脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的麻醉管理策略演講人目錄1.脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的麻醉管理策略2.術(shù)前評(píng)估：全面篩查，精準(zhǔn)預(yù)判——構(gòu)建個(gè)體化麻醉方案的基石3.術(shù)中管理：精細(xì)調(diào)控，防患未然——在“冰與火”之間尋找平衡4.總結(jié)：以“患者為中心”，構(gòu)建“個(gè)體化麻醉管理”體系01脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的麻醉管理策略脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的麻醉管理策略作為麻醉醫(yī)生，我們常說“外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”，而在脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）患者的麻醉管理中，這句話的分量尤為沉重。這類患者的脊柱如同被“凍結(jié)”的雕塑——既有側(cè)彎的扭曲，又有強(qiáng)直的僵硬，生理功能的代償能力已達(dá)極限。每一次麻醉誘導(dǎo)、每一次體位變動(dòng)、每一次血壓波動(dòng)，都可能打破脆弱的平衡，引發(fā)災(zāi)難性后果。本文將結(jié)合病理生理特點(diǎn)，從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中管理到術(shù)后監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)闡述此類患者的麻醉管理策略，力求為同道提供一份兼具理論深度與實(shí)踐價(jià)值的參考。02術(shù)前評(píng)估：全面篩查，精準(zhǔn)預(yù)判——構(gòu)建個(gè)體化麻醉方案的基石術(shù)前評(píng)估：全面篩查，精準(zhǔn)預(yù)判——構(gòu)建個(gè)體化麻醉方案的基石脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，其病理生理改變是全身性的，麻醉管理絕不能僅關(guān)注“脊柱”這一局部。術(shù)前評(píng)估的核心目標(biāo)是：明確疾病對(duì)全身各系統(tǒng)的影響程度，識(shí)別圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，制定針對(duì)性的預(yù)防措施。這一過程如同偵探破案，需要從病史、體格檢查到輔助檢查，層層遞進(jìn)，不留死角。病史采集：追溯疾病軌跡，捕捉“隱形雷區(qū)”病史采集是術(shù)前評(píng)估的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。對(duì)于脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，我們需要重點(diǎn)追問以下內(nèi)容：病史采集：追溯疾病軌跡，捕捉“隱形雷區(qū)”疾病自然史與治療史-強(qiáng)直性脊柱炎的病程：起病年齡、病程進(jìn)展速度（是否快速融合）、目前疾病活動(dòng)度（BASDAI評(píng)分）。長(zhǎng)期活動(dòng)的AS患者，不僅脊柱強(qiáng)直，還可能累及髖、肩等大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限。-脊柱側(cè)彎的類型與進(jìn)展：是否為先天性、神經(jīng)肌肉型或特發(fā)性側(cè)彎？Cobb角大?。ǎ?0為重度側(cè)彎）、側(cè)彎頂椎位置、是否合并椎體旋轉(zhuǎn)或肋骨畸形（如剃刀背）。青少年患者需關(guān)注側(cè)彎進(jìn)展速度，成人患者則需注意側(cè)彎是否導(dǎo)致胸廓塌陷。-治療用藥史：非甾體抗炎藥（NSAIDs）的使用時(shí)長(zhǎng)與劑量（長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致腎功能損害、凝血功能障礙）；生物制劑（如TNF-α抑制劑、IL-17抑制劑）的使用情況及末次用藥時(shí)間（生物制劑可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，需評(píng)估圍術(shù)期停藥與重啟時(shí)機(jī)）；糖皮質(zhì)激素的使用史（是否需要應(yīng)激劑量補(bǔ)充）。病史采集：追溯疾病軌跡，捕捉“隱形雷區(qū)”全身系統(tǒng)受累情況-呼吸系統(tǒng)：是否存在呼吸困難（夜間憋醒、端坐呼吸）、慢性咳嗽、咳痰？AS患者因胸廓活動(dòng)度下降（胸廓擴(kuò)張度＜2.5cm）和肺纖維化，常限制性通氣功能障礙，肺活量（VC）和第一秒用力呼氣容積（FEV1）顯著降低。-心血管系統(tǒng)：是否有心悸、胸痛、暈厥史？