胃黏膜下腫瘤出血的內(nèi)鏡下診治病例分析演講人胃黏膜下腫瘤出血的內(nèi)鏡下診治病例分析壹病例資料貳診斷分析叁內(nèi)鏡下治療策略與實(shí)施肆術(shù)后管理與隨訪伍討論陸目錄總結(jié)柒01胃黏膜下腫瘤出血的內(nèi)鏡下診治病例分析胃黏膜下腫瘤出血的內(nèi)鏡下診治病例分析在消化系統(tǒng)疾病的臨床實(shí)踐中，胃黏膜下腫瘤（SubmucosalTumoroftheStomach,SMT）出血雖相對少見，但因其起病隱匿、病情進(jìn)展快，若不及時(shí)診治，可能導(dǎo)致失血性休克甚至危及生命。內(nèi)鏡技術(shù)作為SMT出血診斷與治療的核心手段，憑借其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效的優(yōu)勢，已成為臨床首選方案。本文結(jié)合一例典型胃黏膜下腫瘤出血病例，系統(tǒng)闡述其內(nèi)鏡下診治的全過程，并深入分析診斷要點(diǎn)、治療策略及臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為同行提供參考。02病例資料患者基本信息患者男性，58歲，因“黑便3天，頭暈、乏力1天”于2023年4月12日入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)柏油樣便，每日1-2次，量約100g/次，伴上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，與飲食無關(guān)；1天前出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后加重，無嘔血、發(fā)熱、腹脹、反酸、噯氣等癥狀。既往史：高血壓病史5年，口服“苯磺酸氨氯地平片”控制尚可；否認(rèn)胃潰瘍、肝硬化、血液病等病史；無藥物及食物過敏史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg（較基礎(chǔ)血壓下降20/10mmHg）。神志清楚，面色蒼白，瞼結(jié)膜略蒼白，心肺聽診無異常；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）85g/L（參考值130-175g/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.85×1012/L（參考值4.0-5.5×1012/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.2×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）210×10?/L（參考值100-300×10?/L）；便常規(guī)示黑色軟便，潛血（+++）；凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。2.腹部CT平掃+增強(qiáng)：胃體后壁見大小約2.5cm×2.0cm軟組織密度影，密度不均，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，周圍脂肪間隙清晰，未見明顯腫大淋巴結(jié)。3.胃鏡檢查：進(jìn)鏡至胃體，見胃體后壁近小彎側(cè)有一大小約2.5cm×2.0cm黏膜下隆起，表面黏膜可見一約0.5cm×0.4cm潰瘍，覆白苔，邊緣充血水腫，伴活動(dòng)性滲血（ForrestⅡb級），周圍黏膜無糜爛、出血；隆起處黏膜橋完整，蠕動(dòng)時(shí)可見輕微抬舉現(xiàn)象（圖1）。03診斷分析初步診斷1.上消化道出血（活動(dòng)性，失血性貧血）2.胃黏膜下腫瘤（性質(zhì)待查）診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：患者以黑便、頭暈、乏力為主要癥狀，伴上腹部隱痛，符合上消化道出血表現(xiàn)；血壓偏低、Hb下降提示失血性貧血。2.內(nèi)鏡檢查：胃鏡直視下見胃體黏膜下隆起伴表面潰瘍及活動(dòng)性滲血，是出血的直接證據(jù)；黏膜橋完整、蠕動(dòng)時(shí)抬舉現(xiàn)象提示腫瘤起源于黏膜下層或固有肌層。3.