膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中穿孔的識(shí)別與處理方案演講人CONTENTS膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中穿孔的識(shí)別與處理方案穿孔的病理生理機(jī)制與高危因素穿孔的早期識(shí)別：從“蛛絲馬跡”到“精準(zhǔn)診斷”穿孔的階梯化處理方案：從“保守觀察”到“緊急手術(shù)”穿孔的預(yù)后管理與預(yù)防策略總結(jié)目錄01膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中穿孔的識(shí)別與處理方案膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中穿孔的識(shí)別與處理方案作為長(zhǎng)期從事消化內(nèi)鏡與肝膽外科臨床工作的醫(yī)生，我深知膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療（以ERCP為核心）在解除患者病痛的同時(shí)，也伴隨著一定風(fēng)險(xiǎn)。其中，穿孔雖屬少見并發(fā)癥（發(fā)生率約0.5%-2%），但病情兇險(xiǎn)、處理棘手，若識(shí)別延遲或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎、感染性休克，甚至死亡。基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本文將從穿孔的病理生理機(jī)制、早期識(shí)別策略、階梯化處理方案及預(yù)后管理四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療中穿孔的規(guī)范化診療路徑，旨在為臨床同仁提供兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的參考。02穿孔的病理生理機(jī)制與高危因素穿孔的病理生理機(jī)制與高危因素穿孔是ERCP治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與膽總管結(jié)石的特殊病理背景及內(nèi)鏡操作的復(fù)雜性密切相關(guān)。理解穿孔的機(jī)制與高危因素，是早期識(shí)別與預(yù)防的前提。穿孔的病理生理分型與發(fā)生機(jī)制根據(jù)穿孔部位與發(fā)生原因，膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療相關(guān)穿孔可分為三型，各型的病理生理過程存在顯著差異：穿孔的病理生理分型與發(fā)生機(jī)制乳頭旁穿孔（I型）最常見（約占60%-70%），多因乳頭括約肌切開術(shù)（EST）時(shí)切開長(zhǎng)度超過膽管黏膜肌層，甚至十二指腸壁全層所致。膽總管結(jié)石常伴隨乳頭炎性狹窄或纖維化，切開時(shí)需更大電流或更長(zhǎng)時(shí)間，易導(dǎo)致組織過度燒灼、壞死穿孔。穿孔后，膽汁、胰液及腸道內(nèi)容物迅速流入腹腔，早期即可引起化學(xué)性腹膜炎，若繼發(fā)細(xì)菌感染，進(jìn)展為化膿性腹膜炎，感染性休克風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。穿孔的病理生理分型與發(fā)生機(jī)制膽總管壁穿孔（II型）約占20%-30%，多與導(dǎo)絲、取石籃等器械刺穿膽總管壁相關(guān)。結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽管壁水腫、脆弱，或?qū)Ыz在膽管內(nèi)過度盤曲、盲目操作，易造成機(jī)械性損傷。此類穿孔膽漏量相對(duì)較少，但因后腹膜間隙潛在空間大，早期癥狀隱匿，易延誤診斷；若膽汁積聚于腹膜后，可引發(fā)腹膜后炎、蜂窩織炎，甚至侵蝕周圍血管導(dǎo)致大出血。穿孔的病理生理分型與發(fā)生機(jī)制十二指腸壁穿孔（III型）最少見（約占5%-10%），但最兇險(xiǎn)。多因乳頭切開時(shí)方向偏移（如偏向十二指腸側(cè)壁）、切開刀插入過深，或取石過程中結(jié)石嵌頓于乳頭，暴力拉擠導(dǎo)致十二指腸前壁或側(cè)壁破裂。穿孔后腸內(nèi)容物、消化酶快速進(jìn)入腹腔，可迅速引發(fā)全腹膜炎、感染性休克，死亡率高達(dá)10%-20%。