AS可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、傳導(dǎo)阻滯、心肌纖維化，嚴(yán)重者可形成“主動(dòng)脈瓣上贅生物”，麻醉誘導(dǎo)時(shí)容量負(fù)荷過重易誘發(fā)急性心衰。-神經(jīng)系統(tǒng)：是否有肢體麻木、無力、大小便功能障礙？需警惕脊髓受壓（側(cè)彎頂椎、椎管狹窄）或馬尾綜合征。-代謝與骨骼系統(tǒng)：是否合并骨質(zhì)疏松？長(zhǎng)期AS患者因骨質(zhì)脫鈣和糖皮質(zhì)激素使用，骨質(zhì)疏松發(fā)生率高達(dá)50%，術(shù)中體位擺放或氣管插管易發(fā)生病理性骨折。體格檢查：聚焦“脊柱-氣道-關(guān)節(jié)”三角聯(lián)動(dòng)體格檢查需重點(diǎn)關(guān)注脊柱、氣道和關(guān)節(jié)功能，這三者是麻醉管理的“三角地帶”，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問題都可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。體格檢查：聚焦“脊柱-氣道-關(guān)節(jié)”三角聯(lián)動(dòng)脊柱功能評(píng)估-頸椎活動(dòng)度：AS患者早期即可出現(xiàn)頸椎強(qiáng)直，“枕墻距”（枕部與墻的距離）是重要指標(biāo)（正常＜0cm，AS患者可達(dá)5-10cm）。嘗試前屈、后仰、側(cè)屈活動(dòng)，若完全不能活動(dòng)，提示頸椎融合，氣管插管需采用“清醒狀態(tài)+纖維支氣管鏡引導(dǎo)”。-胸廓活動(dòng)度：測(cè)量深呼吸時(shí)的胸廓擴(kuò)張度（第四肋間水平），＜2.5cm提示嚴(yán)重受限，術(shù)中需警惕低氧血癥和二氧化碳蓄積。-腰椎與髖關(guān)節(jié)：評(píng)估腰椎前凸消失（“平板背”）或后凸畸形，髖關(guān)節(jié)是否強(qiáng)直（AS患者髖關(guān)節(jié)受累率達(dá)25%-50%，導(dǎo)致“屈髖攣縮”），這會(huì)影響術(shù)中體位擺放（如俯臥位時(shí)腹部受壓、靜脈回流受阻）。體格檢查：聚焦“脊柱-氣道-關(guān)節(jié)”三角聯(lián)動(dòng)氣道評(píng)估-Mallampati分級(jí)：AS患者因顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、張口困難（最大張口度＜3cm），Mallampati分級(jí)常為Ⅲ-Ⅳ級(jí)，直接喉鏡暴露困難風(fēng)險(xiǎn)極高。01-甲頦距離（MMD）：正常＞6.5cm，AS患者因頸椎強(qiáng)直，MMD常＜6cm，提示插管困難。02-頸部旋轉(zhuǎn)度：頸椎融合后，頸部無法后仰，需采用“嗅花位”（即“嗅花”動(dòng)作，頭部伸直）進(jìn)行插管，但AS患者此體位無法實(shí)現(xiàn)，需提前準(zhǔn)備纖維支氣管鏡或喉罩。03體格檢查：聚焦“脊柱-氣道-關(guān)節(jié)”三角聯(lián)動(dòng)全身營養(yǎng)與功能狀態(tài)-體重指數(shù)（BMI）：AS患者因慢性消耗和活動(dòng)受限，常呈低體重狀態(tài)（BMI＜18.5），麻醉藥物代謝減慢，需調(diào)整劑量。-ASA分級(jí)：多數(shù)患者為ASAⅢ-Ⅳ級(jí)，需多學(xué)科會(huì)診評(píng)估手術(shù)耐受性。輔助檢查：量化評(píng)估，精準(zhǔn)定位輔助檢查是術(shù)前評(píng)估的“眼睛”，需結(jié)合病史和體格檢查結(jié)果，選擇針對(duì)性項(xiàng)目：輔助檢查：量化評(píng)估，精準(zhǔn)定位呼吸功能檢查-肺功能：VC、FEV1、FEV1/FVC、最大通氣量（MVV），若MVV＜50%預(yù)計(jì)值，術(shù)后呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)極高，需術(shù)前肺功能鍛煉（如呼吸訓(xùn)練器、霧化吸入）。01-血?dú)夥治觯簩?duì)于有明顯呼吸困難者，需評(píng)估動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2），PaCO2＞45mmHg提示存在二氧化碳潴留。02-胸部X線或CT：評(píng)估胸廓畸形、肺纖維化、肺部感染（AS患者易合并支氣管擴(kuò)張）。03輔助檢查：量化評(píng)估，精準(zhǔn)定位心血管系統(tǒng)檢查-心電圖：提示心律失常（如房室傳導(dǎo)阻滯）、心肌缺血。-心臟超聲：評(píng)估主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肺動(dòng)脈壓力（PASP），若PASP＞35mmHg，需術(shù)前改善心功能（如利尿、擴(kuò)血管）。輔助檢查：量化評(píng)估，精準(zhǔn)定位影像學(xué)檢查-脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線：測(cè)量Cobb角、椎體旋轉(zhuǎn)角度、椎管狹窄程度（椎管矢狀徑＜10mm為狹窄）。