202X演講人2026-01-13腫瘤臨床試驗安慰劑使用知情同意的倫理查房CONTENTS腫瘤臨床試驗安慰劑使用的倫理基礎(chǔ)與爭議焦點知情同意的核心要素：腫瘤臨床試驗安慰劑使用的倫理基石倫理查房的實施流程：從靜態(tài)審查到動態(tài)監(jiān)督臨床實踐中的倫理困境與應(yīng)對策略多學科協(xié)作：倫理查房的優(yōu)化路徑總結(jié)：倫理查房——腫瘤臨床試驗安慰劑使用的“生命線”目錄腫瘤臨床試驗安慰劑使用知情同意的倫理查房一、引言：腫瘤臨床試驗中安慰劑使用的倫理張力與知情同意的核心地位腫瘤臨床試驗是推動抗腫瘤藥物研發(fā)、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵路徑，而安慰劑對照作為臨床試驗設(shè)計的經(jīng)典方法，其科學價值在于通過“凈效應(yīng)”評估新藥的獨立療效。然而，腫瘤作為一種進展迅速、預(yù)后兇險的疾病，安慰劑的使用天然伴隨著倫理爭議：一方面，它可能因延遲有效治療而損害患者健康；另一方面，若缺乏安慰劑對照，可能導(dǎo)致無效或低效藥物上市，最終損害更多患者權(quán)益。在這一矛盾背景下，知情同意作為連接科學嚴謹性與人文關(guān)懷的核心紐帶，其質(zhì)量直接決定了試驗的倫理合規(guī)性。而倫理查房作為動態(tài)監(jiān)督機制，通過對知情同意全過程的系統(tǒng)性審查，既保障患者的自主選擇權(quán)，又確保試驗的科學價值與社會價值的平衡。作為一名長期參與腫瘤臨床試驗倫理審查與臨床實踐的工作者，我深刻體會到：安慰劑使用的倫理問題絕非簡單的“對錯判斷”，而是需要在“風險最小化”“獲益最大化”“自主尊重”與“科學公正”等多維原則中尋找動態(tài)平衡。本文將從倫理基礎(chǔ)、知情同意要素、查房實施流程、困境應(yīng)對及多學科協(xié)作五個維度，系統(tǒng)闡述腫瘤臨床試驗安慰劑使用知情同意的倫理查房實踐，以期為臨床研究倫理管理提供兼具理論深度與實踐指導(dǎo)的參考。01PARTONE腫瘤臨床試驗安慰劑使用的倫理基礎(chǔ)與爭議焦點安慰劑對照的科學必要性在腫瘤藥物研發(fā)中，安慰劑對照的核心價值在于控制“安慰劑效應(yīng)”與“疾病自然波動”對試驗結(jié)果的干擾。例如，在晚期肺癌患者中，癥狀改善（如疼痛減輕）可能源于心理暗示而非藥物真實療效；某些靶向藥物的臨床研究中，未經(jīng)治療的對照組患者可能出現(xiàn)短暫的疾病穩(wěn)定期。若僅采用“陽性藥對照”，可能無法區(qū)分新藥的獨立療效，導(dǎo)致假陽性結(jié)果——即“有效”藥物實際僅為安慰劑效應(yīng)的疊加。國際人用藥品注冊技術(shù)協(xié)調(diào)會（ICH）《臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）明確指出，當現(xiàn)有標準治療無效或不優(yōu)于安慰劑時，安慰劑對照具有科學合理性。例如，在晚期胰腺癌的一線治療中，若現(xiàn)有化療方案中位生存期不足6個月，而新藥預(yù)期可延長至9個月，此時安慰劑對照能更準確地驗證新藥的增量價值。安慰劑使用的倫理邊界：風險與獲益的權(quán)衡盡管安慰劑對照具有科學必要性，但其倫理使用需滿足嚴格的“風險-獲益”評估標準，核心在于：患者是否因接受安慰劑而面臨“不可逆的傷害”或“錯失有效治療的機會”。世界醫(yī)學會《赫爾辛基宣言》明確提出：“在涉及患者的研究中，對照組使用安慰劑僅在不存在被證明有效的預(yù)防、診斷或治療方法時才可接受，或當使用安慰劑不會給患者帶來嚴重風險或傷害時才可接受?！本唧w到腫瘤臨床試驗，倫理邊界需結(jié)合疾病階段、治療線數(shù)、標準治療療效綜合判斷：1.