影像學(xué)檢查：CT提示胃體占位性病變，增強(qiáng)呈中度強(qiáng)化，符合SMT的影像特征，可排除胃外壓迫或鄰近器官侵犯。鑒別診斷1.胃潰瘍出血：典型胃潰瘍多位于胃角、胃竇，呈圓形或橢圓形，基底覆白苔，周圍黏膜充血水腫，但較少表現(xiàn)為黏膜下隆起；本例病灶呈隆起性潰瘍，結(jié)合超聲內(nèi)鏡可鑒別。2.胃癌伴潰瘍出血：胃癌潰瘍多不規(guī)則，基底污穢，周邊呈堤狀隆起，質(zhì)地脆易出血；本例病灶表面黏膜橋完整，蠕動(dòng)良好，暫不支持。3.Dieulafoy?。罕憩F(xiàn)為黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血，病灶多呈“噴射性”或“搏動(dòng)性”出血，黏膜缺損較小，本例為隆起性潰瘍伴滲血，可排除。進(jìn)一步檢查：超聲內(nèi)鏡（EUS）為明確腫瘤起源層次及性質(zhì)，行超聲內(nèi)鏡檢查（圖2）：使用OLYMPUSGF-UE260型超聲內(nèi)鏡，頻率為12MHz，探頭置于病灶處，顯示腫瘤起源于固有肌層，呈低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，大小約2.3cm×1.8cm，表面黏膜層及黏膜下層完整，周圍未見腫大淋巴結(jié)。EUS診斷：胃體固有肌層黏膜下腫瘤（考慮間質(zhì)瘤可能性大）。診斷修正：胃黏膜下腫瘤（固有肌層來源，考慮間質(zhì)瘤）伴出血。04內(nèi)鏡下治療策略與實(shí)施治療原則胃黏膜下腫瘤出血的治療需兼顧“止血”與“腫瘤根治”兩大目標(biāo)：011.緊急止血：控制活動(dòng)性出血，預(yù)防失血性休克進(jìn)展。022.病因治療：切除腫瘤，防止再出血及惡變風(fēng)險(xiǎn)。033.個(gè)體化方案：根據(jù)腫瘤大小、起源層次、位置及患者全身狀況，選擇最佳治療方式。04術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.病情評估：患者Hb85g/L，血壓105/65mmHg，屬于中度失血，予輸注懸浮紅細(xì)胞2U，同時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容，糾正休克狀態(tài)；監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定后急診行內(nèi)鏡下治療。012.風(fēng)險(xiǎn)評估：患者高齡，高血壓病史，但心肺功能無明顯異常；腫瘤位于固有肌層，直徑＜3cm，內(nèi)鏡下切除風(fēng)險(xiǎn)可控，與家屬溝通后選擇內(nèi)鏡下治療。023.器械準(zhǔn)備：奧林巴斯H260電子胃鏡、注射針（23G）、鈦夾（HX-610-135）、熱活檢鉗、圈套器、電凝器（ERBEVIO200D）、止血夾（OlympusMD-850）、生理鹽水、腎上腺素等。03內(nèi)鏡下治療過程1.止血預(yù)處理：進(jìn)鏡至胃體，發(fā)現(xiàn)原潰瘍處仍有少量滲血，予生理鹽水沖洗后，于潰瘍邊緣及基底多點(diǎn)注射1:10000腎上腺素生理鹽水（每點(diǎn)1-2mL），收縮血管并抬高黏膜層，減少出血；隨后使用熱活檢鉗對準(zhǔn)滲血點(diǎn)行電凝止血（功率30W，電凝時(shí)間2秒/次，重復(fù)2次），出血停止。2.腫瘤切除：選擇內(nèi)鏡下黏膜下挖除術(shù)（ESE）作為治療方案：-標(biāo)記：于腫瘤邊緣5mm處使用氬等離子體凝固（APC）標(biāo)記切除范圍。-黏膜下注射：于標(biāo)記點(diǎn)外緣黏膜下層注射含腎上腺素的生理鹽水（1:10000），使黏膜層與固有肌層分離，形成液體墊。內(nèi)鏡下治療過程-環(huán)形切開：使用針形刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜及黏膜下層，暴露固有肌層腫瘤。-腫瘤剝離：使用IT刀沿腫瘤邊緣逐步剝離，完整切除腫瘤（大小約2.5cm×2.0cm×1.5cm），術(shù)中創(chuàng)面可見少量小血管滲血，予鈦夾夾閉（圖3）。3.創(chuàng)面處理：創(chuàng)面徹底沖洗，無明顯活動(dòng)性出血；予鈦夾對夾縫合創(chuàng)面，減少穿孔及出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后于創(chuàng)面周圍噴涂生物蛋白凝膠，促進(jìn)愈合。