1-脊柱CT+三維重建：評(píng)估椎體形態(tài)（如椎體楔形變）、椎板融合情況、椎間盤鈣化，為椎管內(nèi)麻醉穿刺或氣管插管定位提供參考。2-頸椎MRI：評(píng)估寰樞椎是否受累（AS患者寰樞椎受累率達(dá)30%，可導(dǎo)致齒突后移，脊髓受壓風(fēng)險(xiǎn)高）。3輔助檢查：量化評(píng)估，精準(zhǔn)定位實(shí)驗(yàn)室檢查1-炎癥指標(biāo)：ESR、CRP（AS活動(dòng)期常升高，需評(píng)估是否需要術(shù)前抗炎治療）。3-肝腎功能：評(píng)估藥物代謝和排泄能力，避免術(shù)中藥物蓄積。2-凝血功能：長(zhǎng)期使用NSAIDs或生物制劑，可能存在凝血異常（如PLT減少、PT延長(zhǎng)）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：集思廣益，降低風(fēng)險(xiǎn)脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，麻醉管理絕非麻醉科“單打獨(dú)斗”，需組建包括骨科、呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科在內(nèi)的MDT團(tuán)隊(duì)。通過多學(xué)科會(huì)診，明確手術(shù)方式（如脊柱矯形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)，共同制定麻醉方案。例如，對(duì)于重度脊柱側(cè)彎（Cobb角＞100）合并嚴(yán)重呼吸功能不全的患者，需呼吸科術(shù)前指導(dǎo)肺功能鍛煉；對(duì)于合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，需心內(nèi)科調(diào)整藥物（如停用β受體阻滯劑需謹(jǐn)慎）。03術(shù)中管理：精細(xì)調(diào)控，防患未然——在“冰與火”之間尋找平衡術(shù)中管理：精細(xì)調(diào)控，防患未然——在“冰與火”之間尋找平衡術(shù)前評(píng)估的充分與否，直接決定了術(shù)中管理的“從容度”。對(duì)于脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，術(shù)中管理的核心是：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保障氧合與通氣、保護(hù)脊柱與神經(jīng)功能、預(yù)防并發(fā)癥。每一個(gè)操作都需“如履薄冰”，每一個(gè)決策都需“精準(zhǔn)無誤”。麻醉誘導(dǎo)與氣管插管：困難氣道的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”氣管插管是麻醉誘導(dǎo)中最危險(xiǎn)的環(huán)節(jié)之一，尤其對(duì)于脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，困難氣道發(fā)生率高達(dá)60%-80%。錯(cuò)誤的插管方式可能導(dǎo)致頸椎骨折、脊髓損傷、聲帶損傷，甚至死亡。麻醉誘導(dǎo)與氣管插管：困難氣道的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”誘導(dǎo)前準(zhǔn)備-設(shè)備：備好纖維支氣管鏡（FB）、可視喉鏡（VL）、插管型喉罩（LMA）、硬質(zhì)支氣管鏡、緊急氣管切開包。-藥物：避免使用肌松藥（如琥珀膽堿）后插管，以免掩蓋困難氣道，需采用“清醒狀態(tài)+表面麻醉”插管（利多卡因噴霧+環(huán)甲膜穿刺）。-人員：邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生（擅長(zhǎng)困難氣道管理）和外科醫(yī)生（具備緊急氣管切開技術(shù)）在場(chǎng)。麻醉誘導(dǎo)與氣管插管：困難氣道的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”插管策略-優(yōu)先選擇纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管：FB可彎曲、視野清晰，無需過度移動(dòng)頸椎，是此類患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”。操作時(shí)，患者保持平臥位，頭部正中位（避免旋轉(zhuǎn)和后仰），經(jīng)鼻腔或口腔插入FB，觀察聲門位置，引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入。-次選可視喉鏡：對(duì)于頸椎部分活動(dòng)者，可使用VL（如McGrathVL），屏幕顯示聲門，減少頸椎活動(dòng)幅度。-禁止直接喉鏡：直接喉鏡需后仰頭部，易導(dǎo)致頸椎骨折或脊髓損傷。-備選方案：若FB插管失敗，可嘗試插管型喉罩（如LMAFastrach），通過LMA置入FB完成插管；若仍失敗，立即行緊急氣管切開（需外科醫(yī)生配合）。