穿孔的高危因素穿孔的發(fā)生是“患者因素-疾病因素-操作因素”共同作用的結(jié)果，臨床需重點(diǎn)關(guān)注以下高危人群：穿孔的高危因素患者相關(guān)因素-高齡與基礎(chǔ)疾?。耗挲g>65歲患者血管彈性差、組織修復(fù)能力弱，合并糖尿病、低蛋白血癥時(shí)，穿孔后愈合延遲；01-既往膽道手術(shù)史：如膽腸吻合術(shù)、膽道支架置入史，導(dǎo)致膽管解剖結(jié)構(gòu)異?；蚓植狂：坌纬?，增加操作難度；02-凝血功能障礙：如肝硬化、抗凝治療者，術(shù)中易出血，術(shù)者為止血加大電流或延長(zhǎng)操作時(shí)間，反而增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。03穿孔的高危因素疾病相關(guān)因素1-結(jié)石特征：結(jié)石直徑>2cm、多發(fā)性結(jié)石或嵌頓結(jié)石，需反復(fù)取石、碎石，器械進(jìn)出膽管次數(shù)增加；2-膽管病變：膽總管下段炎性狹窄、Mirizzi綜合征（膽囊管與膽總管并行結(jié)石壓迫），導(dǎo)致乳頭開口暴露困難；3-Oddi括約肌功能障礙：括約肌肥厚、纖維化，切開時(shí)需更大能量，易損傷深部組織。穿孔的高危因素操作相關(guān)因素-切開技術(shù)不當(dāng)：切開長(zhǎng)度過大（>12mm）、切開方向偏離膽管軸心（如偏向11點(diǎn)方向）、電流強(qiáng)度過高；-器械使用問題：導(dǎo)絲過硬（如超滑導(dǎo)絲）、取石籃嵌頓后暴力拉扯、球囊擴(kuò)張壓力過大；-操作時(shí)間延長(zhǎng)：ERCP操作時(shí)間>60分鐘，局部組織缺血、熱損傷累積，穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍。01020303穿孔的早期識(shí)別：從“蛛絲馬跡”到“精準(zhǔn)診斷”穿孔的早期識(shí)別：從“蛛絲馬跡”到“精準(zhǔn)診斷”穿孔的預(yù)后與診斷時(shí)間密切相關(guān)，“早識(shí)別、早處理”是降低死亡率的關(guān)鍵。然而，部分穿孔（尤其是II型穿孔）早期癥狀不典型，易與術(shù)后胰腺炎、術(shù)后疼痛混淆，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查進(jìn)行綜合判斷。臨床表現(xiàn)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與分層評(píng)估穿孔的臨床表現(xiàn)具有“時(shí)相性”，根據(jù)術(shù)后時(shí)間可分為早期（<24小時(shí)）、中期（24-72小時(shí)）及晚期（>72小時(shí)），不同階段癥狀特征各異：臨床表現(xiàn)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與分層評(píng)估早期表現(xiàn)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）-疼痛性質(zhì)與部位：突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，可放射至肩背部，EST相關(guān)穿孔疼痛多位于中上腹，而十二指腸穿孔疼痛迅速?gòu)浡寥梗榘鍫罡梗?伴隨癥狀：惡心、嘔吐頻繁，嘔吐物可含膽汁；部分患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38.5℃），提示膽汁刺激腹膜；-體征差異：I型穿孔（乳頭旁）可有右上腹壓痛、反跳痛，肌緊張較輕；III型穿孔（十二指腸）全腹壓痛明顯，腸鳴音消失（“靜腹”征）；II型穿孔（膽管壁）因后腹膜緩沖，腹部體征可不明顯，僅表現(xiàn)為輕度腹脹。臨床表現(xiàn)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與分層評(píng)估中期表現(xiàn)（術(shù)后24-72小時(shí)）-感染進(jìn)展：體溫持續(xù)升高或弛張熱，心率增快（>100次/分），白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例>85%；-全身炎癥反應(yīng)：出現(xiàn)呼吸急促（>20次/分）、血氧飽和度下降（<93%），提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；-局部體征加重：腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹腔穿刺可抽出膽汁樣液體（對(duì)診斷有確診價(jià)值）。