胎兒宮內(nèi)治療（如羊膜腔穿刺）并發(fā)癥防治方案演講人04/羊膜腔穿刺并發(fā)癥的風險因素分層評估03/羊膜腔穿刺常見并發(fā)癥及發(fā)生機制02/引言：胎兒宮內(nèi)治療的發(fā)展與并發(fā)癥防治的迫切性01/胎兒宮內(nèi)治療（如羊膜腔穿刺）并發(fā)癥防治方案06/羊膜腔穿刺并發(fā)癥的識別與處理策略05/羊膜腔穿刺并發(fā)癥的預防性干預措施08/總結(jié)與展望：從“經(jīng)驗醫(yī)學”到“精準醫(yī)學”的跨越07/多學科協(xié)作與長期隨訪體系目錄01胎兒宮內(nèi)治療（如羊膜腔穿刺）并發(fā)癥防治方案02引言：胎兒宮內(nèi)治療的發(fā)展與并發(fā)癥防治的迫切性引言：胎兒宮內(nèi)治療的發(fā)展與并發(fā)癥防治的迫切性作為一名深耕胎兒醫(yī)學領域十余年的臨床工作者，我親歷了胎兒宮內(nèi)治療從“探索嘗試”到“規(guī)范精準”的跨越式發(fā)展。羊膜腔穿刺作為胎兒宮內(nèi)治療中最基礎、應用最廣泛的操作之一，自20世紀80年代應用于臨床以來，已為數(shù)百萬家庭提供了產(chǎn)前診斷與干預的可能。從染色體核型分析到基因測序，從胎兒血氣分析到宮內(nèi)輸血，羊膜腔穿刺不僅推動了產(chǎn)前診斷的“革命”，更成為胎兒宮內(nèi)治療的重要“窗口”。然而，正如每一把雙刃劍，羊膜腔穿刺在帶來診斷價值的同時，也伴隨著潛在的風險——流產(chǎn)、胎膜早破、感染、胎盤早剝等并發(fā)癥，不僅可能影響胎兒預后，更直接關系到母兒安全。在臨床工作中，我曾接診過一位28歲的初產(chǎn)婦，因血清學篩查提示21-三體高風險，行羊膜腔穿刺術(shù)后12小時出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、陰道流液，超聲證實胎膜早破、絨毛膜羊膜炎，最終因感染性休克行剖宮產(chǎn)終止妊娠，新生兒雖經(jīng)搶救存活，卻遺留了神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。引言：胎兒宮內(nèi)治療的發(fā)展與并發(fā)癥防治的迫切性這樣的案例讓我深刻意識到：并發(fā)癥防治不是“附加題”，而是胎兒宮內(nèi)治療的“必答題”。隨著孕婦高齡化、輔助生殖技術(shù)應用增加，以及胎兒治療適應證的拓展，羊膜腔穿刺的并發(fā)癥風險管控已成為衡量胎兒醫(yī)學中心核心能力的關鍵指標。本課件將從并發(fā)癥類型、風險機制、預防策略、處理原則及多學科協(xié)作五個維度，系統(tǒng)闡述羊膜腔穿刺并發(fā)癥的防治方案，旨在為臨床工作者提供一套“可落地、可復制、可優(yōu)化”的實踐框架，讓每一次操作都在“安全底線”之上追求“精準價值”。03羊膜腔穿刺常見并發(fā)癥及發(fā)生機制羊膜腔穿刺常見并發(fā)癥及發(fā)生機制羊膜腔穿刺的并發(fā)癥可分為早發(fā)性并發(fā)癥（術(shù)后24小時內(nèi)）和晚發(fā)性并發(fā)癥（術(shù)后24小時至數(shù)周），其發(fā)生機制涉及機械損傷、感染免疫、胎膜完整性破壞等多重病理生理過程。準確識別并發(fā)癥類型并明確其機制，是制定針對性防治方案的前提。早發(fā)性并發(fā)癥：機械損傷與急性反應流產(chǎn)與胎膜早破：胎膜機械損傷與炎癥級聯(lián)反應定義與發(fā)生率：流產(chǎn)指穿刺術(shù)后28周前妊娠終止，羊膜腔穿刺相關流產(chǎn)風險約為0.1%-0.3%；胎膜早破（PROM）指穿刺術(shù)后胎膜在臨產(chǎn)前破裂，發(fā)生率為0.5%-1.0%。