中醫(yī)肛腸科痔瘡診療路徑標(biāo)準(zhǔn)痔瘡作為肛腸科常見(jiàn)病、多發(fā)病，中醫(yī)診療歷史悠久，理法方藥體系完備。制定規(guī)范化診療路徑，有助于整合中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，提升臨床療效，優(yōu)化患者預(yù)后。本路徑基于中醫(yī)理論、經(jīng)典文獻(xiàn)及現(xiàn)代臨床實(shí)踐，結(jié)合痔的病因病機(jī)、辨證特點(diǎn)及中西醫(yī)結(jié)合診療進(jìn)展，形成系統(tǒng)化診療標(biāo)準(zhǔn)，供臨床參考。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）西醫(yī)診斷依據(jù)參照《痔臨床診治指南（2020版）》，結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查明確診斷：1.癥狀：便血（色鮮紅，點(diǎn)滴而下或噴射狀，便時(shí)/便后出現(xiàn)）、痔核脫出（排便時(shí)脫出，輕者自行回納，重者需手托或不能回納）、肛門墜脹、疼痛（血栓性/炎性痔或嵌頓時(shí)明顯）、異物感等；2.體征：視診可見(jiàn)肛周腫物（內(nèi)痔脫出、外痔贅皮或血栓），指診可觸及柔軟團(tuán)塊（內(nèi)痔）或皮下硬結(jié)（血栓外痔），肛門鏡檢查可見(jiàn)齒線附近黏膜充血、隆起，或痔核脫出嵌頓；3.分級(jí)：I度：便時(shí)帶血，無(wú)痔核脫出；II度：便時(shí)痔核脫出，便后自行回納，伴便血；III度：便時(shí)痔核脫出，需手托回納，便血可輕可重；IV度：痔核脫出不能回納，或回納后又脫出，多伴水腫、血栓或嵌頓。（二）中醫(yī)診斷依據(jù)依據(jù)《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》，結(jié)合癥狀、舌脈辨證：1.主癥：便血（色鮮紅，量或多或少）、肛門腫物脫出（或脫出于外，或僅黏膜隆起）、肛門不適（疼痛、墜脹、異物感等）；2.次癥：大便干結(jié)/溏薄、肛門灼熱、神疲乏力、食欲不振等；3.舌脈：舌淡紅/紅，苔薄白/黃膩，脈浮數(shù)/滑數(shù)/弦澀/細(xì)弱等。具備主癥2項(xiàng)及次癥1項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可診斷。二、辨證分型中醫(yī)認(rèn)為痔的發(fā)生與風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血瘀等因素相關(guān)，臨床常見(jiàn)以下證型：（一）風(fēng)傷腸絡(luò)證主癥：便血鮮紅，呈點(diǎn)滴狀/噴射狀，排便時(shí)突發(fā)，無(wú)疼痛/伴輕微肛門不適；次癥：口干咽燥，大便干結(jié)；舌脈：舌紅，苔薄白/薄黃，脈浮數(shù)。（二）濕熱下注證主癥：便血色鮮、量多，痔核脫出，伴肛門墜脹、灼熱疼痛，或有黏液滲出；次癥：大便溏而不爽，小便短赤；舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（三）氣滯血瘀證主癥：痔核腫脹疼痛，或有血栓形成，觸之較硬，脫出后難以回納，便血少/無(wú)；次癥：肛門刺痛，入夜尤甚，或伴胸脅脹滿；舌脈：舌紫暗/有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。（四）脾虛氣陷證主癥：痔核脫出，需手托/臥床休息方能回納，便血色淡、質(zhì)??；次癥：神疲乏力，少氣懶言，食欲不振，面色萎黃；舌脈：舌淡胖、邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。三、治療路徑（一）內(nèi)治法依據(jù)辨證結(jié)果選方用藥，以清熱涼血、祛風(fēng)潤(rùn)燥、清熱利濕、行氣活血、補(bǔ)氣升提為基本治則。1.風(fēng)傷腸絡(luò)證治法：清熱涼血，祛風(fēng)潤(rùn)燥。方劑：涼血地黃湯（《外科大成》）加減。藥物組成：生地、當(dāng)歸、地榆、槐角、黃連、天花粉、赤芍、枳殼、黃芩、荊芥、升麻、生甘草。加減：便血甚者，加側(cè)柏葉、仙鶴草；大便干結(jié)者，加火麻仁、郁李仁。