3.晚期表現(xiàn)（>72小時(shí)）-多器官功能障礙：出現(xiàn)少尿（<400ml/24h）、無(wú)尿，血壓下降（<90/60mmHg），意識(shí)障礙（嗜睡、煩躁），提示感染性休克、MODS；臨床表現(xiàn)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與分層評(píng)估中期表現(xiàn)（術(shù)后24-72小時(shí)）-局部并發(fā)癥：腹腔膿腫形成（表現(xiàn)為局限性壓痛、包塊）、膽管-皮膚瘺（腹腔引流管持續(xù)膽汁樣引流）、繼發(fā)性大出血（腐蝕周圍血管）。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享：我曾接診一例68歲女性患者，因膽總管巨大結(jié)石（2.5cm）行ERCP取石術(shù)，術(shù)中EST切開長(zhǎng)度約1.5cm，術(shù)后2小時(shí)僅訴輕度上腹脹，未重視。6小時(shí)后突發(fā)劇烈腹痛，查體全腹壓痛，CT示十二指腸前壁破口（約0.8cm），腹腔大量積液。急診手術(shù)探查證實(shí)為III型穿孔，術(shù)后并發(fā)感染性休克，經(jīng)ICU搶救12天方脫險(xiǎn)。這一病例警示我們：即使術(shù)后癥狀輕微，也需警惕“隱匿性穿孔”，尤其對(duì)高?；颊撸瑧?yīng)延長(zhǎng)術(shù)后觀察時(shí)間（至少24小時(shí)）。輔助檢查：影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查的協(xié)同應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查是穿孔診斷的“左膀右臂”，需結(jié)合臨床表現(xiàn)合理選擇：輔助檢查：影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查的協(xié)同應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)與炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高是早期感染的敏感指標(biāo)，但特異性低；C反應(yīng)蛋白（CRP）術(shù)后24小時(shí)開始升高，若48小時(shí)仍持續(xù)升高（>100mg/L），提示組織損傷或感染；降鈣素原（PCT）>2ng/ml強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染，是指導(dǎo)抗生素使用的重要依據(jù)；-肝功能與淀粉酶：膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可能與膽管損傷或膽汁漏有關(guān)；血淀粉酶升高需鑒別術(shù)后胰腺炎與穿孔（后者淀粉酶升高幅度通常低于胰腺炎，且腹腔穿刺液淀粉酶可顯著升高）；-動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼霈F(xiàn)代謝性酸中毒（pH<7.35，BE<-3mmol/L）、乳酸>2mmol/L，提示組織灌注不足，休克風(fēng)險(xiǎn)高。輔助檢查：影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查的協(xié)同應(yīng)用影像學(xué)檢查-腹部X線片：簡(jiǎn)便快捷，但對(duì)穿孔敏感性低（僅約30%陽(yáng)性）。可見膈下游離氣體（提示空腔臟器穿孔，如十二指腸）、腹腔內(nèi)異常氣泡聚集；-腹部CT平掃+增強(qiáng)：診斷穿孔的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性>90%。典型表現(xiàn)包括：①腹腔內(nèi)游離氣體（膈下、肝周、脾周）；②腹腔積液（密度略低于尿液，CT值15-25HU）；③膽管周圍滲出（表現(xiàn)為膽管壁增厚、模糊，周圍脂肪間隙密度增高）；④造影劑外溢（ERCP術(shù)后復(fù)查CT，經(jīng)鼻膽管注入造影劑可見造影劑漏出膽管外）；-MRCP：適用于病情穩(wěn)定、需評(píng)估膽管損傷程度者。