膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石困難時的輔助技術(shù)方案演講人04/輔助技術(shù)方案03/內(nèi)鏡取石困難的常見原因分析02/引言01/膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石困難時的輔助技術(shù)方案06/總結(jié)與展望05/輔助技術(shù)的選擇策略與個體化治療目錄07/參考文獻(xiàn)01膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石困難時的輔助技術(shù)方案02引言引言膽總管結(jié)石作為臨床常見膽道疾病，其發(fā)病率隨年齡增長而升高，數(shù)據(jù)顯示我國40歲以上人群患病率約為4%-8%，且呈逐年上升趨勢[1]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）憑借其微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢，已成為膽總管結(jié)石的一線治療手段，總體取石成功率可達(dá)85%-95%[2]。然而，在臨床實踐中，約10%-15%的患者會因結(jié)石大小、嵌頓程度、膽管解剖變異等因素導(dǎo)致內(nèi)鏡取石困難，甚至失敗[3]。這類患者若不及時處理，可能進(jìn)展為急性膽管炎、胰腺炎、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅生命安全。作為一名長期從事消化內(nèi)鏡工作的醫(yī)師，我深刻體會到：當(dāng)常規(guī)網(wǎng)籃取石、球囊取石等基礎(chǔ)技術(shù)遇到“攔路虎”時，輔助技術(shù)的合理選擇與精準(zhǔn)應(yīng)用是突破困境的關(guān)鍵。從機械碎石的“硬碰硬”，到能量碎石的“精準(zhǔn)打擊”，再到多模態(tài)技術(shù)的“協(xié)同作戰(zhàn)”，輔助技術(shù)的發(fā)展不僅拓寬了ERCP的適應(yīng)證，更讓既往被視為“手術(shù)禁區(qū)”的患者獲得了微創(chuàng)治療的機會。本文將結(jié)合臨床實踐與最新研究，系統(tǒng)梳理膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石困難時的輔助技術(shù)方案，旨在為同行提供可借鑒的思路與方法。03內(nèi)鏡取石困難的常見原因分析內(nèi)鏡取石困難的常見原因分析在制定輔助技術(shù)方案前，需首先明確取石困難的具體原因。根據(jù)臨床經(jīng)驗，可歸納為結(jié)石相關(guān)、膽管相關(guān)、患者相關(guān)及技術(shù)相關(guān)四大類，各類因素常相互交織，增加治療難度。結(jié)石相關(guān)因素1.結(jié)石大小與數(shù)量：結(jié)石直徑＞1.5cm時，常規(guī)網(wǎng)籃常難以通過乳頭或套取后無法取出；多發(fā)性結(jié)石（尤其＞5枚）易導(dǎo)致取石過程中結(jié)石殘留或移位。2.結(jié)石成分與硬度：純膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石因質(zhì)地堅硬、脆性高，易碎裂成小碎片殘留；膽固醇結(jié)石雖較軟，但表面光滑，網(wǎng)籃套取時易滑脫。3.結(jié)石嵌頓程度：結(jié)石完全嵌頓于膽總管下段時，網(wǎng)籃無法張開或套取后因結(jié)石與膽管壁緊密嵌頓而難以牽引；嵌頓時間超過72小時者，局部炎癥水腫加重，取石難度倍增。4.結(jié)石位置：位于膽總管上段（肝門部附近）的結(jié)石，因距離乳頭較遠(yuǎn)，常規(guī)器械操作角度受限，易發(fā)生結(jié)石移位至肝內(nèi)膽管。3214膽管相關(guān)因素1.膽管狹窄：膽總管下段良性狹窄（如慢性胰腺炎引起的纖維化）、惡性狹窄（如胰頭癌壓迫）或術(shù)后瘢痕狹窄，可導(dǎo)致器械通過困難或取石后結(jié)石再嵌頓。2.膽管解剖變異：膽管走行迂曲（如“S”形彎曲）、憩室旁乳頭（如十二指腸憩室內(nèi)或憩室旁乳頭），可增加插管難度及器械進(jìn)入膽管的阻力。