酸氨溴索，每次15mg，每日3次）；行”支氣管鏡吸痰“（指征：SpO?<90%且保守治療無效）；調整引流管位置，確保引流通暢。

拔管護理：康復的“里程碑”拔管指征1-引流量<100ml/24h（且顏色為淡黃色或血清樣）；2-夾閉引流管24小時后，患者無呼吸困難、SpO?>92%（吸氧2L/min）；4-引流管無漏氣（夾閉管后，患者咳嗽時水封瓶無氣泡逸出）。3-胸部X線顯示：肺完全復張，術側胸腔無積氣、積液；

拔管護理：康復的“里程碑”拔管操作流程-準備：無菌紗布（10cm×10cm）、碘伏棉球、無菌手套、透明敷料；-操作：囑患者深呼吸后屏氣，迅速拔出引流管，立即用”無菌紗布“按壓置管處5-10分鐘（力度以”能觸及橈動脈搏動“為宜），再用碘伏棉球消毒皮膚，覆蓋”無菌透明敷料“，加用”胸帶“（彈性繃帶）加壓包扎24小時；-健康指導：拔管后告知患者”避免劇烈咳嗽、打噴嚏“（若需咳嗽，用手按壓傷口）；”觀察呼吸困難、皮下氣腫“（若出現(xiàn)，立即報告醫(yī)護人員）；”保持敷料清潔干燥“（若敷料滲血、滲液，及時更換）。06ONE延續(xù)護理：ERAS的“最后一公里”

出院指導：居家康復的“導航圖”引流管相關指導-出院時已拔除引流管，重點指導”傷口護理“：每日用”碘伏棉球“消毒傷口1次（直徑>5cm），覆蓋”無菌透明敷料“，若敷料潮濕、污染立即更換；”觀察傷口愈合情況“（紅腫、滲液、裂開需及時就診）。

出院指導：居家康復的“導航圖”呼吸功能鍛煉延續(xù)-出院后繼續(xù)”深呼吸訓練“（10次/組，每日3組）、”有效咳嗽訓練“（每日5次），堅持1個月；避免到”人群密集、空氣不流通“的場所（如超市、地鐵），預防呼吸道感染。

出院指導：居家康復的“導航圖”生活與飲食指導-休息：避免”重體力勞動“（如提重物>5kg、爬樓>3層），術后1個月內避免”劇烈運動“（如跑步、游泳）；-飲食：”高蛋白、高維生素、易消化“飲食（如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜），多飲水（每日1500-2000ml），戒煙酒（術后至少3個月避免吸煙）。

出院指導：居家康復的“導航圖”復診計劃-出院后1周、1個月、3個月返院復查，復查內容包括：胸部X線（觀察肺復張情況）、肺功能檢查（評估肺通氣功能）；若出現(xiàn)”呼吸困難、咯血、體重下降“等癥狀，需立即就診。

電話隨訪與遠程護理：延