可清晰顯示膽管破口位置、大小及腹腔積液范圍，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，不適用于危重患者；-床旁超聲：適用于無(wú)法搬動(dòng)的危重患者?？商郊案骨环e液（肝腎間隙、脾腎間隙無(wú)回聲區(qū)）、膈下游離氣體（肝上區(qū)強(qiáng)回聲伴后方彗星尾征），但操作者依賴性強(qiáng)，需結(jié)合臨床判斷。輔助檢查：影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查的協(xié)同應(yīng)用影像學(xué)檢查關(guān)鍵提示：對(duì)高度懷疑穿孔者，切勿因“等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果”延誤CT檢查！CT應(yīng)在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成，尤其是出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等異常表現(xiàn)時(shí)。04穿孔的階梯化處理方案：從“保守觀察”到“緊急手術(shù)”穿孔的階梯化處理方案：從“保守觀察”到“緊急手術(shù)”穿孔的處理需遵循“個(gè)體化、微創(chuàng)化、多學(xué)科協(xié)作”原則，根據(jù)穿孔類型、大小、時(shí)間及患者狀況，選擇階梯化治療方案。核心目標(biāo)是：控制膽漏、預(yù)防感染、修復(fù)破口、維持器官功能。處理的基本原則1.快速評(píng)估與分級(jí)：-一級(jí)（輕度）：小穿孔（<5mm）、局限腹腔積液、生命體征穩(wěn)定、無(wú)腹膜炎；-二級(jí)（中度）：中等穿孔（5-10mm）、腹腔積液較多、輕度腹膜炎、感染指標(biāo)升高；-三級(jí)（重度）：大穿孔（>10mm）、彌漫性腹膜炎、感染性休克、MODS。2.多學(xué)科協(xié)作（MDT）：內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生共同制定方案。內(nèi)鏡醫(yī)生評(píng)估內(nèi)鏡下處理可行性，外科醫(yī)生評(píng)估手術(shù)指征，麻醉醫(yī)生評(píng)估患者耐受手術(shù)能力，ICU負(fù)責(zé)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)。3.時(shí)間窗把握：-早期穿孔（<24小時(shí)）：優(yōu)先嘗試內(nèi)鏡下處理或保守治療；-晚期穿孔（>24小時(shí)）：腹腔感染嚴(yán)重，多需手術(shù)治療。非手術(shù)治療方案：適用于I級(jí)及部分II級(jí)穿孔非手術(shù)治療的核心是“促進(jìn)自愈”，通過減少膽漏、控制感染為穿孔愈合創(chuàng)造條件，約60%-70%的I型穿孔可通過非手術(shù)治愈。非手術(shù)治療方案：適用于I級(jí)及部分II級(jí)穿孔基礎(chǔ)支持治療-禁食水與胃腸減壓：絕對(duì)禁食，持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸道內(nèi)容物漏出，降低腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)；-液體復(fù)蘇與循環(huán)支持：建立中心靜脈通路，晶體液（如平衡鹽溶液）聯(lián)合膠體液（如羥乙基淀粉）擴(kuò)容，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg，尿量>0.5ml/kg/h；-營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后48小時(shí)若腸鳴音恢復(fù)，可嘗試經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），避免腸黏膜萎縮；若EN不耐受，予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），提供熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d。