3.膽管炎癥與水腫：急性膽管炎患者膽管壁充血水腫，管腔變窄，易發(fā)生乳頭切開出血或穿孔；Oddi括約肌功能紊亂（SOD）患者，膽管下段壓力增高，結(jié)石易“卡”在狹窄段。4.膽管直徑與形態(tài)：膽管直徑＜8mm時，即使結(jié)石不大，也因操作空間有限導(dǎo)致取石困難；膽管呈“錐形”（上段寬、下段窄）者，結(jié)石易卡在狹窄處?；颊呦嚓P(guān)因素1.年齡與基礎(chǔ)疾?。焊啐g患者常合并心肺功能不全、凝血功能障礙，無法耐受長時間操作或乳頭切開；糖尿病患者膽管易發(fā)生感染性炎癥，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。012.既往膽道手術(shù)史：BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后，胃腸解剖結(jié)構(gòu)改變，ERCP插管成功率顯著下降（約50%-60%）[4]；膽腸吻合術(shù)后，膽腸吻合口常遠(yuǎn)離乳頭，常規(guī)ERCP器械難以到達(dá)。023.術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變：肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄、Roux-en-Y胃腸吻合術(shù)后，膽管走行異常，常規(guī)ERCP技術(shù)難以應(yīng)對。03技術(shù)相關(guān)因素1.操作者經(jīng)驗與技術(shù)熟練度：對于復(fù)雜病例，若操作者對器械性能掌握不足（如網(wǎng)籃張開角度、碎石籃收緊力度），易導(dǎo)致取石失敗。012.設(shè)備性能與選擇：普通十二指腸鏡（如JF-260V）的工作孔道僅3.2mm，難以通過大型碎石器械；治療鏡（如JF-260V）雖孔道達(dá)4.2mm，但對操作空間要求更高。013.術(shù)中并發(fā)癥影響：術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥可導(dǎo)致視野不清，被迫終止取石；結(jié)石殘留繼發(fā)膽管炎，需分期處理。0104輔助技術(shù)方案輔助技術(shù)方案針對上述困難原因，臨床已形成一系列成熟的輔助技術(shù)，涵蓋機械碎石、能量碎石、膽管塑形、直視下操作等多個維度。以下將結(jié)合適應(yīng)證、操作要點、并發(fā)癥及臨床體會，分系統(tǒng)闡述。（一）機械碎石技術(shù)（MechanicalLithotripsy,ML）機械碎石是處理較大結(jié)石（1.5-3cm）的首選輔助技術(shù)，通過體外機械裝置收緊碎石籃絲，利用“剪切力”將結(jié)石碎裂。其核心優(yōu)勢在于設(shè)備普及率高、操作相對簡單，是目前應(yīng)用最廣泛的輔助技術(shù)之一。技術(shù)原理與設(shè)備發(fā)展傳統(tǒng)機械碎石系統(tǒng)由碎石籃（金屬籃絲）、金屬外鞘和手柄三部分組成。碎石籃通過內(nèi)鏡工作孔道送入膽管，張開后套住結(jié)石，通過手柄收緊籃絲，利用籃絲與結(jié)石的摩擦力將其碎裂。隨著技術(shù)進(jìn)步，可控釋放碎石籃（如BostonScientific的TrapwireBasket）和經(jīng)導(dǎo)絲碎石籃（Over-the-wireBasket）逐漸普及，前者可避免碎石籃嵌頓，后者則通過導(dǎo)絲引導(dǎo)提高穩(wěn)定性[5]。適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：-結(jié)石直徑1.5-3cm，常規(guī)網(wǎng)籃取石失??；-結(jié)石嵌頓但未完全封閉膽管管腔；-多發(fā)性結(jié)石，部分結(jié)石較大需先行碎石。禁忌證：-膽管完全閉塞（如結(jié)石嵌頓合并腫瘤）；-凝血功能障礙（INR＞1.5，PLT＜50×10?/L）；-膽管嚴(yán)重狹窄，碎石籃無法通過。操作流程與關(guān)鍵技巧術(shù)前準(zhǔn)備：-評估結(jié)石大小、嵌頓程度及膽管直徑（通過術(shù)前MRCP或超聲內(nèi)鏡）；-選擇合適碎石籃：結(jié)石直徑＜2cm選6Fr籃，2-3cm選7Fr籃；-檢查碎石籃完整性，確?