麻醉誘導(dǎo)與氣管插管：困難氣道的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”插管后確認(rèn)-聽診：雙肺呼吸音對(duì)稱、無胃部氣過水聲。-呼氣末二氧化碳（ETCO2）：波形正常，數(shù)值35-45mmHg。-胸部X線：確認(rèn)導(dǎo)管尖端在氣管隆突上2-3cm（避免過深導(dǎo)致單肺通氣）。麻醉維持：平衡深度，保護(hù)器官麻醉維持的目標(biāo)是：維持足夠的麻醉深度（避免術(shù)中知曉）、保護(hù)重要器官（心、腦、腎、肺）、抑制應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)于脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，麻醉藥物的選擇需兼顧“脊柱保護(hù)”和“全身安全”。麻醉維持：平衡深度，保護(hù)器官麻醉方式選擇-全麻是首選：椎管內(nèi)麻醉（硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔）因脊柱畸形、椎管狹窄、骨質(zhì)疏松，穿刺困難且風(fēng)險(xiǎn)高（如穿刺針損傷脊髓、局麻藥中毒）。全麻可提供完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松，便于術(shù)中管理。-復(fù)合麻醉：對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（＞4小時(shí)）的患者，可考慮“全麻+硬膜外麻醉”，但需謹(jǐn)慎評(píng)估硬膜外穿刺的可行性（若椎板融合，無法穿刺）。麻醉維持：平衡深度，保護(hù)器官靜脈麻醉藥-丙泊酚：起效快、代謝快，適合麻醉誘導(dǎo)和維持，但需注意其對(duì)血壓的抑制作用（尤其對(duì)于低血容量患者，需緩慢給藥）。-右美托咪定：具有“清醒鎮(zhèn)靜”作用，可減少阿片類藥物用量，降低術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)具有抗炎、神經(jīng)保護(hù)作用，適合此類患者。麻醉維持：平衡深度，保護(hù)器官阿片類藥物-瑞芬太尼：超短效、代謝不依賴肝腎功能，適合術(shù)中精準(zhǔn)調(diào)控鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，避免術(shù)后呼吸抑制。-芬太尼：長(zhǎng)效阿片類藥物，需謹(jǐn)慎使用（術(shù)后可能延遲性呼吸抑制），僅用于術(shù)中大出血時(shí)的鎮(zhèn)痛補(bǔ)充。麻醉維持：平衡深度，保護(hù)器官肌松藥選擇-避免使用去極化肌松藥（琥珀膽堿）：AS患者可能合并“惡性高熱”（MH）易感基因，琥珀膽堿可能觸發(fā)MH；同時(shí)，長(zhǎng)期AS患者肌肉萎縮，琥珀膽堿可能導(dǎo)致“高鉀血癥”（血鉀可升高3-5mmol/L，引發(fā)心律失常）。-優(yōu)先選擇非去極化肌松藥：羅庫溴銨（起效快、時(shí)效短）、順式阿曲庫銨（不依賴肝腎代謝），術(shù)中需使用肌松監(jiān)測(cè)儀（TOF監(jiān)測(cè)），避免肌松過深（TOF值0為完全肌松，術(shù)后需恢復(fù)至TOF值≥0.9才能拔管）。麻醉維持：平衡深度，保護(hù)器官吸入麻醉藥-七氟烷：血?dú)夥峙湎禂?shù)低，蘇醒快，適合術(shù)中維持，但需注意其對(duì)心肌的抑制作用（對(duì)于合并心功能不全的患者，可降低吸入濃度）。-地氟烷：代謝更少，適合長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，但刺激性較強(qiáng)（需避免用于清醒誘導(dǎo)）。體位擺放：避免“二次損傷”，保護(hù)脊柱與神經(jīng)脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，體位擺放是“高風(fēng)險(xiǎn)操作”，不當(dāng)?shù)捏w位可導(dǎo)致脊柱骨折、脊髓損傷、壓瘡、神經(jīng)麻痹。擺放原則是：維持脊柱生理曲度、避免局部受壓、保持靜脈回流通暢。體位擺放：避免“二次損傷”，保護(hù)脊柱與神經(jīng)仰臥位-頭部：使用凝膠頭墊，避免頸部過伸或過屈（頸椎融合者需保持正中位）。01.-肩部：墊軟墊，避免臂叢神經(jīng)損傷（外展＜90）。02.-下肢：膝關(guān)節(jié)微屈，腘窩墊軟墊，避免坐骨神經(jīng)損傷。03.體位擺放：避免“二次損傷”，保護(hù)脊柱與神經(jīng)俯臥位-是脊柱手術(shù)最常用的體位，但對(duì)脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，需格外謹(jǐn)慎：1-腹部懸空：使用“凝膠墊”或“拱形架”，避免腹部受壓（腹腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、出血增加）。2-胸部：墊軟墊，避免女性乳房、男性生殖器受壓。3-踝部：使用足跟墊，避免足跟壓瘡（足跟是壓瘡好發(fā)部位，發(fā)生率達(dá)30%）。