不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死總結(jié)2026一、概述急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括UA、NSTEMI、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）以及冠心病猝死。臨床上將急性心肌梗死分為5型。UA和NSTEMI合稱非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS），病因和臨床表現(xiàn)相似但心肌缺血程度不同，UA有新發(fā)心肌缺血但不伴有心肌壞死，NSTEMI伴有心肌損害和心肌壞死標(biāo)志物升高，UA若不及時(shí)治療可能發(fā)展為心肌梗死。UA根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為靜息型、初發(fā)型、惡化型心絞痛，還有繼發(fā)性UA和變異型心絞痛（冠脈痙攣所致）。二、病因和發(fā)病機(jī)制主要為在不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛或侵蝕基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠脈痙攣收縮、微血管栓塞，導(dǎo)致心肌供氧減少和缺血加重，NSTEMI常因嚴(yán)重缺血導(dǎo)致心肌壞死。三、臨床表現(xiàn)癥狀UA病人胸部不適性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似但更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘，休息時(shí)也可發(fā)作，有多種表現(xiàn)可助診斷，如體力活動(dòng)閾值降低、發(fā)作頻率增加等，常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油效果不佳，癥狀不典型者常見于老年女性和糖尿病病人。體征體檢可發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音，以及二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音。四、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢心電圖（ECG）急性胸痛病人應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)記錄ECG，其可幫助診斷和提示預(yù)后，癥狀發(fā)作時(shí)ECG意義更大，多數(shù)病人胸痛發(fā)作時(shí)有一過性ST段和T波改變（ST段動(dòng)態(tài)改變是嚴(yán)重冠脈疾病表現(xiàn)，可能發(fā)生AMI或猝死），不常見U波倒置，ECG動(dòng)態(tài)改變可隨心絞痛緩解而消失或部分消失，若持續(xù)12小時(shí)以上提示NSTEMI可能，有穩(wěn)定型心絞痛病史者即使無ECG改變也可根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷UA。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)無癥狀或心絞痛發(fā)作時(shí)ST段改變，大量心肌缺血可不伴有心絞痛。冠脈造影和其他侵入性檢查冠脈造影可明確診斷、指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)預(yù)后，不同情況的UA病人冠脈病變情況不同，在造影正?；驘o阻塞性病變的病人中，胸痛可能由多種原因?qū)е?，IVUS和OCT可提供更準(zhǔn)確的腔內(nèi)影像信息。心肌損傷標(biāo)志物檢查心肌肌鈣蛋白（cTn）T及I較敏感可靠，癥狀發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)cTn峰值超過正常對(duì)照值的99個(gè)百分位需考慮NSTEMI診斷，高敏cTn能提高敏感性，UA診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變，cTn陽性病人預(yù)后較差。其他檢查胸部X線、超聲心動(dòng)圖和放射性核素檢查結(jié)果與穩(wěn)定型心絞痛病人相似，但陽性發(fā)現(xiàn)率更高。五、診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)典型心絞痛癥狀、缺血性ECG改變以及心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定可初步診斷UA/NSTEMI，診斷未明確且病情穩(wěn)定者出院前可做相關(guān)檢查，冠脈造影對(duì)治療策略有重要意義。鑒別診斷與急性心肌梗死鑒別，包括疼痛部位、性質(zhì)、誘因、時(shí)限、頻率、硝酸甘油療效、氣喘或肺水腫、血壓、心包摩擦音、壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)、心電圖變化等方面不同。六、分級(jí)和危險(xiǎn)分層分級(jí)Braunwald根據(jù)心絞痛特點(diǎn)和基礎(chǔ)病因?qū)A進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別一年內(nèi)死亡或心肌梗死發(fā)生率不同。