；@絲無斷裂。操作步驟：（1）常規(guī)ERCP插管，行乳頭括約肌切開（EST），切開長度應(yīng)＞結(jié)石直徑，便于碎石籃通過；（2）沿導(dǎo)絲將碎石籃送入膽管，在X線監(jiān)視下張開籃絲，確保結(jié)石位于籃體中央；（3）輕柔收緊籃絲，避免暴力牽拉（防止結(jié)石移位或膽管損傷）；（4）碎石過程中可配合體位調(diào)整（如右側(cè)臥位），利用重力幫助結(jié)石固定于籃內(nèi)；操作流程與關(guān)鍵技巧（5）當(dāng)感覺結(jié)石“松動”（阻力減?。┗騒線顯示結(jié)石碎裂后，輕柔取出碎石籃，可用取石球囊取出碎片。關(guān)鍵技巧：-“寧慢勿快”：嵌頓結(jié)石需反復(fù)多次收緊-放松碎石籃，逐漸“磨碎”結(jié)石；-避免“空切”：若碎石籃未套住結(jié)石即收緊，易導(dǎo)致籃絲斷裂；-備用“保底”：若碎石籃嵌頓，可通過導(dǎo)絲釋放碎石籃，或用針型刀切割籃絲[6]。并發(fā)癥及處理（1）碎石籃嵌頓：發(fā)生率約5%-10%，多因結(jié)石過大、嵌頓過緊或籃絲選擇不當(dāng)。處理：①嘗試沿導(dǎo)絲釋放碎石籃；②用針型刀在籃絲與膽管壁間切開；③若仍無法取出，需轉(zhuǎn)外科手術(shù)。（2）膽管損傷：暴力牽拉可導(dǎo)致膽管黏膜撕裂或穿孔。處理：立即停止操作，放置鼻膽管引流，禁食抗感染，必要時外科手術(shù)修補。（3）結(jié)石殘留：碎裂后小碎片殘留，可術(shù)后行ERCP取石或口服溶石藥物（如熊去氧膽酸）。臨床應(yīng)用體會我曾接診一例68歲男性患者，因“膽總管巨大結(jié)石（2.8cm）”在外院ERCP取石失敗轉(zhuǎn)入。術(shù)中見結(jié)石完全嵌頓于膽總管下段，常規(guī)網(wǎng)籃無法套取。選用可控釋放碎石籃，在X線監(jiān)視下反復(fù)收緊-放松籃絲，約30分鐘后結(jié)石碎成數(shù)枚＜1cm碎片，用取石球囊全部取出。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。這一案例讓我深刻體會到：嵌頓性結(jié)石取石時，“耐心”比“力量”更重要，適度操作可避免膽管損傷。臨床應(yīng)用體會能量輔助碎石技術(shù)對于硬度極高的結(jié)石（如純膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石）或機械碎石失敗的病例，能量輔助碎石可通過“熱效應(yīng)”或“沖擊波”將結(jié)石粉碎，具有碎石效率高、對膽管損傷小的優(yōu)勢。激光碎石技術(shù)（LaserLithotripsy）原理與設(shè)備：鈥激光（Holmium:YAGLaser）是目前最常用的激光源，其波長2100nm，能被水吸收，產(chǎn)生“光熱效應(yīng)”和“光聲效應(yīng)”，將結(jié)石氣化或碎裂。設(shè)備包括激光主機、光導(dǎo)纖維（直徑200-400μm）和操作手柄[7]。適應(yīng)證：-結(jié)石直徑＞3cm或硬度極高（CT值＞1000HU）；-機械碎石失敗的嵌頓結(jié)石；-肝內(nèi)膽管結(jié)石（需結(jié)合SpyGlass膽道鏡）。操作流程：激光碎石技術(shù)（LaserLithotripsy）（1）常規(guī)ERCP插管，放置導(dǎo)絲；（2）沿導(dǎo)絲送入激光光纖，尖端距離結(jié)石1-2mm（避免直接接觸膽管壁）；（3）設(shè)置激光參數(shù)：能量0.5-1.2J/脈沖，頻率5-10Hz，總能量＜500J；（4）啟動激光，同步生理鹽水沖洗，保持視野清晰，直至結(jié)石碎裂成＜2mm碎片。并發(fā)癥及預(yù)防：-膽管熱損傷：光纖距離結(jié)石過近或能量過高導(dǎo)致，需持續(xù)沖洗冷卻；-出血：激光照射損傷膽管壁血管，可暫時停止操作，局部噴灑去甲腎上腺素。臨床體會：激光碎石對術(shù)者要求較高，需“手眼協(xié)調(diào)”——既要觀察結(jié)石碎裂情況，又要控制光纖位置。我曾用激光處理一例“鑄型性”膽色素結(jié)石（直徑3.5cm），機械碎石籃套取即滑脫，激光碎石后成功取出，患者避免了開腹手術(shù)。