非手術(shù)治療方案：適用于I級(jí)及部分II級(jí)穿孔抗感染治療-經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇：覆蓋革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、克雷伯菌）、厭氧菌（如脆弱擬桿菌）及腸球菌。推薦方案：三代頭孢（頭孢哌酮舒巴坦）+甲硝唑，或哌拉西林他唑巴坦；若存在感染性休克，早期使用碳青霉烯類（如亞胺培南西司他?。?；-降階梯治療：根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，避免廣譜抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥菌感染；-療程：體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、腹腔積液吸收后繼續(xù)使用3-5天，總療程7-14天。非手術(shù)治療方案：適用于I級(jí)及部分II級(jí)穿孔內(nèi)鏡下輔助治療-鼻膽管引流（ENBD）：首選方法，通過ENBD引流膽汁，減少膽汁漏出，降低腹腔壓力。操作時(shí)需注意：導(dǎo)絲輕柔通過穿孔處，避免二次損傷；ENBD位置應(yīng)置于穿孔以上（如肝門部膽管）；01-膽管支架置入：適用于EST后乳頭旁穿孔，置入7-8.5Fr塑料支架或全覆膜金屬支架，通過支架支撐膽管破口，促進(jìn)愈合。金屬支架通暢時(shí)間更長(zhǎng)，但取出需ERCP，塑料支架可自行脫落（3-6周）；02-內(nèi)鏡下夾閉術(shù)：適用于破口≤10mm的膽總管前壁或乳頭旁穿孔。使用金屬夾（如HX-610-135夾）或OTSC（全夾）直接夾閉破口，操作需在透明帽輔助下進(jìn)行，確保夾閉位置準(zhǔn)確；03非手術(shù)治療方案：適用于I級(jí)及部分II級(jí)穿孔內(nèi)鏡下輔助治療-生物蛋白膠封堵：對(duì)夾閉困難的小穿孔，可在破口周圍注射纖維蛋白膠（如纖維蛋白原+凝血酶），形成物理屏障輔助愈合，可與夾閉聯(lián)合使用。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享：一例52歲男性患者，ERCP術(shù)中導(dǎo)絲刺穿膽總管后壁（II型穿孔，約4mm），術(shù)后僅輕度腹脹，CT示后腹膜少量積液。我們采取非手術(shù)治療：禁食、ENBD引流、頭孢哌酮舒巴坦抗感染，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)腹痛、體溫及腹腔積液變化?；颊?天后腹痛緩解，1周后CT顯示積液吸收，2周后拔除ENBD，順利出院。這一病例證實(shí)，對(duì)于早期、小型的II型穿孔，ENBD聯(lián)合保守治療可有效避免手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)治療方案：適用于II級(jí)以上及保守治療無(wú)效者手術(shù)治療是中重度穿孔的最終選擇，旨在徹底清創(chuàng)、修補(bǔ)破口、控制感染。術(shù)式選擇需根據(jù)穿孔部位、大小及患者狀況個(gè)體化決定。手術(shù)治療方案：適用于II級(jí)以上及保守治療無(wú)效者手術(shù)指征-穿孔>10mm或破口邊緣不規(guī)整、無(wú)法內(nèi)鏡下夾閉；01-彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫形成；02-非手術(shù)治療48-72小時(shí)無(wú)效（腹痛加劇、感染指標(biāo)升高、循環(huán)不穩(wěn)定）；03-十二指腸穿孔（III型），易導(dǎo)致腹膜后感染，死亡率高，需急診手術(shù)；04-合膽管損傷、大出血（如肝動(dòng)脈、門靜脈分支損傷）。05手術(shù)治療方案：適用于II級(jí)以上及保守治療無(wú)效者手術(shù)方式選擇-腹腔鏡探查+穿孔修補(bǔ)+腹腔沖洗引流：首選微創(chuàng)術(shù)式，適用于大多數(shù)I、II型穿孔?；颊呷☆^高腳低位，建立氣腹（壓力12-14mmHg），探查腹腔，吸盡膽汁與滲液，用3-0可吸收線間斷或連續(xù)修補(bǔ)破口，注意避免損傷膽管黏膜；大量生理鹽水（>3000ml）反復(fù)沖洗腹腔，于Winslow孔、盆腔放置引流管；-開腹手術(shù)：適用于腹腔鏡困難病例（如既往多次腹部手術(shù)史、腹腔廣泛粘連、出血量大）或復(fù)雜穿孔（如十二指腸多處穿孔、合并膽腸瘺）。