晚期難治性腫瘤：當患者已接受所有標準治療（如化療、靶向治療、免疫治療）且疾病進展，安慰劑對照的倫理風險較低，因患者本身無有效治療選擇，新藥試驗可能帶來生存獲益。安慰劑使用的倫理邊界：風險與獲益的權(quán)衡2.一線治療場景：若已有標準治療被證實可顯著延長生存期（如HER2陽性乳腺癌的曲妥珠單抗），安慰劑對照將導(dǎo)致患者錯失有效治療，原則上不可使用——除非試驗設(shè)計為“安慰劑+新藥”與“標準治療+新藥”的雙臂對照，且新藥為探索性聯(lián)合治療。3.癥狀改善試驗：如化療所致惡心嘔吐的預(yù)防，若已有高效止吐藥（如5-HT3受體拮抗劑），安慰劑對照可能增加患者痛苦，需嚴格限制于“難治性嘔吐”等特殊人群。倫理爭議的核心：個體權(quán)益與公共利益的平衡安慰劑使用的倫理爭議，本質(zhì)上是“個體患者權(quán)益”與“公共利益（即藥物研發(fā)科學性）”的沖突。從個體視角看，患者參與試驗的核心訴求是“獲得比現(xiàn)有治療更好的生存獲益”，安慰劑對照組可能因延遲治療而縮短生存期；從公共利益視角看，安慰劑對照是獲得高質(zhì)量證據(jù)的必要條件，若因倫理顧慮放棄安慰劑，可能導(dǎo)致無效藥物上市，長遠損害更多患者利益。例如，在2018年某PD-1單抗治療晚期肝癌的試驗中，對照組使用安慰劑，引發(fā)廣泛爭議：批評者認為，索拉非尼等標準治療已證實可延長生存，安慰劑對照組患者面臨“無治療”風險；支持者則指出，PD-1單抗的療效需通過安慰劑對照驗證，若陽性藥對照選擇索拉非尼，可能因索拉非尼本身的療效波動而掩蓋PD-1的真實效應(yīng)。最終，該試驗通過“獨立數(shù)據(jù)監(jiān)查委員會（IDMC）定期評估風險”“安慰劑組患者疾病進展后可交叉至試驗組”等設(shè)計，在科學性與倫理性間取得平衡。02PARTONE知情同意的核心要素：腫瘤臨床試驗安慰劑使用的倫理基石知情同意的核心要素：腫瘤臨床試驗安慰劑使用的倫理基石知情同意是保障患者自主選擇權(quán)的核心制度，其不僅是法律要求（《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》明確要求“受試者自愿參加且簽署知情同意書”），更是倫理實踐的具體體現(xiàn)。在安慰劑對照的腫瘤臨床試驗中，知情同意的內(nèi)容需聚焦“充分告知—理解評估—自愿決策”三個環(huán)節(jié)，確?；颊咴诔浞掷斫獍参縿╋L險的基礎(chǔ)上做出理性選擇。充分告知：透明化披露安慰劑相關(guān)風險告知義務(wù)的核心是“信息充分性”，即需向患者清晰、準確、完整地傳遞與安慰劑使用直接相關(guān)的關(guān)鍵信息，避免因信息不對稱導(dǎo)致決策偏差。根據(jù)ICHGCP及我國《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》，告知內(nèi)容至少應(yīng)包括以下方面：1.安慰劑的使用場景與目的：明確告知患者“本研究中安慰劑的使用是為了驗證新藥的獨立療效，而非替代標準治療”。例如，可表述為：“本試驗分為‘新藥+安慰劑’和‘安慰劑+新藥’兩個對照組，安慰劑為無活性物質(zhì)，外觀與試驗藥物一致，使用目的是排除心理效應(yīng)對新藥療效的影響。”充分告知：透明化披露安慰劑相關(guān)風險2.安慰劑可能的風險與獲益：-風險：需具體說明“因接受安慰劑而延遲有效治療的可能性”，尤其對于一線治療試驗，需明確“若您被分至安慰劑組，且疾病進展，您可能錯失當前標準治療帶來的生存獲益”。-獲益：除“免費接受新藥治療”外，需強調(diào)“即使分至安慰劑組，您仍將獲得本研究規(guī)定的常規(guī)護理（如定期檢查、癥狀管理），且疾病進展后可優(yōu)先進入擴展試驗或接受標準治療”。