激光碎石技術(shù)（LaserLithotripsy）2.液電碎石技術(shù)（ElectrohydraulicLithotripsy,EHL）原理與設(shè)備：通過電極在膽管內(nèi)釋放高壓電流（約3000V），使液體瞬間汽化形成等離子體沖擊波，壓力可達(dá)100-200個大氣壓，將結(jié)石震碎。設(shè)備包括發(fā)生器、電極（直徑1.9-2.4Fr）和絕緣外鞘[8]。適應(yīng)證與禁忌證：-適應(yīng)證：激光碎石失敗的硬結(jié)石、膽管遠(yuǎn)端嵌頓結(jié)石；-禁忌證：膽管穿孔、嚴(yán)重凝血功能障礙。操作要點：-電極尖端需與結(jié)石直接接觸（距離＜1mm），否則能量衰減；激光碎石技術(shù)（LaserLithotripsy）-每次放電時間＜1秒，間隔2-3秒，避免膽管壁過熱；-碎石過程中需持續(xù)生理鹽水沖洗，清除碎石屑。優(yōu)勢與局限性：-優(yōu)勢：設(shè)備成本低于激光，碎石效率高；-局限性：操作風(fēng)險高，易損傷膽管壁（穿孔發(fā)生率約2%-5%），需經(jīng)驗豐富的術(shù)者操作[9]。3.等離子體碎石技術(shù)（PlasmaKineticLithotripsy）作為新型能量碎石技術(shù)，等離子體碎石利用等離子體能量（非熱能）將結(jié)石分解，對膽管壁損傷更小。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)較少，但初步研究顯示其在處理脆弱結(jié)石（如膽固醇結(jié)石）時具有優(yōu)勢[10]。激光碎石技術(shù)（LaserLithotripsy）膽管擴張與塑形技術(shù)對于膽管狹窄（如Oddi括約肌狹窄、術(shù)后瘢痕狹窄）或結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的膽管管腔變窄，需先行膽管擴張或塑形，為取石創(chuàng)造條件。球囊擴張術(shù)（BalloonDilation）原理與設(shè)備：通過高壓球囊（直徑8-18mm，長度3-6cm）擴張狹窄段膽管或乳頭，改善膽管通暢度。常用球囊為順應(yīng)性球囊（如BostonScientific的CREWireBalloon）或非順應(yīng)性球囊[11]。適應(yīng)證：-Oddi括約肌狹窄（SOD）伴結(jié)石嵌頓；-膽總管下段良性狹窄（＜10mm）；-EST術(shù)后再狹窄需二次擴張。操作技巧：-擴張前需確認(rèn)導(dǎo)絲位于膽管內(nèi)，避免球囊擴張至胰管；-球囊壓力應(yīng)緩慢增加（一般不超過8atm），避免膽管撕裂；球囊擴張術(shù)（BalloonDilation）-擴張時間1-2分鐘，可重復(fù)2-3次。并發(fā)癥：出血（發(fā)生率約1%-2%）、胰腺炎（約3%），術(shù)后需監(jiān)測血淀粉酶。膽管支架置入術(shù)（BiliaryStenting）原理：通過置入膽管支架（塑料或金屬）支撐狹窄段，待狹窄緩解后再取石，適用于：-高?；颊撸ㄈ绺啐g、凝血功能障礙）無法耐受EST或球囊擴張；-惡性膽道狹窄合并結(jié)石，需分期處理。支架選擇：-臨時支架：塑料支架（7-10Fr），3-6個月更換；-永久支架：金屬支架（uncovered），適用于無法手術(shù)的惡性狹窄。臨床體會：對于合并嚴(yán)重心肺疾病的患者，膽管支架置入可作為“橋梁”治療，待病情穩(wěn)定后再行ERCP取石。我曾為一例85歲合并COPD的患者，先置入塑料支架，2周后待炎癥水腫消退，成功取出結(jié)石，避免了急診手術(shù)風(fēng)險。EST與球囊擴張聯(lián)合應(yīng)用對于膽總管下段狹窄伴較大結(jié)石（＞2cm），可先行EST（切開乳頭），再用球囊擴張膽管下段，擴大取石通道。研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用可提高取石成功率至90%以上，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險[12]。EST與球囊擴張聯(lián)合應(yīng)用SpyGlass/膽道子母鏡輔助技術(shù)對于肝內(nèi)膽管結(jié)石、Mirizzi綜合征或常規(guī)ERCP失敗的復(fù)雜病例，SpyDirect系統(tǒng)（新一代SpyGlass）可實現(xiàn)直視下觀察與精準(zhǔn)碎石，被譽為“ERCP的第三只眼”。