發(fā)生機制：-胎膜機械損傷：穿刺針經(jīng)過皮膚、子宮肌層、絨毛膜、羊膜時，可能直接損傷胎膜組織，尤其是穿刺點位于胎盤邊緣或胎膜薄弱處時，損傷范圍更大。-炎癥介質(zhì)釋放：穿刺導致胎膜局部組織壞死，激活中性粒細胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），降解胎膜膠原纖維；同時，羊膜腔內(nèi)細菌易位（如陰道菌群上行）可觸發(fā)TLR4/NF-κB炎癥通路，進一步破壞胎膜結(jié)構(gòu)。早發(fā)性并發(fā)癥：機械損傷與急性反應流產(chǎn)與胎膜早破：胎膜機械損傷與炎癥級聯(lián)反應臨床特征：流產(chǎn)常表現(xiàn)為術(shù)后陰道出血、腹痛進行性加重，超聲提示胎心消失或?qū)m口開大；胎膜早破則突發(fā)陰道流液（清亮或淡黃色），pH試紙堿性，超聲示羊水指數(shù)（AFI）驟降。早發(fā)性并發(fā)癥：機械損傷與急性反應胎盤早剝：血管破裂與胎盤床血腫形成定義與發(fā)生率：胎盤早剝指胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，羊膜腔穿刺相關風險約為0.03%-0.1%。發(fā)生機制：-胎盤血管損傷：穿刺針穿透胎盤時，可損傷胎盤絨毛血管或底蛻膜動脈，形成胎盤后血腫，血腫增大導致胎盤與子宮壁剝離。-宮腔壓力驟變：羊水抽吸過多或過快，導致宮腔壓力急劇下降，胎盤絨毛血管破裂出血。臨床特征：突發(fā)持續(xù)性腹痛、子宮硬如板狀、胎心監(jiān)護異常（減速、基線變異消失），超聲可見胎盤后液性暗區(qū)、胎兒窘迫征象。早發(fā)性并發(fā)癥：機械損傷與急性反應感染：病原體易位與全身炎癥反應定義與發(fā)生率：穿刺相關感染包括絨毛膜羊膜炎、羊膜腔膿腫、母菌血癥，發(fā)生率約為0.1%-0.3%。發(fā)生機制：-病原體上行感染：陰道菌群（如大腸桿菌、B族鏈球菌）通過穿刺通道逆行進入羊膜腔，在羊水中快速繁殖。-免疫抑制狀態(tài)：妊娠期母體免疫功能處于“適度抑制”狀態(tài)，穿刺進一步削弱局部免疫防御，病原體易位風險增加。臨床特征：術(shù)后發(fā)熱（≥38℃）、子宮壓痛、陰道分泌物異味、胎心增快（>160次/分），實驗室檢查示C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高，羊水培養(yǎng)陽性。早發(fā)性并發(fā)癥：機械損傷與急性反應胎兒損傷：直接穿刺與間接壓迫定義與發(fā)生率：胎兒損傷包括皮膚穿刺傷、內(nèi)臟損傷、肢體缺血，發(fā)生率<0.01%，但后果嚴重。發(fā)生機制：-直接穿刺：胎兒活動時穿刺針接觸胎兒軀體，導致皮膚瘀斑、內(nèi)臟（如肝臟、腸道）穿刺傷。-臍帶受壓：穿刺針或?qū)п樥`入臍帶，導致臍血流受阻，胎兒急性缺氧。臨床特征：超聲下可見胎兒體表線樣高回聲（穿刺傷），臍動脈血流S/D比值升高，胎心監(jiān)護出現(xiàn)變異減速。晚發(fā)性并發(fā)癥：慢性損傷與遠期影響1.羊水滲漏與羊水過少：胎膜修復障礙與羊水持續(xù)丟失定義與發(fā)生率：羊水滲漏指穿刺術(shù)后持續(xù)少量陰道流液，羊水過少（AFI<5cm）發(fā)生率約為0.3%-0.8%。發(fā)生機制：-胎膜修復延遲：穿刺點胎膜組織需成纖維細胞增殖、膠原合成修復，若合并感染或營養(yǎng)不良，修復過程受阻，形成微小裂隙，羊水持續(xù)滲漏。-胎盤功能下降：羊水滲漏導致羊水量減少，胎兒壓迫胎盤絨毛，進一步影響胎盤灌注，形成“羊水減少-胎盤功能下降”惡性循環(huán)。