胃EMR術后出血的內(nèi)鏡下分級處理策略演講人CONTENTS胃EMR術后出血的內(nèi)鏡下分級處理策略胃EMR術后出血概述：定義、危險因素與臨床意義胃EMR術后出血的內(nèi)鏡下分級處理策略：個體化精準干預Ⅲa級（清潔創(chuàng)面）圍手術期綜合管理：預防與并發(fā)癥處理的基石總結與展望：分級處理策略的核心價值與實踐啟示目錄01胃EMR術后出血的內(nèi)鏡下分級處理策略胃EMR術后出血的內(nèi)鏡下分級處理策略作為消化內(nèi)鏡領域的重要診療技術，內(nèi)鏡下黏膜切除術（EndoscopicMucosalResection,EMR）已廣泛應用于早期胃癌、胃黏膜病變及黏膜下腫瘤的切除。然而，術后出血作為其常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.5%-10%，不僅增加患者痛苦，還可能影響預后甚至危及生命?；诙嗄昱R床實踐與文獻研究，我深刻認識到：規(guī)范化的內(nèi)鏡下分級處理策略是應對胃EMR術后出血的核心，其核心在于通過精準評估出血風險、明確出血分級、制定個體化處理方案，從而實現(xiàn)高效止血、減少并發(fā)癥、改善患者結局。本文將從出血概述、分級標準、分級處理策略、圍手術期管理及并發(fā)癥處理五個維度，系統(tǒng)闡述胃EMR術后出血的內(nèi)鏡下分級處理體系，以期為臨床實踐提供參考。02胃EMR術后出血概述：定義、危險因素與臨床意義定義與分型胃EMR術后出血是指EMR術后30天內(nèi)發(fā)生的消化道出血，臨床可分為早期出血（術后24小時內(nèi)）與延遲性出血（術后24小時至30天）。前者多與術中操作相關（如術中止血不徹底、創(chuàng)面血管處理不當），后者則多與術后創(chuàng)面修復不良、焦痂脫落或患者基礎疾?。ㄈ缒δ苷系K、抗凝藥物使用）相關。根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)，出血可分為：①活動性出血（動脈性噴血、靜脈性涌血）；②潛在出血風險（可見裸露血管、血凝塊附著、創(chuàng)面滲血）；③無活動性出血但創(chuàng)面較大（如IIc型病變切除后創(chuàng)面>2cm）。危險因素分析全面識別危險因素是預防與分級處理的前提，臨床需重點關注以下因素：1.患者相關因素：高齡（>65歲）、合并基礎疾病（如肝硬化、腎功能不全、糖尿?。⒛δ苷系K（INR>1.5、PLT<50×10?/L）、長期服用抗凝/抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、華法林）；2.病變相關因素：病變直徑>2cm、位于胃底賁門（血供豐富、操作空間狹?。?、病理類型為黏膜下浸潤（如SM1）、切除深度達黏膜下層（固有肌層暴露）；3.操作相關因素：術中電凝不充分、創(chuàng)面邊緣處理不當、術后創(chuàng)面過大（>3cm）、術中使用腎上腺素劑量過大（導致局部缺血壞死）。臨床意義胃EMR術后出血不僅可導致失血性休克、貧血，還可能增加再出血風險、延長住院時間，甚至需要外科手術干預。據(jù)研究，未規(guī)范處理的延遲性出血再出血率可達15%-20%，而采用分級處理策略后，再出血率可降至5%以下。因此，建立科學的分級處理體系對改善患者預后至關重要。二、胃EMR術后出血的內(nèi)鏡下分級標準：基于風險與表現(xiàn)的精準評估內(nèi)鏡下分級是制定處理策略的“導航”，需結合出血表現(xiàn)、病變特征及患者狀況綜合判斷。目前國際通用的Forrest分級經(jīng)改良后適用于EMR術后出血，其核心是通過內(nèi)鏡下直觀表現(xiàn)評估出血風險，指導治療選擇。