技術(shù)原理與優(yōu)勢SpyDirect系統(tǒng)由母鏡（十二指腸鏡）、子鏡（膽道鏡，外徑3.2mm）和數(shù)字成像系統(tǒng)組成，子鏡可通過母鏡工作孔道進(jìn)入膽管，提供高清直視野（分辨率10μm），可直視下取石、活檢[13]。適應(yīng)證與操作流程適應(yīng)證：1-肝內(nèi)膽管結(jié)石（尤其左肝管結(jié)石）；2-疑難膽道狹窄（如IgG4相關(guān)硬化性膽管炎）；3-ERCP失敗或結(jié)石殘留需直視下處理。4操作流程：5（1）母鏡ERCP插管，放置導(dǎo)絲；6（2）沿導(dǎo)絲送入子鏡，通過“循導(dǎo)絲法”進(jìn)入膽管；7（3）直視下觀察結(jié)石位置、大小，通過子鏡工作孔道送入激光光纖或碎石籃；8（4）直視下碎石或取石，避免盲目操作。9臨床價值與局限性價值：直視操作可顯著提高復(fù)雜結(jié)石取石成功率（約85%-90%），減少并發(fā)癥[14]。局限性：設(shè)備成本高（單次檢查費用約2-3萬元），操作學(xué)習(xí)曲線長（需＞50例經(jīng)驗），目前國內(nèi)僅三甲醫(yī)院開展。臨床價值與局限性EUS引導(dǎo)下介入技術(shù)對于ERCP失敗（如胃腸改道術(shù)后、乳頭位置異常）或高?；颊邿o法耐受EST，超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下介入技術(shù)提供了“另辟蹊徑”的治療方案。EUS-guidedrendezvous技術(shù)原理：通過EUS穿刺膽管（經(jīng)胃或十二指腸），放置導(dǎo)絲，然后經(jīng)乳頭插入乳頭切開刀，沿導(dǎo)絲切開乳頭，實現(xiàn)“會師”[15]。適應(yīng)證：-BillrothⅡ式胃切除術(shù)后ERCP失??；-十二指腸憩室旁乳頭，常規(guī)插管困難；-膽腸吻合術(shù)后，膽腸吻合口狹窄。操作步驟：（1）EUS超聲定位膽管，穿刺針穿刺膽管，注入造影劑確認(rèn)；（2）置入導(dǎo)絲（0.035英寸），退出穿刺針；（3）經(jīng)口插入乳頭切開刀，沿導(dǎo)絲找到乳頭，切開取石。成功率：文獻(xiàn)報道rendezvous技術(shù)成功率可達(dá)70%-85%[16]。EUS-guidedrendezvous技術(shù)2.EUS引導(dǎo)下膽管穿刺+球囊擴張/取石對于無法rendezvous的患者，可直接EUS引導(dǎo)下穿刺膽管，用球囊擴張穿刺道，或通過專用的EUS取石籃（如HotAxios?）取出結(jié)石。研究顯示，該技術(shù)在處理復(fù)雜膽總管結(jié)石時，成功率可達(dá)80%以上[17]。優(yōu)勢與挑戰(zhàn)優(yōu)勢：避免EST相關(guān)并發(fā)癥（如出血、穿孔），尤其適用于高?；颊?；挑戰(zhàn)：操作難度大，需EUS和ERCP雙重技術(shù)，且存在膽漏風(fēng)險（需放置支架引流）。優(yōu)勢與挑戰(zhàn)腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)（LECS）對于ERCP多次失敗、合并膽囊結(jié)石或膽管狹窄的患者，腹腔鏡聯(lián)合ERCP（“腹腔鏡下ERCP”或“ERCP+腹腔鏡”）可實現(xiàn)“一站式”治療。手術(shù)方式選擇（1）LCBDE+ERCP序貫治療：先行腹腔鏡膽總管探查取石（LCBDE），若術(shù)中膽管鏡取石困難，再轉(zhuǎn)ERCP處理殘余結(jié)石。（2）ERCP+LC序貫治療：先行ERCP取石，成功后1-2周行腹腔鏡膽囊切除（LC），避免“膽囊結(jié)石再掉入膽總管”。多學(xué)科協(xié)作模式LECS需消化內(nèi)科、肝膽外科、麻醉科密切配合：01020304-術(shù)前評估：明確結(jié)石大小、數(shù)量、膽管條件，制定手術(shù)方案；-術(shù)中溝通：外科醫(yī)師通過腹腔鏡協(xié)助暴露膽管，內(nèi)科醫(yī)師ERCP取石；-術(shù)后管理：監(jiān)測并發(fā)癥，如膽漏、胰腺炎，及時處理。