取右上腹經(jīng)腹直肌切口，充分顯露術(shù)野，修補(bǔ)破口后行膽總管T管引流（降低膽道壓力，促進(jìn)破口愈合）；-膽腸吻合術(shù)（Roux-en-Y）：適用于膽總管大穿孔（>2cm）或局部組織條件差（如缺血、壞死）無(wú)法直接修補(bǔ)者。切除膽囊，行膽總管-空腸端側(cè)吻合，吻合口直徑>2cm，避免術(shù)后狹窄；手術(shù)治療方案：適用于II級(jí)以上及保守治療無(wú)效者手術(shù)方式選擇-內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)（聯(lián)合ERCP+腹腔鏡）：適用于膽總管結(jié)石合并穿孔者。先行ERCP取出結(jié)石、置入鼻膽管引流，再行腹腔鏡修補(bǔ)穿孔，創(chuàng)傷更小，兼具診斷與治療價(jià)值。手術(shù)治療方案：適用于II級(jí)以上及保守治療無(wú)效者術(shù)后管理要點(diǎn)-繼續(xù)抗感染與循環(huán)支持：根據(jù)腹腔引流液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；-引流管管理：保持引流通暢，記錄引流液性狀（膽汁樣提示膽漏，膿性提示感染）及量；引流量<10ml/d、顏色清亮后，可逐步拔除；-并發(fā)癥防治：術(shù)后出血（監(jiān)測(cè)引流液顏色、血紅蛋白）、膽漏（發(fā)現(xiàn)后需充分引流）、腹腔膿腫（超聲引導(dǎo)下穿刺引流）、腸粘連（早期下床活動(dòng)）。特殊類型穿孔的處理1.導(dǎo)絲相關(guān)穿孔：多為膽管后壁穿孔，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲穿出膽管壁，應(yīng)立即停止操作，不嘗試取石，留置ENBD引流，密切觀察；術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱者，CT確認(rèn)后，若穿孔<5mm，保守治療；>5mm或保守?zé)o效，手術(shù)修補(bǔ)。013.十二指腸穿孔：急診手術(shù)！術(shù)中需評(píng)估十二指腸損傷程度：?jiǎn)渭冃〈┛祝?lt;1cm）可分層縫合+大網(wǎng)膜覆蓋；大穿孔或合并胰頭損傷，行十二指腸憩室化手術(shù)（如Berne術(shù)式），轉(zhuǎn)流十二指腸內(nèi)容物，促進(jìn)破口愈合。032.EST后乳頭旁大穿孔：術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)，可用金屬夾夾閉切開處，停止取石；術(shù)后發(fā)現(xiàn)，若腹腔污染輕，ENBD+保守治療；污染重，手術(shù)修補(bǔ)+T管引流。0205穿孔的預(yù)后管理與預(yù)防策略預(yù)后影響因素穿孔的預(yù)后與以下因素密切相關(guān)：-診斷時(shí)間：術(shù)后<12小時(shí)診斷者死亡率<5%，>24小時(shí)者死亡率>30%；-穿孔類型：III型（十二指腸穿孔）死亡率最高（10%-20%），II型（膽管壁）次之（5%-10%），I型（乳頭旁）最低（1%-3%）；-處理方式：內(nèi)鏡下處理與手術(shù)治療的死亡率無(wú)顯著差異，但內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，適用于適合病例；-患者狀況：年齡>70歲、合并糖尿病、低蛋白血癥者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)慢。預(yù)防策略“預(yù)防勝于治療”，穿孔的預(yù)防需從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后管理全程把控：預(yù)防策略術(shù)前充分評(píng)估-影像學(xué)檢查：術(shù)前必做MRCP或超聲內(nèi)鏡（EUS），明確結(jié)石大小、數(shù)量、膽管下段狹窄程度及膽管解剖變異（如膽管囊腫、Mirizzi綜合征）；-凝血功能與血小板計(jì)數(shù)：糾正凝血功能障礙（INR<1.5，PLT>50×10?/L）后再手術(shù)；-術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