術(shù)中注意事項(xiàng)1.止血優(yōu)先：剝離過程中若遇到小血管滲血，應(yīng)立即電凝或鈦夾止血，避免視野模糊導(dǎo)致剝離困難。2.層次把握：始終保持正確的剝離層次（腫瘤與固有肌層之間），避免固有肌層損傷導(dǎo)致穿孔；本例術(shù)中剝離層次清晰，固有肌層完整。3.完整切除：盡量保證腫瘤包膜完整，減少殘留風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后標(biāo)本立即送病理檢查。05術(shù)后管理與隨訪術(shù)后處理1.一般護(hù)理：絕對禁食48小時(shí)，靜脈補(bǔ)液（生理鹽水+葡萄糖+電解質(zhì)），48小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)、普食。2.藥物治療：予質(zhì)子泵抑制劑（PPI，奧美拉唑40mg靜脈滴注，q12h）抑酸治療，療程2周；預(yù)防性使用抗生素（頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，q8h）3天，預(yù)防感染；監(jiān)測生命體征、Hb及便潛血。3.并發(fā)癥觀察：密切觀察腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔血、黑便等癥狀，警惕術(shù)后出血、穿孔、遲發(fā)性穿孔等并發(fā)癥。病理結(jié)果術(shù)后病理回報(bào)（圖4）：胃黏膜下腫瘤，腫瘤細(xì)胞呈梭形，排列成束狀或編織狀，核分裂象＜5/50HPF，免疫組化：CD117（+）、DOG-1（+）、CD34（+）、SMA（-）、S-100（-），符合胃間質(zhì)瘤（GIST），低度惡性風(fēng)險(xiǎn)。隨訪結(jié)果患者術(shù)后恢復(fù)良好，無腹痛、出血等并發(fā)癥，術(shù)后3天復(fù)查便潛血陰性，Hb回升至105g/L出院。出院后隨訪：-術(shù)后6個(gè)月：增強(qiáng)CT示胃壁結(jié)構(gòu)完整，無腫瘤復(fù)發(fā)；血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物（SCCA、CEA）正常。-術(shù)后1個(gè)月：胃鏡復(fù)查見創(chuàng)面愈合良好，無潰瘍、出血或殘留；EUS示固有肌層層次清晰，無異常回聲。-術(shù)后12個(gè)月：再次胃鏡+EUS檢查，未見腫瘤復(fù)發(fā)，創(chuàng)面黏膜化完全。06討論胃黏膜下腫瘤出血的臨床特點(diǎn)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容胃黏膜下腫瘤出血是SMT的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率約為3%-5%，多見于直徑＞2cm的腫瘤。出血機(jī)制主要包括：臨床表現(xiàn)因出血量而異：少量出血可表現(xiàn)為黑便、便潛血陽性；大量出血可出現(xiàn)嘔血、失血性休克，需緊急處理。3.腫瘤惡變侵犯血管：惡性SMT（如間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌）可直接侵犯血管引起大出血。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.表面黏膜潰瘍形成：腫瘤表面黏膜受壓缺血壞死，形成潰瘍，侵蝕血管導(dǎo)致出血；本例即為此類型。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.腫瘤內(nèi)部壞死出血：腫瘤生長過快，內(nèi)部血供不足導(dǎo)致壞死，破潰出血。內(nèi)鏡下診斷的關(guān)鍵技術(shù)1.普通胃鏡：是SMT出血的首選檢查方法，可直視觀察病灶大小、形態(tài)、表面黏膜情況及出血活動(dòng)性，但對腫瘤起源層次、性質(zhì)判斷有限。2.