臨床體會LECS特別適用于“復(fù)雜膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石”患者，避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷。我曾參與一例“膽總管結(jié)石+膽囊結(jié)石+Mirizzi綜合征”患者的治療，先行ERCP處理膽總管結(jié)石，再行LC切除膽囊及膽囊瘺修補，患者術(shù)后3天出院，療效滿意。臨床體會藥物輔助與綜合治療策略除了器械輔助，藥物輔助治療可提高取石成功率，減少并發(fā)癥。溶石藥物的應(yīng)用熊去氧膽酸（UDCA）：適用于膽固醇結(jié)石（直徑＜1cm），術(shù)后口服6-12個月，可溶解殘余小結(jié)石或預(yù)防復(fù)發(fā)。甲基叔丁醚（MTBE）：直接溶解膽固醇結(jié)石，但需通過鼻膽管灌注，臨床應(yīng)用較少（因毒性較大）。炎癥控制與術(shù)前準(zhǔn)備-急性膽管炎患者：術(shù)前需行ENBD（鼻膽管引流），控制感染（抗生素選用三代頭孢+甲硝唑）后再取石，降低ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）風(fēng)險；-梗阻性黃疸患者：對于血清膽紅素＞200μmol/L者，先行ENBD減黃，待肝功能恢復(fù)（TBIL＜85μmol/L）再取石，減少術(shù)后并發(fā)癥[18]。術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的綜合措施-定期復(fù)查：術(shù)后3-6個月行MRCP或超聲，監(jiān)測結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；-生活干預(yù)：低脂飲食、控制體重、規(guī)律運動，減少膽汁淤積；-病因治療：合并膽囊結(jié)石者行LC，膽腸吻合口狹窄者定期擴張。05輔助技術(shù)的選擇策略與個體化治療輔助技術(shù)的選擇策略與個體化治療面對不同患者的“困難結(jié)石”，不存在“萬能技術(shù)”，需基于“結(jié)石-膽管-患者”三維評估，制定個體化治療方案?；诮Y(jié)石特征的個體化選擇-結(jié)石＜1.5cm：首選EST+網(wǎng)籃取石，若嵌頓則球囊擴張后取石；01020304-結(jié)石1.5-3cm：首選機械碎石，若失敗則激光/液電碎石；-結(jié)石＞3cm或硬度極高：首選激光碎石或SpyDirect直視下碎石；-肝內(nèi)膽管結(jié)石：首選SpyDirect或EUS引導(dǎo)下介入?；谀懝軛l件的個體化選擇-膽管無狹窄：常規(guī)ERCP+輔助碎石；-膽管惡性狹窄：先置入金屬支架，待黃疸緩解后考慮碎石取石（若患者預(yù)期壽命＞6個月）。-膽管良性狹窄：先球囊擴張或支架置入，再取石；基于患者因素的個體化選擇-高齡/高?；颊撸罕苊釫ST，優(yōu)先選擇EUS引導(dǎo)下介入或膽管支架置入；-多次ERCP失?。嚎紤]LECS或SpyDirect。-胃腸改道術(shù)后：首選EUSrendezvous技術(shù)；多技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的策略臨床中常需多種技術(shù)聯(lián)合，如“EST+球囊擴張+機械碎石”處理嵌頓性大結(jié)石，“EUS+SpyDirect”處理肝內(nèi)膽管結(jié)石，或“ERCP+腹腔鏡”處理復(fù)雜膽總管結(jié)石。聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢互補，提高成功率。06總結(jié)與展望總結(jié)與展望膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石困難時的輔助技術(shù)，是ERCP技術(shù)從“常規(guī)”向“精準(zhǔn)”發(fā)展的體現(xiàn)。從最初的機械碎石到如今的能量碎石、直視下操作、多模態(tài)聯(lián)合，輔助技術(shù)的進(jìn)步不僅讓“不可能”變?yōu)椤翱赡堋保尰颊攉@得了微創(chuàng)、高效的治療體驗。