4-眼睛：涂抹眼膏，避免角膜損傷（俯臥位時(shí)眼瞼閉合不全，角膜干燥）。5體位擺放：避免“二次損傷”，保護(hù)脊柱與神經(jīng)側(cè)臥位-用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，需在脊柱和下肢之間墊軟墊，避免側(cè)彎頂椎受壓（椎體楔形變易發(fā)生骨折）。循環(huán)管理：維持“高灌注、低阻力”，避免脊髓缺血脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，循環(huán)管理需重點(diǎn)關(guān)注“脊髓灌注壓”（SPP=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓），SPP≥60mmHg是脊髓功能的“安全線”。術(shù)中需維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)，避免低血壓（脊髓缺血）或高血壓（出血增加）。循環(huán)管理：維持“高灌注、低阻力”，避免脊髓缺血容量管理-術(shù)前禁食：需補(bǔ)充晶體液（如乳酸林格液）10ml/kg，避免術(shù)前脫水。-術(shù)中出血：脊柱矯形術(shù)出血量可達(dá)1000-3000ml，需及時(shí)補(bǔ)充（晶體液：膠體液=2:1），必要時(shí)輸血（紅細(xì)胞比容＞25%時(shí)輸紅細(xì)胞，血小板＜50×10?/L時(shí)輸血小板）。-監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）：維持CVP在5-10cmH?O，避免容量負(fù)荷過重（心功能不全者）或不足（低血容量導(dǎo)致低血壓）。循環(huán)管理：維持“高灌注、低阻力”，避免脊髓缺血血管活性藥物-低血壓時(shí)：首選去氧腎上腺素（α受體激動(dòng)劑，收縮血管，增加MAP，不影響心率），避免使用麻黃堿（增加心肌耗氧量）。-高血壓時(shí)：首選烏拉地爾（α1受體阻滯劑，擴(kuò)張血管，降低血壓，同時(shí)降低心肌耗氧量），避免使用硝普鈉（可能引起顱內(nèi)壓升高）。體溫管理：避免“低體溫與高體溫”的雙重打擊體溫異常是術(shù)中常見的并發(fā)癥，對(duì)脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，體溫管理尤為重要：體溫管理：避免“低體溫與高體溫”的雙重打擊低體溫（＜36℃）-危害：增加出血風(fēng)險(xiǎn)（抑制凝血功能）、降低藥物代謝（肌松藥殘留）、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)（免疫功能下降）。-預(yù)防：使用forced-airwarming（充氣溫毯）、加溫輸液器（液體加溫至37℃）、加濕呼吸回路（減少呼吸道散熱）。體溫管理：避免“低體溫與高體溫”的雙重打擊高體溫（＞38℃）-危害：增加氧耗（心肌耗氧量增加）、誘發(fā)惡性高熱（MH）。-預(yù)防：避免使用觸發(fā)MH的藥物（如琥珀膽堿、吸入麻醉藥），術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫（鼻咽溫度、直腸溫度），一旦出現(xiàn)高體溫，立即停止吸入麻醉藥，給予丹曲洛鈉（MH特效藥）。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：實(shí)時(shí)預(yù)警，避免脊髓損傷脊柱矯形術(shù)中，神經(jīng)損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥（發(fā)生率達(dá)1%-5%），需術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)（IONM）實(shí)時(shí)預(yù)警。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：實(shí)時(shí)預(yù)警，避免脊髓損傷體感誘發(fā)電位（SSEP）-刺激：脛后神經(jīng)或正中神經(jīng)。-監(jiān)測(cè)：大腦皮層感覺區(qū)的電位（N20、P25波）。-意義：SSEP波幅降低＞50%或潛伏期延長(zhǎng)＞10%，提示脊髓缺血，需立即調(diào)整MAP（升高10-20mmHg）、減少手術(shù)操作（如撐開過度）。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：實(shí)時(shí)預(yù)警，避免脊髓損傷運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）-刺激：大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)（電刺激）。01-監(jiān)測(cè)：肌肉的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）。02-意義：MEP波幅消失或降低＞70%，提示脊髓運(yùn)動(dòng)通路損傷，需立即停止手術(shù)，探查脊髓。