PAGE醫(yī)院運(yùn)營巡查制度及流程一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理，規(guī)范運(yùn)營巡查工作，及時發(fā)現(xiàn)運(yùn)營過程中的問題與風(fēng)險，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作高效、有序運(yùn)行，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營效益，特制定本制度及流程。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及全體員工。（三）基本原則1.全面覆蓋原則：對醫(yī)院運(yùn)營的各個環(huán)節(jié)、各個層面進(jìn)行全面巡查，確保無死角。2.定期巡查原則：按照規(guī)定的時間周期進(jìn)行巡查，保持巡查工作的常態(tài)化。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，注重巡查結(jié)果的分析與整改落實(shí)。4.客觀公正原則：巡查人員應(yīng)秉持客觀、公正的態(tài)度，如實(shí)記錄巡查情況，不偏袒、不隱瞞。二、巡查組織與人員職責(zé)（一）巡查組織架構(gòu)成立醫(yī)院運(yùn)營巡查領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，成員包括各職能科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)巡查辦公室，設(shè)在醫(yī)院運(yùn)營管理部門，負(fù)責(zé)巡查工作的具體組織與協(xié)調(diào)。（二）人員職責(zé)1.巡查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)營巡查工作，制定巡查工作方針和政策。審批巡查計劃、巡查報告及整改方案。協(xié)調(diào)解決巡查工作中遇到的重大問題。2.巡查辦公室職責(zé)制定年度巡查計劃和月度巡查安排，并組織實(shí)施。組建巡查小組，明確巡查人員分工。收集、整理巡查資料，撰寫巡查報告，跟蹤整改落實(shí)情況。定期對巡查工作進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)建議。3.巡查人員職責(zé)按照巡查計劃和要求，認(rèn)真開展巡查工作，如實(shí)記錄巡查情況。對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行深入調(diào)查，分析原因，提出整改建議。及時向巡查辦公室匯報巡查進(jìn)展情況及發(fā)現(xiàn)的重要問題。協(xié)助被巡查科室、部門制定整改措施，跟蹤整改效果。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療業(yè)務(wù)1.醫(yī)療質(zhì)量檢查醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況，如首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度等。查看病歷書寫質(zhì)量，包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。評估醫(yī)療技術(shù)操作的規(guī)范性和安全性，如手術(shù)操作、護(hù)理操作等。檢查醫(yī)療糾紛的處理情況，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2.醫(yī)療服務(wù)調(diào)查患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，包括就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、溝通交流等方面。了解患者投訴處理機(jī)制的運(yùn)行情況，確?；颊咄对V得到及時、有效的解決。評估醫(yī)療服務(wù)流程的合理性和便捷性，是否存在患者排隊(duì)等候時間過長、就診環(huán)節(jié)繁瑣等問題。3.醫(yī)療安全檢查醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行狀況和維護(hù)保養(yǎng)情況，確保設(shè)備正常使用，保障醫(yī)療安全。查看藥品管理情況，包括藥品的采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。評估醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況，如消毒隔離、無菌操作等，預(yù)防醫(yī)院感染的爆發(fā)。（二）財務(wù)管理1.預(yù)算管理審查醫(yī)院年度預(yù)算的編制、執(zhí)行情況，分析預(yù)算執(zhí)行差異的原因。檢查預(yù)算調(diào)整的合理性和審批程序的合規(guī)性。2.成本核算評估科室成本核算的準(zhǔn)確性和完整性，了解各科室的成本構(gòu)成和成本控制情況。分析醫(yī)院總體成本水平，尋找降低成本的途徑和方法。3.收入管理檢查醫(yī)療收費(fèi)的準(zhǔn)確性和合規(guī)性，防止亂收費(fèi)、漏收費(fèi)等現(xiàn)象。