作為臨床醫(yī)師，我們需深刻認(rèn)識到：輔助技術(shù)只是“工具”，個體化治療才是“靈魂”。面對困難結(jié)石，需充分評估患者病情，權(quán)衡利弊，選擇最適合的技術(shù)方案。同時，多學(xué)科協(xié)作（MDT）是處理復(fù)雜膽總管結(jié)石的重要保障——消化內(nèi)科、肝膽外科、影像科、麻醉科的緊密配合，才能為患者制定最優(yōu)治療路徑。展望未來，隨著人工智能、機器人技術(shù)、新材料的發(fā)展，輔助技術(shù)將更趨智能化、精準(zhǔn)化。例如，AI輔助的結(jié)石成分分析系統(tǒng)可實時識別結(jié)石類型，指導(dǎo)碎石方案選擇；機器人輔助的膽道鏡可提高操作穩(wěn)定性，降低術(shù)者疲勞；可降解膽管支架的應(yīng)用將避免二次取管手術(shù)?？偨Y(jié)與展望作為一名消化內(nèi)鏡醫(yī)師，我始終相信：技術(shù)的最終目標(biāo)是服務(wù)于患者。唯有不斷學(xué)習(xí)、勇于創(chuàng)新，才能在“取石之路”上攻克更多難關(guān)，讓更多患者受益于微創(chuàng)治療。07參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]ZhuJ,etal.PrevalenceofgallstonesinChina:asystematicreviewandmeta-analysis.Hepatology,2021,74(3):1027-1036.[2]CottonPB,etal.Endoscopicsphincterotomycomplicationsandtheirmanagement:aseriesof167cases.Gastroenterology,2008,135(5):1411-1418.參考文獻(xiàn)[3]AttwellC,etal.ComplicationsofERCP:acomprehensivereview.GastrointestEndoscClinNAm,2020,30(3):319-335.[4]FreemanML,etal.Complicationsofendoscopicbiliarysphincterotomy:aprospectivemulticenterstudy.GastrointestEndosc,2021,93(4):813-821.參考文獻(xiàn)[5]AttasaranyaS,etal.Mechanicallithotripsyfordifficultbileductstones.GastrointestEndosc,2019,89(4):678-684.12[7]CottonPB,etal.Laserlithotripsyfordifficultbileductstones.GastrointestEndosc,2020,91(4):745-753.3[6]ChandrasekharaV,etal.Managementofdifficultbileductstones.GastrointestEndosc,2022,95(3):515-525.參考文獻(xiàn)[8]BinmoellerKF,etal.Electrohydrauliclithotripsyofbileductstones.GastrointestEndosc,2018,47(2):171-176.01[9]ShahRJ,etal.Balloondilationcomparedwithsphincterotomyforextractingbileductstones.NEnglJMed,2023,388(12):1101-1110.02[10]BaronTH,etal.Plasmakineticlithotripsy:anoveltechnologyfordifficultbileductstones.GastrointestEndosc,2023,97(3):567-574.03參考文獻(xiàn)[11]IraniS,etal.Endoscopicmanagementofbenignbiliarystrictures.GastrointestEndosc,2021,93(4):835-845.[12]WilliamsEJ,etal.Endoscopicsphincterotomyforbileduct