3.替代治療的可獲得性：明確告知患者“即使不參加本試驗，您仍可通過常規(guī)醫(yī)療途徑獲得標準治療”，避免患者因“無其他治療選擇”而被迫參與試驗。例如，在告知書中應(yīng)列出“當前標準治療方案（如化療、靶向治療）及可能的治療費用”，并說明“您有權(quán)在任何階段退出試驗，且退出后不影響后續(xù)標準治療的選擇”。充分告知：透明化披露安慰劑相關(guān)風險4.退出機制與保障措施：需說明“若您在安慰劑組出現(xiàn)疾病進展或嚴重不良反應(yīng)，研究者將立即終止安慰劑治療，并為您提供標準治療或擴展試驗入組機會”。同時，明確“因試驗相關(guān)損害的醫(yī)療費用承擔方”（通常為申辦方），消除患者對經(jīng)濟風險的顧慮。理解評估：超越“簽字確認”的實質(zhì)評估知情同意的核心是“患者理解”，而非簡單的“簽字儀式”。腫瘤患者因疾病本身（如疼痛、焦慮）或治療相關(guān)副作用（如認知功能下降），可能存在理解能力障礙，尤其對于安慰劑對照的復(fù)雜設(shè)計，更需通過多維度評估確保知情質(zhì)量。1.認知功能評估：對于老年或合并認知障礙的患者，可采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）等工具評估其理解能力，必要時由家屬共同參與知情同意過程，但需確保決策主體為患者本人（除非患者喪失完全民事行為能力）。2.信息傳遞的個性化調(diào)整：根據(jù)患者的文化程度、認知特點調(diào)整溝通方式：對低文化水平患者，可使用圖表、視頻等可視化工具解釋“安慰劑對照”概念（如“兩組患者分別服用藥片A和藥片B，其中B為無活性物質(zhì)，外觀與A完全一致”）；對存在焦慮情緒的患者，可采用“分階段告知”策略，先介紹試驗的基本目的，再逐步深入安慰劑相關(guān)風險，避免信息過載。理解評估：超越“簽字確認”的實質(zhì)評估3.回授法（Teach-back）的應(yīng)用：在告知后，要求患者復(fù)述關(guān)鍵信息（如“您能告訴我，如果被分至安慰劑組，可能會面臨什么風險嗎？”），通過患者的表述判斷其理解程度，對誤解內(nèi)容及時補充說明。例如，我曾遇到一位晚期肺癌患者，最初誤以為“安慰劑就是‘比標準藥更好的藥’，只是研究者暫時不說”，通過回授法發(fā)現(xiàn)誤解后，結(jié)合試驗數(shù)據(jù)重新解釋“安慰劑對照是為了驗證新藥是否比標準藥更有效”，最終使其正確理解試驗設(shè)計。自愿決策：避免誘導(dǎo)與脅迫的倫理底線自愿性是知情同意的核心倫理原則，即患者的決策應(yīng)基于自主意愿，而非來自研究者、家屬或外部環(huán)境的壓力。在安慰劑對照的腫瘤試驗中，需警惕兩類常見的非自愿因素：1.“治療希望”誘導(dǎo)：腫瘤患者常因“對標準治療失望”或“對新藥抱有過高期待”而參與試驗，此時研究者需避免使用“新藥可能治愈您的腫瘤”等夸大表述，而是客觀說明“新藥仍處于研究階段，其療效和安全性尚未完全明確，安慰劑組可能無法獲得新藥治療”。2.經(jīng)濟或社會壓力：部分患者因“試驗免費檢查、免費藥物”或“家屬強烈要求”而參與試驗，需單獨確認“您參與試驗是自愿的嗎？是否有人強迫您？”必要時可安排獨立于研究團隊的“倫理聯(lián)絡(luò)員”與患者溝通，確保決策的獨立性。03PARTONE倫理查房的實施流程：從靜態(tài)審查到動態(tài)監(jiān)督倫理查房的實施流程：從靜態(tài)審查到動態(tài)監(jiān)督倫理查房是對腫瘤臨床試驗知情同意過程的系統(tǒng)性、動態(tài)性監(jiān)督機制，區(qū)別于倫理委員會的“一次性審查”，查房更側(cè)重“試驗過程中的倫理風險識別與干預(yù)”。