Forrest分級在胃EMR術后出血中的改良應用Ⅰ級：活動性出血（高風險，需立即干預）在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）Ⅰa級：動脈性噴血（如“搏動性出血”，提示動脈破裂，直徑多>1mm）；01在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）Ⅱa級：裸露血管（無活動性出血，可見白色或黃色血管斷端，提示血栓形成不良）；03臨床意義：Ⅱ級出血雖無活動性出血，但再出血風險高（約30%-50%），需在24-48小時內(nèi)內(nèi)鏡下干預。（2）Ⅱc級：黑色基底（創(chuàng)面基底發(fā)黑，提示組織缺血壞死，易繼發(fā)延遲性出血）。05在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）Ⅱb級：附著血凝塊（不易沖除的血凝塊，提示近期出血或再出血風險）；04臨床意義：Ⅰ級出血進展迅速，易導致血流動力學不穩(wěn)定，需在急診內(nèi)鏡下盡快止血，病死率可達10%以上。2.Ⅱ級：可見血管或血凝塊（中高風險，需積極干預）（2）Ⅰb級：靜脈性涌血（如“持續(xù)性滲血”，提示靜脈破裂，血流速度較快）。02Forrest分級在胃EMR術后出血中的改良應用Ⅰ級：活動性出血（高風險，需立即干預）（1）Ⅲa級：清潔創(chuàng)面（創(chuàng)面無滲血、無血凝塊，提示出血風險低）；（2）Ⅲc級：創(chuàng)面較大（如>2cm，雖無活動性出血，但因創(chuàng)面修復緩慢，延遲性出血風險增加）。 臨床意義：Ⅲ級出血多可保守治療，但需動態(tài)監(jiān)測，避免病情進展。3.Ⅲ級：無活動性出血及可見血管（低風險，需密切監(jiān)測）（2）Ⅲb級：少量滲血（緩慢滲血，可自行停止，提示小血管滲血）；分級評估的補充要素

1.血流動力學狀態(tài)：收縮壓<90mmHg、心率>120次/分、血紅蛋白下降>20g/L，提示失血量較大，需優(yōu)先穩(wěn)定生命體征；3.患者基礎狀況：高齡、合并心肺疾病者，對出血耐受性差，需適當降低干預閾值。除Forrest分級外，需結合以下要素綜合判斷：2.病變部位與大?。何傅踪S門部出血因操作空間狹小，難度更高；創(chuàng)面>3cm時，延遲性出血風險顯著增加；0102030403胃EMR術后出血的內(nèi)鏡下分級處理策略：個體化精準干預胃EMR術后出血的內(nèi)鏡下分級處理策略：個體化精準干預基于分級標準，制定“先穩(wěn)定生命體征，再內(nèi)鏡止血，后綜合管理”的處理流程，不同級別出血采用不同干預策略，確保療效與安全。Ⅰ級活動性出血的處理：爭分奪秒，高效止血核心原則：立即內(nèi)鏡干預，首選機械性止血聯(lián)合藥物/能量止血，快速控制活動性出血。Ⅰ級活動性出血的處理：爭分奪秒，高效止血術前準備（1）建立靜脈通路，快速補液（晶體液+膠體液），必要時輸血（血紅蛋白<70g/L或活動性出血伴血流動力學不穩(wěn)定）；01（2）備齊止血器械：鈦夾、注射針、熱探頭、止血夾、圈套器等；02（3）藥物準備：腎上腺素（1:10000稀釋）、生理鹽水、硬化劑（如聚桂醇）等。03Ⅰ級活動性出血的處理：爭分奪秒，高效止血內(nèi)鏡下止血技術選擇（1）鈦夾止血（首選）：-適應癥：Ⅰa級（動脈噴血）、Ⅰb級（靜脈涌血），尤其適用于直徑1-2mm的血管破裂；-操作要點：調(diào)整鈦夾位置與血管走向垂直，對準出血點“夾閉-收緊-釋放”，必要時使用連發(fā)鈦夾（如HX-610-135），確保完全阻斷血流；-注意事項：避免過度牽拉導致創(chuàng)面撕裂，鈦夾間距2-3mm，避免密集夾閉影響創(chuàng)面愈合。Ⅰ級活動性出血的處理：爭分奪秒，高效止血內(nèi)鏡下止血技術選擇（2）注射止血聯(lián)合鈦夾（推薦）：-適應癥：出血部位較深（如黏膜下血管）、鈦夾夾閉困難者；-操作要點：先在出血點周圍及基底部注射1:10000腎上腺素（每點0.5-1ml，總量不超過5ml），使局部血管收縮、組織腫脹，再行鈦夾夾閉；-優(yōu)勢：腎上腺素可暫時止血，為鈦夾夾閉創(chuàng)造條件，減少鈦夾用量。