分析醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，評估各項(xiàng)收入的來源和增長趨勢。4.財務(wù)風(fēng)險管理審查醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理制度的建立和執(zhí)行情況，如財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制、內(nèi)部控制制度等。評估醫(yī)院資金的安全性和流動性，防范財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。（三）人力資源管理1.人員配置檢查各科室人員配備是否合理，是否滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。分析人員崗位設(shè)置的科學(xué)性，是否存在人員冗余或短缺的情況。2.績效考核審查醫(yī)院績效考核制度的執(zhí)行情況，考核指標(biāo)是否合理，考核結(jié)果是否公正。了解績效考核對員工工作積極性和工作績效的影響，評估績效考核的激勵作用。3.員工培訓(xùn)與發(fā)展調(diào)查醫(yī)院員工培訓(xùn)計劃的制定和實(shí)施情況，培訓(xùn)內(nèi)容是否與員工崗位需求相匹配。評估員工職業(yè)發(fā)展規(guī)劃的制定和落實(shí)情況，為員工提供晉升和發(fā)展的機(jī)會。（四）后勤保障1.物資管理檢查醫(yī)院物資采購、庫存管理情況，確保物資供應(yīng)及時、充足，避免物資積壓和浪費(fèi)。評估物資采購的成本控制和質(zhì)量保證情況，審查采購流程的合規(guī)性。2.設(shè)備管理查看醫(yī)療設(shè)備的采購、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收等環(huán)節(jié)的管理情況，確保設(shè)備符合臨床使用要求。檢查設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)、維修記錄，保障設(shè)備的正常運(yùn)行。3.基礎(chǔ)設(shè)施管理調(diào)查醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)、改造和維護(hù)情況，如房屋建筑、水電暖供應(yīng)等，確保基礎(chǔ)設(shè)施安全可靠。評估醫(yī)院環(huán)境管理情況，包括環(huán)境衛(wèi)生、綠化美化等，為患者提供舒適的就醫(yī)環(huán)境。四、巡查流程（一）巡查計劃制定巡查辦公室每年年初根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營管理的重點(diǎn)和實(shí)際情況，制定年度巡查計劃，明確巡查的目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、時間安排及巡查人員分組等。年度巡查計劃經(jīng)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審批后實(shí)施。每月末，巡查辦公室根據(jù)年度巡查計劃和醫(yī)院運(yùn)營動態(tài)，制定次月的巡查安排，確定具體的巡查科室、部門及巡查重點(diǎn)。（二）巡查準(zhǔn)備1.資料收集：巡查人員在巡查前應(yīng)收集與被巡查科室、部門相關(guān)的資料，如科室規(guī)章制度、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)報表、病歷檔案等，以便全面了解被巡查對象的基本情況。2.培訓(xùn)學(xué)習(xí)：巡查辦公室組織巡查人員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)巡查標(biāo)準(zhǔn)、方法和技巧，明確巡查工作的要求和注意事項(xiàng)。3.通知被巡查科室：巡查辦公室提前向被巡查科室、部門發(fā)出巡查通知，告知巡查的時間、內(nèi)容、方式等，要求被巡查科室做好準(zhǔn)備工作。（三）現(xiàn)場巡查1.首次會議：巡查小組到達(dá)被巡查科室后，召開首次會議，向科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員介紹巡查目的、內(nèi)容、程序和要求，聽取科室工作匯報。2.資料查閱：巡查人員按照巡查內(nèi)容，查閱被巡查科室的相關(guān)文件、記錄、報表等資料，進(jìn)行詳細(xì)的審查和分析。3.實(shí)地查看：巡查人員深入科室各個工作現(xiàn)場，對醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)管理、人力資源管理、后勤保障等方面進(jìn)行實(shí)地查看，觀察實(shí)際工作情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題。4.人員訪談：巡查人員與被巡查科室的工作人員、患者及家屬進(jìn)行訪談，了解他們對科室工作的看法和意見，收集相關(guān)信息。5.記錄與取證：巡查人員在巡查過程中應(yīng)認(rèn)真做好記錄，對發(fā)現(xiàn)問題的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行拍照、復(fù)印等取證工作，確保記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（四）巡查報告撰寫巡查結(jié)束后，巡查人員應(yīng)及時整理巡查資料，撰寫巡查報告。