中成藥：槐角丸，口服，每次6g，每日2次。2.濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血。方劑：臟連丸（《外科大成》）合萆薢滲濕湯（《瘍科心得集》）加減。藥物組成：黃連、黃芩、生地、赤芍、當(dāng)歸、槐角、槐花、地榆、萆薢、薏苡仁、黃柏、赤茯苓、丹皮、澤瀉。加減：肛門墜脹明顯，加青皮、陳皮；黏液滲出多者，加白頭翁、秦皮。中成藥：痔速寧片，口服，每次4片，每日3次。3.氣滯血瘀證治法：行氣活血，消腫止痛。方劑：止痛如神湯（《外科啟玄》）加減。藥物組成：秦艽、桃仁、皂角子、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃柏、當(dāng)歸尾、澤瀉、檳榔、熟大黃。加減：血栓形成，加乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)；疼痛甚者，加延胡索、川楝子。中成藥：血府逐瘀膠囊，口服，每次6粒，每日2次。4.脾虛氣陷證治法：健脾益氣，升陽(yáng)舉陷。方劑：補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）加減。藥物組成：黃芪、人參（或黨參）、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡。加減：痔核脫出頻繁，加金櫻子、五倍子、煅龍骨；食欲不振者，加茯苓、炒麥芽。中成藥：補(bǔ)中益氣丸，口服，每次9g，每日2次。（二）外治法外治以消腫止痛、收斂止血、祛腐生肌為法，適用于各型痔瘡（尤其I、II度內(nèi)痔及外痔、混合痔的非手術(shù)階段）。1.熏洗坐浴治法：清熱解毒，消腫止痛，收斂止血。方劑：苦參湯（《外科正宗》）加減。藥物組成：苦參、蛇床子、地膚子、黃柏、蒼術(shù)、花椒、枯礬、馬齒莧。用法：煎水1500ml，先熏后洗，每次15-20分鐘，每日2次（便后及睡前）。加減：血栓外痔加桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥；炎性痔加金銀花、連翹、蒲公英。2.外敷療法常用藥膏：馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏（清熱燥濕，活血消腫）、肛泰軟膏（涼血止血，清熱解毒）、金黃膏（清熱解毒，消腫止痛，適用于濕熱瘀阻型）。用法：清潔肛周后，取適量藥膏涂于患處/納入肛內(nèi)，每日2次。3.塞藥療法常用栓劑：太寧栓（復(fù)方角菜酸酯栓，保護(hù)黏膜，止血止痛）、普濟(jì)痔瘡栓（清熱解毒，涼血止血）、肛泰栓（涼血止血，清熱解毒）。用法：排便后/睡前，將栓劑緩慢納入肛內(nèi)（深度約3-4cm），每日1-2次。（三）手術(shù)療法手術(shù)適用于III、IV度內(nèi)痔，混合痔，血栓性外痔，或經(jīng)保守治療無(wú)效、癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。中醫(yī)傳統(tǒng)術(shù)式與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合，注重保護(hù)肛門功能。1.內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)適應(yīng)癥：II、III度內(nèi)痔，或混合痔的內(nèi)痔部分。操作要點(diǎn)：患者取側(cè)臥位，局麻/腰俞麻醉后，消毒鋪巾，以組織鉗提起痔核，用圓針絲線于痔核基底部貫穿結(jié)扎（松緊適度），保留痔核間黏膜橋，剪去結(jié)扎線上方痔核（或不剪）。術(shù)后處理：每日熏洗坐浴、換藥，保持大便通暢，預(yù)防感染。2.外痔切除術(shù)（或剝離術(shù)）適應(yīng)癥：結(jié)締組織外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔。操作要點(diǎn)：血栓性外痔取放射狀切口，剝離血栓，修剪皮贅；結(jié)締組織外痔沿皮贅基底梭形切除，止血后縫合/開(kāi)放引流。術(shù)后處理：同內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)，注意切口引流，避免假性愈合。3.