2型糖尿病合并糖尿病腎?。↖V期）病案分析報告報告編號：MCA-2025-001編制日期：[YYYY年MM月DD日]編制科室：內(nèi)分泌科一、病例基本信息項目內(nèi)容患者姓名張XX性別男年齡58歲民族漢婚姻狀況已婚職業(yè)退休工人入院時間[YYYY年MM月DD日10:30]入院科室內(nèi)分泌科主訴多飲多尿8年，雙下肢水腫1月，加重伴乏力1周二、病史采集1.現(xiàn)病史患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲（每日飲水量約2500-3000ml）、多尿（每日尿量約2000-2500ml），伴體重下降（6個月內(nèi)下降5kg），于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖11.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服二甲雙胍（0.5gtid）治療，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8-10mmol/L）。3年前因血糖持續(xù)升高（糖化血紅蛋白8.5%），加用胰島素（門冬胰島素30，早18U、晚16U皮下注射），空腹血糖控制至7-8mmol/L。1月前無誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從足踝部逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴夜尿增多（每晚3-4次），未予診治。1周前水腫加重，伴乏力、食欲減退，活動后胸悶，遂來我院就診，門診查空腹血糖9.8mmol/L，尿常規(guī)示尿蛋白（+++），血肌酐186μmol/L，為進一步診治收入院。病程中患者無發(fā)熱、咳嗽，無尿頻尿急尿痛，無惡心嘔吐，大便正常。近期體重較1月前增加3kg（水腫所致）。2.既往史高血壓病史6年，最高血壓165/100mmHg，口服纈沙坦（80mgqd），血壓控制于140-150/90-95mmHg；無冠心病、腦血管疾病史；無手術(shù)、輸血史；無藥物、食物過敏史。3.個人史與家族史個人史：吸煙30年，每日10支，未戒煙；飲酒20年，每周飲酒2-3次，每次約50g白酒，近1月未飲酒；家族史：父親患2型糖尿?。ㄒ压剩赣H患高血壓，無腎病家族史。三、體格檢查1.一般情況體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓152/96mmHg，身高172cm，體重78kg，BMI26.4kg/m2（超重），意識清楚，精神萎靡，慢性病容，查體合作。2.系統(tǒng)檢查皮膚黏膜：全身皮膚干燥，彈性稍差，雙下肢脛前至足踝部可見對稱性凹陷性水腫（按壓凹陷恢復(fù)時間約3秒），無皮疹、黃染；淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼底檢查示“視網(wǎng)膜散在微血管瘤，少量硬性滲出”（符合糖尿病視網(wǎng)膜病變II期）；頸部：頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張；胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，雙下肢水腫（++），四肢肌力、肌張力正常，足背動脈搏動減弱；神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，雙側(cè)膝反射減弱，針刺覺、震動覺減退（以雙足部明顯）。四、輔助檢查1.實驗室檢查檢查項目檢查結(jié)果參考范圍異常提示空腹血糖（FBG）9.6mmol/L3.9-6.1mmol/L血糖控制不佳糖化血紅蛋白（HbA1c）8.2%4.0-6.0%近3月血糖控制差尿常規(guī)尿蛋白（+++），尿糖（++），尿酮體（-）尿蛋白（-），尿糖（-）蛋白尿、糖尿尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）1850mg/g＜30mg/g大量白蛋白尿血肌酐（Scr）192μmol/L57-111μmol/L腎功能不全估算腎小球濾過率（eGFR）32ml/min·1.73m2＞90ml/min·1.73m2腎功能重度下降血尿素氮（BUN）11.5mmol/L3.1-8.0mmol/L腎功能不全血鉀5.3mmol/L3.5-5.3mmol/L血鉀臨界升高血鈉132mmol/L137-147mmol/L輕度低鈉血癥總膽固醇（TC）6.8mmol/L＜5.2mmol/L高膽固醇血癥甘油三酯（TG）2.5mmol/L＜1.7mmol/L高甘油三酯血癥肝功能（ALT、AST）35U/L、42U/L0-40U/L、0-40U/LAST輕度升高2.影像學(xué)檢查腹部超聲：雙腎大小正常（左腎10.5cm×4.8cm，右腎10.3cm×4.6cm），腎實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，符合糖尿病腎病超聲表現(xiàn)；心臟超聲：左心室舒張功能減退（E/A比值0.8），射血分?jǐn)?shù)（EF）62%，無明顯心包積液。3.其他檢查24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：平均血壓148/92mmHg，晝夜節(jié)律消失（夜間血壓下降＜10%）；神經(jīng)電生理檢查：雙側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（左側(cè)42m/s，右側(cè)40m/s，正常＞45m/s），符合糖尿病周圍神經(jīng)病變。