巡查報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.巡查基本情況：介紹巡查的時間、范圍、內(nèi)容、方式及巡查人員組成等。2.被巡查科室、部門工作概況：簡要描述被巡查科室、部門的主要工作內(nèi)容、業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況等。3.巡查發(fā)現(xiàn)的問題：詳細(xì)列舉巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，包括問題的表現(xiàn)形式、涉及的環(huán)節(jié)、存在的風(fēng)險等，并附上相關(guān)證據(jù)材料。4.原因分析：對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行深入分析，找出問題產(chǎn)生的原因，包括制度漏洞、管理不善、人員素質(zhì)等方面。5.整改建議：針對問題及原因，提出具體的整改建議，明確整改責(zé)任部門、整改措施和整改期限。巡查報告經(jīng)巡查人員簽字后，提交巡查辦公室。巡查辦公室對巡查報告進(jìn)行審核、匯總，形成醫(yī)院運(yùn)營巡查綜合報告，上報巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。（五）反饋與溝通巡查領(lǐng)導(dǎo)小組對巡查綜合報告進(jìn)行審議后，組織召開巡查反饋會議，向被巡查科室、部門反饋巡查結(jié)果。在反饋會議上，巡查人員應(yīng)詳細(xì)介紹巡查發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析及整改建議，與被巡查科室、部門進(jìn)行充分的溝通和交流。被巡查科室、部門負(fù)責(zé)人應(yīng)就巡查反饋的問題表態(tài)發(fā)言，提出整改措施和計劃。（六）整改落實(shí)1.整改方案制定：被巡查科室、部門根據(jù)巡查反饋意見，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改目標(biāo)、整改措施、責(zé)任人員和整改期限，并將整改方案報巡查辦公室備案。2.整改實(shí)施：被巡查科室、部門按照整改方案組織實(shí)施整改工作，整改責(zé)任人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，確保整改措施落實(shí)到位。巡查辦公室對整改工作進(jìn)行跟蹤檢查，及時掌握整改進(jìn)展情況。3.整改驗(yàn)收：整改期限屆滿后，被巡查科室、部門向巡查辦公室提交整改報告，申請整改驗(yàn)收。巡查辦公室組織相關(guān)人員對整改情況進(jìn)行驗(yàn)收，通過查閱資料、實(shí)地查看、人員訪談等方式，核實(shí)整改措施的執(zhí)行情況和整改效果。對整改不到位的科室、部門，責(zé)令其繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。（七）結(jié)果運(yùn)用1.績效掛鉤：將巡查結(jié)果與科室、部門及員工的績效考核掛鉤，對巡查中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的科室和個人，在績效考核中予以扣分，影響其績效獎金和晉升機(jī)會。2.持續(xù)改進(jìn)：定期對醫(yī)院運(yùn)營巡查工作進(jìn)行總結(jié)分析，將巡查發(fā)現(xiàn)的共性問題和突出問題進(jìn)行梳理歸納，查找制度、流程等方面存在的缺陷和不足，及時完善相關(guān)制度和流程，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理水平的持續(xù)提升。五、巡查紀(jì)律與監(jiān)督（一）巡查紀(jì)律1.遵守工作紀(jì)律：巡查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時參加巡查工作，不得無故缺席或遲到早退。2.保守工作秘密：巡查人員在巡查過程中涉及到的醫(yī)院內(nèi)部信息、患者隱私等應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。3.公正廉潔巡查：巡查人員應(yīng)秉持公正、廉潔的原則開展巡查工作，不得接受被巡查科室、部門的禮品、宴請或其他利益輸送，確保巡查結(jié)果的客觀公正性。（二）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)院運(yùn)營巡查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對巡查工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保巡查工作按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行。巡查辦公室定期向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報巡查工作進(jìn)展情況，接受領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)和監(jiān)督。2.外部監(jiān)督：鼓勵醫(yī)