臨床特征：陰道少量持續(xù)性流液（非血性），超聲示AFI動態(tài)下降，胎兒生長受限（FGR）風險增加。晚發(fā)性并發(fā)癥：慢性損傷與遠期影響遠期神經(jīng)系統(tǒng)損傷：宮內(nèi)感染與缺氧性腦損傷定義與發(fā)生率：遠期神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦癱、認知障礙，與穿刺相關感染或胎兒窘迫密切相關，發(fā)生率<0.01%。發(fā)生機制：-宮內(nèi)感染：絨毛膜羊膜炎導致炎癥因子（如IL-6、TNF-α）透過血腦屏障，損傷胎兒神經(jīng)元，引發(fā)“胎兒炎癥反應綜合征”（FIRS）。-慢性缺氧：羊水過少或胎盤早剝導致胎兒長期缺氧，腦細胞凋亡增加，腦白質(zhì)發(fā)育不良。臨床特征：新生兒期表現(xiàn)為肌張力異常、原始反射減弱，嬰幼兒期出現(xiàn)運動發(fā)育遲緩、智力低下，頭顱MRI示腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）。04羊膜腔穿刺并發(fā)癥的風險因素分層評估羊膜腔穿刺并發(fā)癥的風險因素分層評估并非所有孕婦接受羊膜腔穿刺后都會發(fā)生并發(fā)癥，風險分層評估是精準預防的核心?；谂R床研究與指南共識，我們將風險因素分為“不可modifiable（不可修改）”與“modifiable（可修改）”兩大類，通過評分系統(tǒng)實現(xiàn)個體化風險預測。不可modifiable風險因素孕婦年齡與產(chǎn)科病史-年齡≥35歲：卵子質(zhì)量下降、染色體異常風險增加，穿刺指征更積極，但高齡孕婦子宮肌層彈性降低，穿刺后子宮收縮敏感性增加，流產(chǎn)風險升高（OR=1.5-2.0）。-既往流產(chǎn)/早產(chǎn)史：有1次以上流產(chǎn)史者，穿刺后流產(chǎn)風險增加2倍；有早產(chǎn)史者，胎膜早破風險增加3倍（因?qū)m頸機能不全或胎膜基礎損傷）。-前置胎盤：胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，穿刺時胎盤出血風險增加10倍，需嚴格禁忌。不可modifiable風險因素胎兒因素-孕周<16周或>24周：<16周羊水少、胎兒漂浮度低，穿刺針易損傷胎兒；>24周胎兒體積大，胎膜張力高，穿刺后胎膜早破風險增加。01-胎盤位置異常：胎盤位于前壁時，穿刺需經(jīng)過更多肌層，出血風險增加；胎盤位于下段時，易損傷胎盤血管。02-胎兒水腫或胸腔積液：胎兒循環(huán)功能障礙，穿刺后血容量波動易加重心衰。03不可modifiable風險因素穿刺指征-侵入性指征（如胎兒水腫、懷疑遺傳代謝?。盒瓒啻未┐倘樱腥撅L險增加；非侵入性指征（如高齡、血清學篩查陽性）：單次穿刺，風險較低。可modifiable風險因素操作者經(jīng)驗與技術(shù)規(guī)范-操作者經(jīng)驗：年穿刺量<50例的醫(yī)生，流產(chǎn)風險是年穿刺量>200例醫(yī)生的2.5倍（因定位不準、反復穿刺）。-超聲引導技術(shù)：未使用實時超聲引導時，胎盤損傷風險增加8倍；使用彩色多普勒超聲可清晰顯示胎盤血管，降低出血風險?？蒻odifiable風險因素術(shù)前準備與無菌操作-陰道清潔度：BV（細菌性陰道病）陽性者，穿刺后感染風險增加5倍；未行陰道分泌物篩查即穿刺，易引發(fā)上行感染。-凝血功能：血小板<100×10?/L或INR>1.5，穿刺后血腫風險增加；未糾正凝血功能即操作，可能引發(fā)嚴重出血?？