危險(xiǎn)分層是選擇個(gè)體化治療方案的重要參考，GRACE風(fēng)險(xiǎn)模型可用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)GRACE評(píng)分分為高危、中危、低危，不同危險(xiǎn)分層有不同治療策略建議。七、治療治療原則目的是即刻緩解缺血癥狀和預(yù)防嚴(yán)重不良后果，包括抗缺血、抗栓和根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療，對(duì)可疑UA者要進(jìn)行檢查評(píng)估并開始抗栓和抗心肌缺血治療，低危病人可運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后決定是否出院，大部分UA病人應(yīng)入院治療，進(jìn)行性缺血且對(duì)初始藥物治療反應(yīng)差以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人應(yīng)入心臟監(jiān)護(hù)室。一般治療立即臥床休息，應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，部分病人可緩解癥狀，有高危表現(xiàn)病人應(yīng)吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，同時(shí)積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。藥物治療抗心肌缺血藥物硝酸酯類藥物：心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油，必要時(shí)靜脈應(yīng)用，有劑量和時(shí)間限制，可能出現(xiàn)藥物耐受。β受體拮抗劑：盡早用于無禁忌證病人，高危病人先靜脈后口服，中低度危險(xiǎn)病人直接口服，選擇心臟β1受體選擇性藥物，調(diào)整心率，不單獨(dú)用于冠脈痙攣。鈣通道阻滯劑：在足量β受體拮抗劑與硝酸酯類藥物治療后仍不能控制缺血癥狀的病人可口服長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，是血管痙攣性心絞痛首選。伊伐布雷定：用于有禁忌不能用β受體拮抗劑或鈣通道阻滯劑而需要降低竇性心率者?？寡“逯委煭h(huán)氧化酶（COX）抑制劑：阿司匹林負(fù)荷量及維持劑量，有出血或消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)病人可考慮吲哚布芬替代。P2Y12受體拮抗劑：替格瑞洛是首選，個(gè)別病人有副作用，氯吡格雷也常用，雙聯(lián)抗血小板治療一般至少12個(gè)月，高出血風(fēng)險(xiǎn)病人可降階治療。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）：阿昔單抗等，目前國(guó)內(nèi)替羅非班應(yīng)用較多，推薦在接受PCI術(shù)中或保守治療病人使用，不建議常規(guī)術(shù)前使用。環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑：包括西洛他唑和雙嘧達(dá)莫?？鼓委熎胀ǜ嗡兀红o脈注射后靜滴維持，監(jiān)測(cè)APTT調(diào)整用量，使用2-5天為宜，后可改為皮下注射，需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。低分子量肝素：療效優(yōu)或相等，有抗Ⅹa因子及Ⅱa因子活性作用，根據(jù)體重和腎功能調(diào)節(jié)劑量，皮下應(yīng)用，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，肝素誘導(dǎo)血小板減少癥發(fā)生率更低?；沁_(dá)肝癸鈉：選擇性Ⅹa因子抑制劑，能減少心血管事件且降低出血風(fēng)險(xiǎn)，是出血風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)保守策略病人的抗凝首選。比伐蘆定：直接抗凝血酶制劑，用于PCI術(shù)中抗凝，有推注和靜滴劑量要求。調(diào)脂治療UA/NSTEMI為極高危人群，應(yīng)盡早啟用降脂治療，目標(biāo)值是LDL-C＜1.4mmol/L且與基線相比降低50%，他汀類藥物首選，可聯(lián)合用藥。RAAS抑制劑：如果無禁忌證，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)給予口服ACEI、ARB或ARNI。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）：是UA/NSTEMI病人血運(yùn)重建的主要方式，根據(jù)危險(xiǎn)程度選擇不同侵入治療策略，嚴(yán)重左心室功能不全者可能需要心臟輔助裝置。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：主要受益者是病變嚴(yán)重PCI達(dá)不到完全血運(yùn)重建或不適合PCI的病人、有多支血管病變的糖尿病病人、合并機(jī)械性并發(fā)癥的病人。八、預(yù)后和二級(jí)預(yù)防UA/NESTEMI急性期一般2