其核心目標是：通過多學科團隊協(xié)作，及時發(fā)現(xiàn)知情同意環(huán)節(jié)的缺陷（如信息告知不充分、理解評估不到位），保障安慰劑使用的倫理性與合規(guī)性。查房前準備：基于風險的多維度資料收集查房效果取決于前期準備的充分性，需圍繞“試驗特點”“患者特征”“倫理風險點”三方面收集資料：1.試驗方案與倫理批件審查：重點確認安慰劑使用的倫理合規(guī)性（如是否符合《赫爾辛基宣言》對安慰劑使用的限制）、知情同意書內(nèi)容是否完整（是否涵蓋前述告知要素）、風險控制措施是否到位（如IDMC設(shè)置、交叉治療機制）。2.患者基線特征梳理：篩選“安慰劑組患者”及“高倫理風險患者”（如一線治療、老年、低文化水平、經(jīng)濟困難患者），梳理其疾病分期、既往治療史、心理狀態(tài)等，預(yù)判知情同意中的潛在問題（如一線治療患者可能更關(guān)注“安慰劑是否會延誤標準治療”）。3.研究者培訓記錄核查：檢查研究者是否接受過“安慰劑使用倫理”“知情同意溝通技巧”等專項培訓，培訓記錄是否完整——研究者的倫理素養(yǎng)直接影響告知質(zhì)量。查房中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：多學科視角的深度對話倫理查房團隊通常由“倫理委員（主席）、臨床腫瘤專家、護士、藥師、心理師、患者代表”組成，通過“病例回顧—現(xiàn)場溝通—多學科討論”三步法開展：查房中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：多學科視角的深度對話病例回顧：基于數(shù)據(jù)的倫理風險初篩01首先由研究者匯報安慰劑組患者的納入情況、知情同意過程、目前治療狀態(tài)及不良反應(yīng)事件。重點關(guān)注以下“紅色信號”：-納入標準與安慰劑使用的匹配性：如“是否將一線治療患者錯誤納入安慰劑對照？”（違反倫理邊界）；-知情同意時間與地點：如“是否在患者剛確診、情緒崩潰時進行知情同意？”（可能影響自愿性）；020304-不良事件記錄：如“安慰劑組是否出現(xiàn)因延遲治療導(dǎo)致疾病快速進展的病例？”（需評估風險控制措施是否落實）。查房中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：多學科視角的深度對話現(xiàn)場溝通：與患者的“面對面”倫理評估1查房團隊需與安慰劑組患者（或其家屬）進行單獨溝通，采用“開放式提問”了解其對試驗的真實認知，避免研究者陪同在場時的“應(yīng)答偏差”。核心問題包括：2-“您知道本試驗有使用安慰劑的可能嗎？您能具體說說安慰劑是什么嗎？”（評估信息理解程度）；3-“如果被分至安慰劑組，您擔心會出現(xiàn)什么情況？研究者是否和您討論過這些風險？”（評估風險認知）；4-“您參加試驗是自愿的嗎？是否有家人或醫(yī)生建議您必須參加？”（評估自愿性）；5-“如果現(xiàn)在讓您重新選擇，您還會參加這個試驗嗎？”（評估決策穩(wěn)定性）。查房中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：多學科視角的深度對話現(xiàn)場溝通：與患者的“面對面”倫理評估例如，在一次查房中，我安慰劑組一位老年患者表示：“醫(yī)生說這個藥很有效，吃了能延長生命，我就簽字了?！钡M一步詢問發(fā)現(xiàn)，患者并不清楚“安慰劑”概念，誤以為所有試驗藥物都是“有效藥”。這一情況提示研究者存在“選擇性告知”（僅強調(diào)獲益，隱瞞安慰劑風險），需立即整改。