蒻odifiable風險因素孕婦依從性-術(shù)后活動：術(shù)后24小時內(nèi)劇烈活動（如跑步、性生活），增加胎膜早破風險；心理狀態(tài)：焦慮導致子宮高頻率收縮，增加流產(chǎn)風險。風險分層評估量表（基于改良NIH評分）|風險因素|評分（分）|風險分層|并發(fā)癥風險（%）||--------------------------|------------|----------------|----------------||年齡≥35歲+前置胎盤|4|高風險|3.0-5.0||孕周16-24周+操作者經(jīng)驗<50例/年|3|中高風險|1.0-3.0||BV陽性+術(shù)后劇烈活動|2|中風險|0.5-1.0||無合并癥+超聲引導+經(jīng)驗豐富|0|低風險|<0.5|注：總分≥4分為高風險，需多學科會診；2-3分為中高風險，需加強監(jiān)護；0-1分為低風險，常規(guī)隨訪。05羊膜腔穿刺并發(fā)癥的預防性干預措施羊膜腔穿刺并發(fā)癥的預防性干預措施“防勝于治”——基于風險分層評估，系統(tǒng)性預防性干預可降低80%以上的并發(fā)癥發(fā)生率。我們構(gòu)建了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程預防體系，每個環(huán)節(jié)均需嚴格執(zhí)行規(guī)范。術(shù)前預防：精準評估與充分準備患者選擇與知情同意-嚴格掌握適應證與禁忌證：-適應證：高齡（≥35歲）、血清學篩查高風險、超聲結(jié)構(gòu)異常、家族遺傳病史、胎兒血液學異常（如Rh血型不合）。-禁忌證：發(fā)熱（≥38℃）、生殖道感染（如陰道炎、宮頸炎）、凝血功能障礙、前置胎盤、胎膜早破。-知情同意：需書面告知穿刺目的、潛在風險（流產(chǎn)、感染等）、替代方案（如NIPT），并簽署知情同意書。我們采用“可視化溝通”模式，通過3D超聲展示穿刺路徑，讓孕婦直觀理解操作過程，減少焦慮。術(shù)前預防：精準評估與充分準備術(shù)前評估與優(yōu)化-超聲定位：術(shù)前30分鐘常規(guī)超聲檢查，明確胎盤位置（避開前壁下段）、羊水深度（AFI≥8cm）、胎兒活動度，標記最佳穿刺點（通常選擇羊水最深、遠離胎盤的區(qū)域）。-感染篩查：術(shù)前3天行陰道分泌物檢查（BV、淋球菌、衣原體）、血常規(guī)+CRP，排除亞臨床感染。-凝血功能評估：對有出血傾向史者，查血小板、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），異常者糾正后再行穿刺。術(shù)前預防：精準評估與充分準備患者教育與心理干預-術(shù)前宣教：發(fā)放《羊膜腔穿刺術(shù)后注意事項手冊》，內(nèi)容包括：術(shù)后24小時臥床休息、避免劇烈運動、觀察腹痛/陰道流液情況、飲食清淡（避免便秘）。-心理疏導：通過“同伴支持”模式，邀請已成功穿刺的孕婦分享經(jīng)驗，緩解緊張情緒；必要時請心理科會診，必要時使用短效抗焦慮藥物（如勞拉西泮）。術(shù)中預防：規(guī)范操作與實時監(jiān)測操作環(huán)境與器械準備-環(huán)境要求：在手術(shù)室或介入超聲室操作，空氣層流凈化（≥100級），室溫維持22-25℃，減少細菌滋生。-器械選擇：使用18-20G穿刺針（針尖鈍頭，減少組織損傷），配備無菌超聲探頭套（含消毒凝膠），避免交叉感染。