（3）熱止血（輔助）：-適應癥：滲血明顯、鈦夾夾閉后仍少量出血者；-方法：熱探頭（功率20-30W）接觸出血點，持續(xù)加壓3-5秒，至組織發(fā)白即可；-注意事項：避免功率過大導致穿孔，對準出血點“點射”，避免長時間持續(xù)加熱。Ⅰ級活動性出血的處理：爭分奪秒，高效止血術后處理（1）禁食24-48小時，后流質(zhì)飲食逐步過渡；（2）靜脈質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑80mg靜脈推注后8mg/h持續(xù)泵入72小時）；（3）監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、大便潛血，警惕再出血。Ⅱ級可見血管/血凝塊的處理：主動干預，降低再出血風險核心原則：72小時內(nèi)內(nèi)鏡下干預，清除血凝塊，處理裸露血管，預防再出血。Ⅱ級可見血管/血凝塊的處理：主動干預，降低再出血風險Ⅱa級（裸露血管）處理（1）鈦夾夾閉（首選）：對準裸露血管斷端，垂直夾閉，確保血管完全閉合；（2）電凝聯(lián)合注射：對細小裸露血管，可用熱電凝（10-15W）點凝，周圍注射腎上腺素增強止血效果；（3）藥物注射：對難以夾閉的深部血管，可注射硬化劑（如聚桂醇1-2ml）或組織膠（如Histoacryl），促進血栓形成。2.Ⅱb級（附著血凝塊）處理（1）清除血凝塊：用生理鹽水反復沖洗，或用活檢鉗輕輕鉗除，避免強行剝離導致再次出血；（2）評估出血點：清除血凝塊后，若見活動性出血，按Ⅰ級出血處理；若僅見滲血，行電凝或注射止血；Ⅱ級可見血管/血凝塊的處理：主動干預，降低再出血風險Ⅱa級（裸露血管）處理013.Ⅱc級（黑色基底）處理（3）預防性處理：對血凝塊周圍創(chuàng)面，行多點腎上腺素注射，降低再出血風險。02在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）清除壞死組織：用活檢鉗或圈套器去除少量壞死組織，暴露新鮮創(chuàng)面；03在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）生物蛋白膠噴涂：對創(chuàng)面較大者，噴涂生物蛋白膠促進愈合，減少滲出；04在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（3）延長PPI療程：靜脈PPI泵入時間延長至5-7天，促進創(chuàng)面修復。Ⅲ級無活動性出血的處理：密切監(jiān)測，預防為主核心原則：以保守治療為主，加強監(jiān)測，預防延遲性出血。04Ⅲa級（清潔創(chuàng)面）Ⅲa級（清潔創(chuàng)面）2017（1）常規(guī)術后處理：禁食24小時，流質(zhì)飲食，口服PPI（如艾司奧美拉唑20mgbid，4周）；在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容2019（1）局部用藥：內(nèi)鏡下噴灑1:10000腎上腺素或凝血酶（500-1000U）；在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容2021（3）監(jiān)測指標：每6小時測心率、血壓，每日查血紅蛋白，連續(xù)3天。3.Ⅲc級（創(chuàng)面較大）2018（2）出院指導：避免劇烈運動、進食粗糙食物，定期復查（術后1個月、3個月）。2.