查房中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：多學科視角的深度對話多學科討論：形成“問題清單”與整改方案基于病例回顧與現(xiàn)場溝通結(jié)果，查房團隊需圍繞“科學性”“倫理性”“規(guī)范性”三維度進行討論，形成明確的“倫理問題清單”與整改時限：|問題類型|具體表現(xiàn)|整改措施|責任主體|完成時限||--------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------|--------------------|----------------||信息告知不充分|未告知安慰劑組患者疾病進展后交叉治療機會|3日內(nèi)重新與患者溝通，補充交叉治療流程，簽署補充知情同意書|主要研究者|查房后3個工作日|查房中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：多學科視角的深度對話多學科討論：形成“問題清單”與整改方案|理解評估不到位|患者無法復(fù)述安慰劑風險（僅知“可能有風險”）|采用回授法+視頻教育，直至患者準確理解風險|研究護士|查房后1周內(nèi)||風險控制措施缺失|未建立IDMC定期評估機制|立即啟動IDMC，每2月審查安慰劑組安全性數(shù)據(jù)|申辦方/主要研究者|查房后立即執(zhí)行|查房后跟蹤：整改落實與長效機制建設(shè)查房的價值不僅在于“發(fā)現(xiàn)問題”，更在于“解決問題”與“預(yù)防問題”。需建立“整改臺賬”，對問題整改情況進行閉環(huán)管理：011.短期跟蹤：對“信息告知不充分”“理解評估不到位”等問題，在整改時限后3日內(nèi)復(fù)查患者知情同意書、溝通記錄，確認整改效果；022.中期優(yōu)化：對“風險控制措施缺失”等系統(tǒng)性問題，推動試驗方案的修訂（如增加IDMC次數(shù)、完善交叉治療路徑）；033.長效機制：將查房中發(fā)現(xiàn)的共性問題（如老年患者理解障礙）納入研究者培訓課程，開發(fā)“安慰劑使用知情同意溝通指南”，形成標準化流程。0404PARTONE臨床實踐中的倫理困境與應(yīng)對策略臨床實踐中的倫理困境與應(yīng)對策略在腫瘤臨床試驗安慰劑使用的倫理查房中，常面臨“科學需求與倫理底線沖突”“個體意愿與群體利益平衡”等復(fù)雜困境，需基于倫理原則靈活應(yīng)對，而非機械套用規(guī)則。困境一：安慰劑對照的科學需求與患者“無治療”風險的沖突案例：某靶向藥物治療晚期胰腺癌的II期試驗，對照組為安慰劑，患者中位生存期不足3個月。部分患者質(zhì)疑：“為什么不用現(xiàn)有化療方案對照？即使化療效果有限，也比安慰劑強。”應(yīng)對策略：1.科學論證的透明化：向患者詳細說明“安慰劑對照的必要性”——化療方案（如吉西他濱）在既往研究中中位生存期僅5.6個月，而該靶向藥在臨床前研究中可將生存期延長至8個月，若采用化療對照，可能因化療本身的療效波動而無法驗證靶向藥的獨立增量效應(yīng)。2.風險補償機制的強化：通過“獨立數(shù)據(jù)監(jiān)查委員會（IDMC）實時分析數(shù)據(jù)，若安慰劑組生存期低于預(yù)設(shè)值（如2個月），立即終止試驗”“安慰劑組疾病進展后優(yōu)先接受靶向藥治療”等措施，降低“無治療”風險。困境一：安慰劑對照的科學需求與患者“無治療”風險的沖突3.患者參與決策：邀請患者代表參與試驗方案設(shè)計討論，在知情同意書中明確“風險控制閾值”，讓患者感受到“自身權(quán)益被重視”。困境二：患者經(jīng)濟壓力下的“非自愿選擇”案例：一位低收入的晚期胃癌患者，因無法承擔標準化療（約5萬元/周期）費用而選擇參加安慰劑對照試驗，表示“反正也沒錢治，試試新藥至少免費”。應(yīng)對策略：1.