血管內(nèi)治療時(shí)間窗內(nèi)的患者篩選演講人01時(shí)間窗的演變：從“剛性界限”到“個(gè)體化抉擇”02篩選的核心維度：構(gòu)建“臨床-影像-側(cè)支”三維評(píng)估體系03特殊人群的篩選：打破“一刀切”的思維定式04技術(shù)與工具的應(yīng)用：從“經(jīng)驗(yàn)決策”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”05多學(xué)科協(xié)作（MDT）：構(gòu)建“分秒必爭(zhēng)”的篩選網(wǎng)絡(luò)目錄血管內(nèi)治療時(shí)間窗內(nèi)的患者篩選作為神經(jīng)介入科醫(yī)師，我曾在無數(shù)個(gè)深夜面對(duì)急診電話的鈴聲，看著CT影像上那片“沉默的缺血區(qū)”，聽著家屬焦急的腳步聲，深刻體會(huì)到急性缺血性卒中（AIS）救治中“時(shí)間就是大腦”的重量。血管內(nèi)治療（EVT）作為大血管閉塞性卒中（LVO）的突破性手段，其療效高度依賴于“時(shí)間窗”內(nèi)的精準(zhǔn)患者篩選——這不僅是對(duì)醫(yī)學(xué)指南的遵循，更是對(duì)每一個(gè)腦細(xì)胞存活可能性的敬畏。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及多學(xué)科協(xié)作模式的進(jìn)步，EVT時(shí)間窗從最初的“6小時(shí)絕對(duì)窗”拓展至“24小時(shí)個(gè)體化窗”，篩選標(biāo)準(zhǔn)也從單一的時(shí)間維度轉(zhuǎn)向“時(shí)間-影像-臨床”多維評(píng)估。本文將從時(shí)間窗的演變邏輯、篩選核心維度、特殊人群考量、技術(shù)工具支持及多學(xué)科協(xié)作模式五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述EVT時(shí)間窗內(nèi)患者篩選的實(shí)踐策略與思考。01時(shí)間窗的演變：從“剛性界限”到“個(gè)體化抉擇”時(shí)間窗的演變：從“剛性界限”到“個(gè)體化抉擇”時(shí)間窗是EVT篩選的“第一道門檻”，其定義的演變本質(zhì)是對(duì)缺血半暗帶（ischemicpenumbra）認(rèn)識(shí)的深化。早期EVT臨床試驗(yàn)因嚴(yán)格篩選6小時(shí)內(nèi)患者，雖證實(shí)了安全性，但療效數(shù)據(jù)存在爭(zhēng)議。直至2015年，五大陽性試驗(yàn)（MRCLEAN、EXTEND-IA、REVASCAT、SWIFTPRIME、THRACE）奠定了6小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗的循證基礎(chǔ)，指南I類推薦發(fā)病6小時(shí)內(nèi)前循環(huán)LVO患者接受EVT。然而，臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，部分超6小時(shí)患者若存在良好的側(cè)支循環(huán)和較小的核心梗死，仍可能從EVT中獲益——這一現(xiàn)象推動(dòng)了“影像窗”概念的確立。2018年，DAWN和DEFUSE-3研究改寫了時(shí)間窗格局：DAWN研究納入發(fā)病6-24小時(shí)、臨床-影像不匹配（NIHSS評(píng)分≥8分，梗死體積<70ml）的患者，時(shí)間窗的演變：從“剛性界限”到“個(gè)體化抉擇”結(jié)果顯示EVT組90天功能獨(dú)立率（mRS0-2分）為49%vs對(duì)照組13%；DEFUSE-3則證實(shí)，發(fā)病6-16小時(shí)內(nèi)、CT灌注（CTP）顯示缺血核心<70ml且缺血半暗帶/核心比>1.3的患者，EVT顯著改善預(yù)后。這兩項(xiàng)研究標(biāo)志著EVT時(shí)間窗從“剛性時(shí)間窗”轉(zhuǎn)向“以缺血半暗帶為核心的組織窗”，即“時(shí)間可變，組織不可逆”。當(dāng)前，時(shí)間窗篩選已形成“三階梯”模式：①前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段）6小時(shí)內(nèi)：無需復(fù)雜影像，優(yōu)先基于臨床（NIHSS≥6）和CT排除顱內(nèi)出血；②前循環(huán)6-24小時(shí)：依賴多模態(tài)影像（CTP/MRI-DWI）評(píng)估缺血半暗帶；③后循環(huán)（椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈）24-48小時(shí)：即使超24小時(shí)，若患者存在“椎-基底動(dòng)脈綜合征”（如昏迷、瞳孔異常、四肢癱）且影像顯示可挽救組織，仍可考慮EVT。時(shí)間窗的演變：從“剛性界限”到“個(gè)體化抉擇”這種演變并非對(duì)時(shí)間的妥協(xié)，而是對(duì)“腦細(xì)胞生存規(guī)律”的尊重——正如我在臨床中遇到的1例68歲患者，發(fā)病18小時(shí)入院，NIHSS15分，CTP顯示核心梗死28ml，半暗帶/核心比2.1，EVT術(shù)后3天NIHSS降至5分，90天mRS2分。這一病例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：時(shí)間窗是“警戒線”，而非“終點(diǎn)線”。02篩選的核心維度：構(gòu)建“臨床-影像-側(cè)支”三維評(píng)估體系篩選的核心維度：構(gòu)建“臨床-影像-側(cè)支”三維評(píng)估體系EVT時(shí)間窗內(nèi)患者的篩選，本質(zhì)是識(shí)別“梗死核心小、缺血半暗帶大、側(cè)支循環(huán)好”的潛在獲益人群。