混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)適應(yīng)癥：混合痔（環(huán)狀混合痔可分期手術(shù)/采用改良術(shù)式）。操作要點(diǎn)：外痔部分剝離至齒線附近，內(nèi)痔部分行結(jié)扎/套扎，保留足夠的皮膚黏膜橋，減少肛門狹窄風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后處理：密切觀察出血、疼痛及肛門功能，必要時(shí)予止痛、止血、潤(rùn)腸通便治療。4.其他術(shù)式吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）等，適用于環(huán)狀脫垂性痔，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作，預(yù)防直腸狹窄、出血、疼痛等并發(fā)癥。（四）其他療法1.針灸治療主穴：長(zhǎng)強(qiáng)、承山、次髎、二白。配穴：風(fēng)傷腸絡(luò)加合谷、曲池；濕熱下注加陰陵泉、三陰交；氣滯血瘀加太沖、血海；脾虛氣陷加足三里、脾俞。針?lè)ǎ汉玲槥a法（實(shí)證）/補(bǔ)法（虛證），留針20-30分鐘，每日1次，5-7次為一療程。2.穴位按摩按摩承山穴（腓腸肌兩肌腹之間凹陷的頂端）、長(zhǎng)強(qiáng)穴（尾骨尖下0.5寸），每次10-15分鐘，每日2次，可緩解肛門墜脹、疼痛。四、調(diào)護(hù)要點(diǎn)（一）飲食調(diào)護(hù)1.辨證施食：風(fēng)傷腸絡(luò)者：宜食涼血潤(rùn)燥之品（梨、蜂蜜、藕汁）；濕熱下注者：宜食清熱利濕之品（赤小豆、薏苡仁、冬瓜）；氣滯血瘀者：宜食行氣活血之品（山楂、玫瑰花、黑木耳）；脾虛氣陷者：宜食健脾益氣之品（山藥、蓮子、芡實(shí)）。2.禁忌與習(xí)慣：忌辛辣刺激（辣椒、花椒、酒）、油膩生冷之品；多飲水（每日____ml），多食膳食纖維（芹菜、香蕉、火龍果、粗糧），保持大便通暢。（二）起居調(diào)護(hù)1.避免久坐、久站、久蹲，定時(shí)起身活動(dòng)；每日進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)（收縮肛門，每次3-5秒，放松2秒，重復(fù)30次，每日3組），增強(qiáng)肛門括約肌功能。2.保持肛周清潔，便后溫水清洗，避免用力擦拭；勤換內(nèi)褲，穿寬松透氣的棉質(zhì)內(nèi)衣，預(yù)防感染。3.養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，定時(shí)排便（晨起/餐后為佳），排便時(shí)間控制在5分鐘以內(nèi)，避免久蹲努責(zé)。（三）情志調(diào)護(hù)保持心情舒暢，避免焦慮、抑郁等不良情緒（情志不調(diào)可致氣機(jī)郁滯，加重血瘀/脾虛）。可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、散步、冥想等方式調(diào)節(jié)情志。五、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合癥狀、體征及肛門功能評(píng)估：1.痊愈：癥狀消失，痔核消失/萎縮（I度內(nèi)痔黏膜正常，II、III度內(nèi)痔痔核消失，外痔皮贅縮小/消失），肛門功能正常，排便無(wú)異常。2.好轉(zhuǎn)：便血次數(shù)/量減少，脫出痔核回納次數(shù)增加，疼痛減輕，痔核縮小，肛門功能基本正常。3.未愈：癥狀、體征無(wú)改善/加重，痔核無(wú)變化，肛門功能異常（狹窄、失禁等）。六、隨訪管理（一）隨訪時(shí)間保守治療者：每月隨訪1次，觀察癥狀變化，調(diào)整方案，連續(xù)隨訪3個(gè)月。手術(shù)治療者：術(shù)后1周（觀察創(chuàng)面、出血、疼痛）、1月（評(píng)估愈合、肛門功能）、3月（觀察復(fù)發(fā)、功能恢復(fù)）隨訪。（二）隨訪內(nèi)容1.癥狀評(píng)估：便血、脫出、疼痛、墜脹等變化。2.體征檢查：肛門視診、指診（必要時(shí)肛門鏡），評(píng)估痔核殘留、創(chuàng)面愈合、肛門狹窄/失禁等。3.生活方式指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)飲食、起居、情志調(diào)護(hù)