術(shù)中預防：規(guī)范操作與實時監(jiān)測標準化操作流程（以“超聲引導下羊膜腔穿刺”為例）-步驟1：消毒鋪巾：碘伏常規(guī)消毒腹部皮膚（范圍上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線），鋪無菌巾，暴露穿刺區(qū)域。-步驟2：超聲定位：實時超聲顯示穿刺點、胎盤、胎兒，將穿刺針沿超聲探頭引導槽緩慢進針，針尖穿過腹壁、子宮肌層時可見“落空感”，進入羊膜腔后回抽羊水5-10ml（用于后續(xù)檢測）。-步驟3：羊水抽取與送檢：根據(jù)目的抽取適量羊水（細胞培養(yǎng)需15-20ml，基因檢測需5-10ml），抽吸時避免負壓過大（≤10ml/min），防止羊水驟降導致胎盤受壓。-步驟4：拔針與止血：拔針后按壓穿刺點2分鐘，超聲觀察有無出血、羊水滲漏，確認無異常后覆蓋無菌敷料。術(shù)中預防：規(guī)范操作與實時監(jiān)測并發(fā)癥規(guī)避技巧-避免胎盤穿刺：若穿刺路徑經(jīng)過胎盤，需調(diào)整角度或更換穿刺點，嚴禁“強行穿透胎盤”。01-減少穿刺次數(shù)：一次穿刺不成功時，調(diào)整角度后可再次嘗試，但最多不超過2次，反復穿刺增加感染風險。02-胎兒保護：若穿刺過程中胎兒活動，暫停操作，待胎兒靜止后再進針，避免胎兒損傷。03術(shù)后預防：嚴密監(jiān)護與早期干預術(shù)后監(jiān)護流程21-即刻監(jiān)護（術(shù)后0-2小時）：監(jiān)測生命體征（血壓、心率、體溫）、胎心（電子監(jiān)護20分鐘），觀察腹痛性質(zhì)（持續(xù)性脹痛需警惕胎盤早剝）、陰道流液（血性或清亮）。-出院指導：發(fā)放“緊急聯(lián)系卡”，告知腹痛加重、陰道流液、發(fā)熱等異常情況需立即返院；術(shù)后1周內(nèi)禁止性生活、盆浴。-短期監(jiān)護（術(shù)后24小時）：臥床休息，避免彎腰、提重物；每4小時聽胎心1次，記錄陰道出血/流液情況；術(shù)后6小時復查超聲，確認羊水指數(shù)、胎盤后有無血腫。3術(shù)后預防：嚴密監(jiān)護與早期干預藥物預防-抗生素預防：對BV陽性或存在感染高危因素者，術(shù)后口服阿莫西林0.5g，每8小時1次，連續(xù)3天（覆蓋厭氧菌需氧菌）。-宮縮抑制劑：對有流產(chǎn)/早產(chǎn)史者，術(shù)后口服利托君10mg，每6小時1次，持續(xù)48小時；或硝苯地平10mg舌下含服，每日3次。術(shù)后預防：嚴密監(jiān)護與早期干預隨訪計劃-術(shù)后1周：復診超聲，評估羊水指數(shù)、胎兒生長情況；復查血常規(guī)+CRP，排除感染。01-術(shù)后4周：再次超聲確認胎兒發(fā)育，詢問有無遠期并發(fā)癥（如羊水過少）。02-分娩期：詳細記錄穿刺史，告知產(chǎn)科醫(yī)生，以便加強產(chǎn)時監(jiān)護。0306羊膜腔穿刺并發(fā)癥的識別與處理策略羊膜腔穿刺并發(fā)癥的識別與處理策略盡管預防措施已十分完善，并發(fā)癥仍可能發(fā)生。早期識別、快速干預是改善預后的關鍵。本部分將針對常見并發(fā)癥制定標準化處理流程。早發(fā)性并發(fā)癥的處理流產(chǎn)-識別：術(shù)后陰道出血量>月經(jīng)量，腹痛進行性加重，超聲示宮口開大>2cm或胎心消失。-處理：-先兆流產(chǎn)：臥床休息，肌注黃體酮20mg，每日1次；口服維生素E100mg，每日3次；監(jiān)測胎心與超聲。-難免流產(chǎn)：立即行清宮術(shù)，術(shù)后送病理檢查，排除染色體異?；蚋腥荆槐匾獣r予縮宮素促進宮縮。早發(fā)性并發(fā)癥的處理胎膜早破-識別：突發(fā)陰道持續(xù)性流液，pH試紙堿性（>7.0），超聲示AFI<5cm。