03神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：實(shí)時(shí)預(yù)警，避免脊髓損傷自由肌電圖（FreeEMG）-監(jiān)測(cè)：椎旁肌或下肢肌肉的自發(fā)電位。-意義：出現(xiàn)異常放電（如正尖波、纖顫波），提示神經(jīng)根受壓或牽拉，需調(diào)整手術(shù)操作。三、術(shù)后監(jiān)測(cè)：延續(xù)“安全防線”，預(yù)防并發(fā)癥——從“手術(shù)室”到“病房”的無縫銜接麻醉管理并未隨手術(shù)結(jié)束而終止，術(shù)后監(jiān)測(cè)是“圍術(shù)期管理”的最后一環(huán)，也是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，術(shù)后需重點(diǎn)關(guān)注呼吸功能、循環(huán)功能、疼痛管理和并發(fā)癥防治。呼吸功能監(jiān)測(cè)：警惕“呼吸衰竭”的“隱形殺手”脊柱側(cè)彎合并強(qiáng)直的患者，術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生率高達(dá)20%-30%，主要原因是：限制性通氣功能障礙（胸廓活動(dòng)度下降）、肌松藥殘留、疼痛導(dǎo)致呼吸受限。需采取以下措施：呼吸功能監(jiān)測(cè)：警惕“呼吸衰竭”的“隱形殺手”呼吸功能評(píng)估-術(shù)后30分鐘內(nèi)：測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓≒aO2、PaCO2），若PaO2＜80mmHg（FiO2=0.21）、PaCO2＞50mmHg，提示呼吸衰竭。-肺功能評(píng)估：測(cè)最大吸氣壓（MIP＜-30cmH?O）、最大呼氣壓（MEP＜-50cmH?O），提示呼吸肌無力。呼吸功能監(jiān)測(cè)：警惕“呼吸衰竭”的“隱形殺手”呼吸支持策略-無創(chuàng)通氣（NIV）：首選雙水平正壓通氣（BiPAP），設(shè)置IPAP=10-15cmH?O、EPAP=3-5cmH?O，減少呼吸做功，改善氧合。-有創(chuàng)通氣：若NIV無效（PaCO2＞60mmHg、PaO2＜60mmHg），立即行氣管插管機(jī)械通氣。-呼吸功能鍛煉：鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽（使用呼吸訓(xùn)練器），促進(jìn)肺擴(kuò)張。循環(huán)功能監(jiān)測(cè)：維持“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定”術(shù)后循環(huán)管理需關(guān)注：低血壓（容量不足、出血）、高血壓（疼痛、應(yīng)激）、心律失常（電解質(zhì)紊亂、心肌缺血）。需持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、CVP，記錄尿量（＞0.5ml/kg/h）。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，減少“應(yīng)激反應(yīng)”術(shù)后疼痛是脊柱手術(shù)的常見問題，劇烈疼痛可導(dǎo)致呼吸受限、血壓升高、心率加快，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。需采用“多模式鎮(zhèn)痛”策略：疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，減少“應(yīng)激反應(yīng)”阿片類藥物-瑞芬太尼：術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（PCA）持續(xù)輸注（0.05-0.1μg/kg/min），避免呼吸抑制。-芬太尼：用于爆發(fā)痛（每次25-50μg，靜脈注射）。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，減少“應(yīng)激反應(yīng)”非阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚：1g，每6小時(shí)一次（避免肝功能損害）。-塞來昔布：200mg，每12小時(shí)一次（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激）。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，減少“應(yīng)激反應(yīng)”區(qū)域鎮(zhèn)痛-硬膜外鎮(zhèn)痛：若術(shù)前穿刺成功，可使用0.2%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼，持續(xù)輸注（5-10ml/h），但需注意硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)（AS患者凝血功能異常時(shí)需謹(jǐn)慎）。-靜脈鎮(zhèn)痛：若無法使用硬膜外鎮(zhèn)痛，可使用右美托咪定（0.2-0.7