超聲內(nèi)鏡（EUS）：是SMT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示腫瘤起源層次（黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層）、大小、邊界、內(nèi)部回聲及周圍淋巴結(jié)情況，有助于鑒別間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、平滑肌瘤等，并指導(dǎo)治療方式選擇。3.病理檢查：包括活檢及術(shù)后標(biāo)本免疫組化，是明確腫瘤良惡性的最終依據(jù)；但普通胃鏡活檢因取材表淺，陽性率較低（約30%-50%），EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）可提高診斷率。內(nèi)鏡下治療的選擇與優(yōu)化在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容內(nèi)鏡下治療SMT出血的核心是“止血+切除”，常用方法包括：-注射治療：腎上腺素生理鹽水黏膜下注射，收縮血管、抬高黏膜，適用于活動(dòng)性滲血。-熱凝治療：電凝、氬等離子體凝固（APC）等，適用于小動(dòng)脈出血，但需警惕穿孔風(fēng)險(xiǎn)。-機(jī)械止血：鈦夾夾閉，適用于搏動(dòng)性出血或潰瘍基底血管，但僅能暫時(shí)止血，無法去除病因。1.止血治療（適用于急診或暫不能切除者）：內(nèi)鏡下治療的選擇與優(yōu)化2.根治性切除（適用于穩(wěn)定期、可切除腫瘤）：-內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：適用于黏膜肌層或黏膜下層腫瘤（直徑＜2cm），但易導(dǎo)致腫瘤殘留或穿孔。-內(nèi)鏡下黏膜下挖除術(shù)（ESE）：適用于固有肌層淺層腫瘤（直徑＜3cm），可完整切除腫瘤，保留胃壁完整性，本例采用此術(shù)式。-內(nèi)鏡下隧道技術(shù)（STER/EFR）：適用于固有肌層深層或漿膜層腫瘤，通過建立隧道避免穿孔，技術(shù)要求較高。3.治療策略選擇：需根據(jù)腫瘤大小、起源層次、位置、患者全身狀況及操作者經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。本例腫瘤位于固有肌層、直徑2.5cm，出血量中等，患者一般狀況可，因此選擇ESE，兼顧止血與根治。并發(fā)癥的預(yù)防與處理3.遲發(fā)性穿孔：術(shù)后1-3天發(fā)生，與局部缺血或感染有關(guān)，需禁食、抗感染、胃腸減壓，必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。034.腫瘤殘留：與腫瘤大小、位置及操作技術(shù)有關(guān)，EUS可評估切除完整性，術(shù)后定期隨訪（胃鏡+CT）至關(guān)重要。041.出血：術(shù)中剝離過程中易損傷小血管，需及時(shí)電凝或鈦夾止血；術(shù)后24-48小時(shí)為再出血高峰期，需密切監(jiān)測，必要時(shí)再次內(nèi)鏡止血。012.穿孔：多因剝離過深或電凝過度導(dǎo)致，術(shù)中保持層次清晰、避免過度電凝可降低風(fēng)險(xiǎn)；小穿孔可予鈦夾夾閉，大穿孔需轉(zhuǎn)外科手術(shù)。02多學(xué)科協(xié)作的重要性對于復(fù)雜SMT出血（如腫瘤大、位置特殊、合并基礎(chǔ)疾?。?，需多學(xué)科協(xié)作（MDT），包括內(nèi)鏡醫(yī)師、外科醫(yī)師、病理科醫(yī)師、影像科醫(yī)師等，共同制定個(gè)體化治療方案，提高療效，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。07總結(jié)總結(jié)胃黏膜下腫瘤出血是消化系統(tǒng)急癥之一，內(nèi)鏡技術(shù)在其診治中具有不可替代的優(yōu)勢。本例通過胃鏡明確出血病灶，EUS精準(zhǔn)判斷腫瘤起源與性質(zhì)，采用ESE成功完成止血與腫瘤切除，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪無復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)診治經(jīng)驗(yàn)如下：1.早期診斷是關(guān)鍵：對不明原因的上消化道出血，需及時(shí)行胃鏡及EUS