Ⅲb級（少量滲血）2020（2）藥物保守：靜脈PPI24-48小時，改為口服；在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容2022（1）預防性止血：內(nèi)鏡下對創(chuàng)面邊緣行多點腎上腺素注射（每點0.5ml），或使用止血夾“對縫”縮小創(chuàng)面；在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容Ⅲa級（清潔創(chuàng)面）（2）促進修復：口服黏膜保護劑（如瑞巴派特20mgtid，4周），改善局部微循環(huán)；（3）延長隨訪：術后1周復查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況。05圍手術期綜合管理：預防與并發(fā)癥處理的基石圍手術期綜合管理：預防與并發(fā)癥處理的基石分級處理策略不僅依賴內(nèi)鏡技術，更需圍手術期全程管理，從源頭降低出血風險，處理相關并發(fā)癥。術前風險評估與準備1.患者評估：詳細詢問病史（抗凝藥物使用、出血史）、體格檢查（有無貧血、黃疸）、實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能）；2.藥物管理：術前5-7天停用抗血小板藥物（如氯吡格雷）、抗凝藥物（如華法林），必要時橋接治療（如低分子肝素）；3.腸道準備：禁食8小時、禁水4小時，避免誤吸；4.知情同意：告知患者術后出血風險、處理措施及可能的并發(fā)癥（如穿孔、感染）。術中操作要點與預防1.精準切除：標記病變邊界，黏膜下注射抬舉征陽性后切除，避免過深（達固有肌層）；012.充分止血：切除后對創(chuàng)面邊緣及基底部仔細檢查，對可見血管行預防性鈦夾夾閉或電凝；023.控制電凝參數(shù)：電凝功率根據(jù)病變部位調(diào)整（胃底20-25W、胃體25-30W），避免過度凝固導致組織壞死。03術后監(jiān)測與隨訪033.飲食指導：術后24小時進流質(zhì)，3天半流質(zhì)，1周后軟食，避免辛辣、刺激性食物；022.實驗室檢查：術后24小時、48小時復查血常規(guī)，監(jiān)測血紅蛋白變化；011.生命體征監(jiān)測：術后24小時內(nèi)每2小時測心率、血壓，觀察有無頭暈、心悸、黑便等癥狀；044.藥物管理：術后繼續(xù)口服PPI4-8周，抗血小板/抗凝藥物恢復時間根據(jù)出血風險評估（如低風險者術后3-5天，高風險者術后7-10天）。并發(fā)癥處理1.再出血：發(fā)生率約3%-8%，多發(fā)生于術后72小時內(nèi)，表現(xiàn)為嘔血、黑便、血紅蛋白下降>20g/L，需立即再次內(nèi)鏡止血，必要時介入栓塞或外科手術；2.穿孔：發(fā)生率約1%-3%，表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜刺激征，需急診內(nèi)鏡下鈦夾夾閉穿孔口，胃腸減壓，禁食，抗感染治療，無效時轉外科手術；3.術后感染：包括切口感染、腹腔感染，需加強抗感染治療，保持引流通暢。06總結與展望：分級處理策略的核心價值與實踐啟示總結與展望：分級處理策略的核心價值與實踐啟示胃EMR術后出血的內(nèi)鏡下分級處理策略，是基于出血風險、臨床表現(xiàn)與患者特征的精準化、個體化診療體系。其核心價值在于：通過科學的分級評估，實現(xiàn)“高風險積極干預、低風險監(jiān)測預防”，既避免了過度治療，又延誤了病情，最終達到“快速止血、減少再出血、降低并發(fā)癥”的目標。在實踐中，我深刻體會到：分級處理不僅是技術選擇，更是一種思維模式——需以患者為中心，綜合評估病情，動態(tài)調(diào)整策略。例如，對于胃底賁門部的ForrestⅠa級出血，因操作空間狹小，需優(yōu)先選擇連發(fā)鈦夾，配合注射止血；而對于高齡、合并多種基礎疾病的ForrestⅡb級患者，需在充分評估心肺功能后，謹慎選擇電凝功率，避免穿孔風險?？偨Y與展望：分級處理策略的核