-處理：-孕周<28周：保守治療（臥床、抗生素預防感染、促胎肺成熟），若出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎或胎兒窘迫，終止妊娠。-孕周≥28周：期待治療至34周，若出現(xiàn)感染或胎兒窘迫，立即剖宮產(chǎn)。早發(fā)性并發(fā)癥的處理胎盤早剝-識別：持續(xù)性腹痛、板狀腹、胎心監(jiān)護異常（重度變異減速或晚期減速），超聲示胎盤后血腫。-處理：-輕度剝離（無明顯出血、胎心正常）：臥床休息，監(jiān)測血壓、尿量，避免宮縮；-重度剝離（大量出血、胎心異常）：立即剖宮產(chǎn)，同時抗休克治療（補液、輸血），必要時切除子宮。早發(fā)性并發(fā)癥的處理感染-識別：術(shù)后≥38℃，子宮壓痛，陰道分泌物異味，CRP>50mg/L，羊水培養(yǎng)陽性。-處理：-輕度感染（無全身癥狀）：靜脈抗生素（如頭孢曲松2g，每12小時1次），密切監(jiān)測病情。-重度感染（伴FIRS、休克）：立即終止妊娠（剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)），廣譜抗生素（美羅培南+萬古霉素），支持治療（機械通氣、血液凈化）。晚發(fā)性并發(fā)癥的處理羊水滲漏與羊水過少-識別：持續(xù)性陰道少量流液，超聲示AFI進行性下降。-處理：-羊水滲漏：臥床休息，避免增加腹壓；口服安胎藥（如硫酸鎂）；必要時羊膜腔灌注（37℃生理鹽水），維持羊水量。-羊水過少：定期超聲監(jiān)測胎兒生長，若出現(xiàn)FGR，需提前終止妊娠。晚發(fā)性并發(fā)癥的處理遠期神經(jīng)系統(tǒng)損傷-識別：新生兒期肌張力異常、原始反射減弱；嬰幼兒期運動/語言發(fā)育遲緩。-處理：-早期干預：新生兒期行神經(jīng)行為評分（NBNA），異常者轉(zhuǎn)康復科，進行高壓氧、肢體功能訓練。-長期隨訪：每3個月評估發(fā)育商，必要時特殊教育（如腦癱患兒康復訓練）。07多學科協(xié)作與長期隨訪體系多學科協(xié)作與長期隨訪體系羊膜腔穿刺并發(fā)癥的防治絕非單一科室能完成，多學科協(xié)作（MDT）是提升預后的保障。同時，長期隨訪可評估遠期并發(fā)癥，優(yōu)化治療方案。多學科協(xié)作模式核心團隊組成-產(chǎn)科醫(yī)生：負責穿刺操作、并發(fā)癥處理、圍產(chǎn)期管理；01-超聲科醫(yī)生：實時引導穿刺、評估胎兒與胎盤情況；02-遺傳學專家：解讀羊水檢測結(jié)果，提供遺傳咨詢；03-感染科醫(yī)生：制定抗感染方案，監(jiān)測感染指標；04-新生兒科醫(yī)生：評估新生兒預后，指導圍產(chǎn)期處理；05-心理科醫(yī)生：孕婦心理疏導，應對焦慮情緒。06多學科協(xié)作模式MDT會診流程-術(shù)前會診：對高風險孕婦（如前置胎盤、凝血功能障礙），MDT共同評估手術(shù)風險，制定個體化方案；-術(shù)中應急：若出現(xiàn)胎盤早剝、大出血，立即啟動產(chǎn)科-麻醉-ICU綠色通道，5分鐘內(nèi)完成氣管插管、輸血準備；-術(shù)后隨訪：對并發(fā)癥孕婦，MDT定期會診，調(diào)整治療策略（如感染孕婦聯(lián)合抗感染與保胎治療）。321長期隨訪體系隨訪對象-出現(xiàn)并發(fā)癥的孕婦（如胎膜早破、羊水過少）；-胎兒異常（如染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形）孕