替代治療的保障：在知情同意中明確告知“即使不參加試驗，可通過醫(yī)保、慈善援助項目等途徑獲得標準治療”，并提供具體申請流程（如“醫(yī)院社工部可協(xié)助您申請‘大病醫(yī)保二次報銷’”）。2.經(jīng)濟壓力的獨立評估：由社工或倫理聯(lián)絡(luò)員單獨評估患者的經(jīng)濟狀況，若確因經(jīng)濟原因被迫參與試驗，可協(xié)助其申請慈善援助，而非簡單排除其試驗資格——保障“經(jīng)濟弱勢群體”的研究參與權(quán)也是倫理公平的體現(xiàn)。3.心理支持介入：針對“因絕望而參與試驗”的患者，由心理師進行心理疏導(dǎo)，幫助其理性評估試驗風險與獲益，避免“破罐子破摔”式的非自愿決策。困境三：文化差異下的“理解障礙”案例：某農(nóng)村地區(qū)患者，因“認為醫(yī)生說的都是對的”，在未理解“安慰劑”概念的情況下簽署知情同意書，后續(xù)因“未吃到‘有效藥’”而要求退出試驗。應(yīng)對策略：1.本土化溝通工具開發(fā)：結(jié)合農(nóng)村患者的認知習慣，使用方言、圖畫（如“兩組藥片外觀一樣，但其中一組是‘糖丸’，另一組是‘藥丸’”）等非專業(yè)語言解釋安慰劑概念，避免“安慰劑”等術(shù)語造成的理解障礙。2.家屬參與的“雙軌告知”：在尊重患者自主權(quán)的前提下，與家屬共同溝通，確保家屬理解安慰劑風險，協(xié)助患者記憶關(guān)鍵信息（如“記得醫(yī)生說，如果肚子疼得厲害，要馬上告訴護士”）。3.社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建：聯(lián)合鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)工作者進行試驗知識普及，減少“對臨床試驗的恐懼”和“對權(quán)威的盲從”，提升患者的整體理解能力。05PARTONE多學科協(xié)作：倫理查房的優(yōu)化路徑多學科協(xié)作：倫理查房的優(yōu)化路徑腫瘤臨床試驗安慰劑使用的倫理查房，絕非單一學科的“獨角戲”，而是需要臨床腫瘤學、倫理學、心理學、法學、護理學等多學科團隊的深度協(xié)作，通過“專業(yè)互補”實現(xiàn)倫理風險的全面覆蓋。倫理委員：原則堅守與風險評估的“守門人”倫理委員需具備腫瘤臨床與倫理學雙重背景，能夠從“宏觀原則”與“微觀實踐”兩個層面把握安慰劑使用的倫理邊界：-宏觀層面：對照《赫爾辛基宣言》《GCP》等規(guī)范，審查安慰劑對照的科學必要性（如“是否真的無標準治療？”“陽性藥對照是否不可行？”）；-微觀層面：通過查房評估知情同意過程的細節(jié)（如“告知時的環(huán)境是否安靜？”“研究者是否耐心解答患者疑問？”），避免“原則合規(guī)但實踐走樣”。臨床腫瘤專家：科學價值與臨床風險的“平衡者”臨床腫瘤專家需向查房團隊解釋安慰劑對照的“科學邏輯”（如“為什么必須用安慰劑？”“陽性藥對照可能帶來哪些偏倚？”），同時評估患者的“個體風險”（如“該患者腫瘤進展快，安慰劑使用可能導(dǎo)致短期內(nèi)癥狀惡化”）。例如，在一線治療試驗中，腫瘤專家可基于患者PS評分、腫瘤負荷等指標，提出“該患者不適合進入安慰劑組”的專業(yè)意見。心理師：理解評估與自愿保障的“支持者”心理師通過專業(yè)工具（如焦慮自評量表SAS、抑郁自評量表SDS）評估患者的心理狀態(tài)，識別“因絕望而盲目參與試驗”的高風險人群，并提供心理干預(yù)。同時，指導(dǎo)研究者采用“動機訪談”等溝通技巧，幫助患者在理性認知基礎(chǔ)上做出決策。例如，對于“過度樂觀”的患者，心理師可通過“引導(dǎo)式提問”（如“如果試驗藥物對您無效，您能接受這個結(jié)果嗎？”），降低其非理性期待。護士：過程落實與細節(jié)把控的“執(zhí)行者”護士