五、診斷與鑒別診斷1.主要診斷2型糖尿?。↖CD-10：E11.9）糖尿病腎?。↖V期）（E11.22）：依據(jù)“糖尿病病史8年+大量白蛋白尿（UACR1850mg/g）+腎功能減退（eGFR32ml/min?1.73m2）+超聲示腎實質(zhì)回聲增強”；糖尿病視網(wǎng)膜病變（II期）（E11.31）：依據(jù)眼底檢查示“微血管瘤+硬性滲出”；糖尿病周圍神經(jīng)病變（E11.40）：依據(jù)“雙足感覺減退+神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢”；高血壓3級（很高危）（I10.9）：依據(jù)“高血壓病史6年，最高血壓165/100mmHg，合并糖尿病腎病”；混合型高脂血癥（E78.2）：依據(jù)“TC6.8mmol/L+TG2.5mmol/L”；慢性腎功能不全（CKD3b期）（N18.3）：依據(jù)“eGFR32ml/min?1.73m2”。2.鑒別診斷鑒別疾病鑒別要點排除依據(jù)1型糖尿病腎病多見于青少年，起病急，依賴胰島素，易出現(xiàn)酮癥患者50歲起病，初始口服降糖藥有效，無酮癥史高血壓腎損害先有長期高血壓（＞5年），后出現(xiàn)少量蛋白尿，腎實質(zhì)萎縮早于糖尿病腎病患者先診斷糖尿病，后出現(xiàn)高血壓，伴大量蛋白尿，超聲示腎大小正常原發(fā)性腎病綜合征無糖尿病、高血壓病史，以大量蛋白尿、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)患者有8年糖尿病史，伴血糖、血壓異常，無明顯低蛋白血癥（白蛋白38g/L）六、治療方案與病情演變1.治療原則控制血糖、血壓，減少尿蛋白，保護腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂，防治并發(fā)癥。2.具體治療措施治療類別具體方案目的血糖控制1.胰島素治療：門冬胰島素30（早20U、晚18U皮下注射），監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖；2.停用二甲雙胍（腎功能不全禁忌）控制空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L血壓控制纈沙坦（160mgqd）+硝苯地平控釋片（30mgqd）目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，減少尿蛋白腎功能保護1.金水寶膠囊（3粒tid）；2.限制蛋白攝入（0.8g/kg?d），優(yōu)質(zhì)蛋白為主延緩腎功能惡化電解質(zhì)糾正口服枸櫞酸鉀顆粒（1.0gtid），監(jiān)測血鉀；鼓勵飲水（1500-2000ml/d）糾正血鉀臨界升高，改善低鈉血癥血脂控制阿托伐他汀鈣片（20mgqn）降低膽固醇，防治動脈粥樣硬化對癥支持氫氯噻嗪片（25mgqd）（間斷使用）減輕雙下肢水腫3.病情演變與轉(zhuǎn)歸入院第3天：空腹血糖降至7.8mmol/L，血壓140/85mmHg，雙下肢水腫稍減輕，血鉀降至5.0mmol/L；入院第7天：空腹血糖6.9mmol/L，餐后2h血糖9.2mmol/L，血壓132/78mmHg，尿蛋白（++），Scr185μmol/L，水腫明顯減輕（+）；出院時（入院第10天）：患者乏力、胸悶癥狀緩解，雙下肢水腫基本消退，空腹血糖6.5mmol/L，HbA1c8.0%，Scr180μmol/L，eGFR34ml/min?1.73m2，電解質(zhì)正常。出院醫(yī)囑：繼續(xù)當(dāng)前治療方案，每周監(jiān)測血糖、血壓，每月復(fù)查腎功能、尿常規(guī)，3個月復(fù)查HbA1c、眼底，嚴(yán)格戒煙限酒，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免使用腎毒性藥物。七、討論1.診斷關(guān)鍵點本例患者診斷“2型糖尿病合并糖尿病腎?。↖V期）”的核心依據(jù)：①明確的2型糖尿病病史（8年）；②大量白蛋白尿（UACR1850mg/g），符合糖尿病腎病IV期“臨床蛋白尿期”表現(xiàn)；③腎功能進行性下降（eGFR32ml/min?1.73m2），且排除其他腎臟疾??；④合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變，符合“糖尿病微血管并發(fā)癥集群”特點，進一步支持診斷。2.治療難點與對策難點1：腎功能不全時的降糖藥物選擇：患者eGFR32ml/min?1.73m2，需避免使用二甲雙胍（eGFR＜30ml/min禁忌）、磺脲類藥物（易致低血糖），故選擇胰島素治療，同時需注意胰島素在腎功能不全時清除減少，需監(jiān)測血糖避免低血糖；難點2：血壓控制與腎功能保護的平衡：ACEI/ARB類藥物（如纈沙坦）是糖尿病腎病減少尿蛋白的首選，但需監(jiān)測腎功能及血鉀，本例患者初始纈沙坦80mgqd，血壓未達標(biāo)，加用硝苯地平控釋片后達標(biāo)，且未出現(xiàn)Scr明顯升高（＜30%），符合安全用藥原則；難點3：水腫與電解質(zhì)紊亂：患者因腎病綜合征樣水腫合并輕度低鈉，使用氫氯噻嗪間斷利尿，同時補充枸櫞酸鉀糾正血鉀，避免了利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。3.預(yù)后與患者教育糖尿病腎病IV期患者若未積極干預(yù)，通常5-10年內(nèi)進展至ESRD（終末期腎病），需透析治療。本例患者通過早期干預(yù)（控制血糖、血壓、減少