這一過程需整合臨床評(píng)估、影像學(xué)參數(shù)及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，形成多維決策模型。臨床評(píng)估：NIHSS評(píng)分的“預(yù)警價(jià)值”與“局限性”美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是快速識(shí)別LVO的“第一臨床工具”。研究顯示，NIHSS≥6分預(yù)測(cè)前循環(huán)LVO的敏感性為85%，特異性為60%；而NIHSS≥20分則提示預(yù)后較差，即使接受EVT，90天死亡風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)40%。值得注意的是，NIHSS評(píng)分存在“解剖盲區(qū)”：如大腦中動(dòng)脈M2段閉塞、后循環(huán)閉塞或輕度卒中（NIHSS5-6分），可能導(dǎo)致漏篩。我曾接診1例56歲患者，NIHSS僅4分（右側(cè)肢體輕癱+構(gòu)音障礙），CTA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段閉塞，因“癥狀輕”未早期干預(yù)，24小時(shí)進(jìn)展為完全性卒中，NIHSS升至22分。這一教訓(xùn)讓我意識(shí)到：NIHSS是“篩網(wǎng)”而非“標(biāo)尺”，需結(jié)合影像學(xué)補(bǔ)充。影像學(xué)評(píng)估：從“結(jié)構(gòu)”到“功能”的精準(zhǔn)刻畫影像學(xué)是時(shí)間窗拓展的“眼睛”，其核心任務(wù)是區(qū)分“不可逆梗死核心”與“可逆缺血半暗帶”。1.非增強(qiáng)CT（NECT）與CT血管成像（CTA）：NECT是急診卒中的“初篩金標(biāo)準(zhǔn)”，主要排除腦出血（禁忌EVT）和早期梗死征象（如大腦中動(dòng)脈高密度征、腦溝消失）。研究顯示，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，NECT顯示Alberta卒中早期CT評(píng)分（ASPECTS）≥6分者，EVT獲益更顯著；而ASPECTS≤5分提示核心梗死較大，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加。CTA則可直接顯示血管閉塞部位（如頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞、串聯(lián)病變），并評(píng)估側(cè)支循環(huán)（見下文）。對(duì)于基層醫(yī)院，若無法開展高級(jí)影像，CTA+ASPECTS是6小時(shí)內(nèi)篩選的關(guān)鍵組合。影像學(xué)評(píng)估：從“結(jié)構(gòu)”到“功能”的精準(zhǔn)刻畫多模態(tài)MRI：超時(shí)間窗的“精準(zhǔn)導(dǎo)航”當(dāng)發(fā)病超6小時(shí)，MRI-DWI-FLAIRmismatch成為核心評(píng)估工具：DWI顯示高信號(hào)（不可逆梗死），F(xiàn)LAIR顯示低信號(hào)（缺血半暗帶），兩者不匹配提示“組織窗”存在。DEFUSE-3研究采用DWI-FLAIRmismatch+CTP標(biāo)準(zhǔn)，篩選出6-16小時(shí)內(nèi)的獲益人群。對(duì)于后循環(huán)卒中，MRI的DWI序列對(duì)幕下梗死更敏感，可避免CT的偽影干擾。影像學(xué)評(píng)估：從“結(jié)構(gòu)”到“功能”的精準(zhǔn)刻畫CT灌注成像（CTP）：半暗帶定量的“金標(biāo)準(zhǔn)”CTP通過計(jì)算腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時(shí)間（MTT）和達(dá)峰時(shí)間（Tmax），可定量評(píng)估缺血核心（通常CBF<30%或CBV<2ml/100g）和缺血半暗帶（MTT延長(zhǎng)但CBV正常）。DEFUSE-3研究定義“缺血核心<70ml且半暗帶/核心比>1.3”為篩選標(biāo)準(zhǔn)，使EVT在6-16小時(shí)內(nèi)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15.3%。然而，CTP的局限性在于后處理復(fù)雜、設(shè)備普及率低，且對(duì)后循環(huán)梗死的準(zhǔn)確性略遜于MRI。側(cè)支循環(huán)評(píng)估：“沉默的拯救者”的預(yù)后價(jià)值側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)主干血管閉塞時(shí)，通過Willis環(huán)、軟腦膜吻合支等途徑向缺血區(qū)供血的代償血管。研究顯示，即使發(fā)病超6小時(shí)，若側(cè)支循環(huán)良好（如mTICI2b-3級(jí)），EVT后90天良好預(yù)后率可提高30%-50%。側(cè)支循環(huán)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”是DSA，但急診中多依賴CTA（如側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)：Maas評(píng)分、Tan評(píng)分）或MRA。例如，CTA顯示“大腦后動(dòng)脈通過后交通動(dòng)脈供血前循環(huán)”或“軟腦膜血管顯影”提示側(cè)支良好。我曾在1例發(fā)病22小時(shí)的后循環(huán)閉塞患者中，通過DSA發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦后下動(dòng)脈（PICA）通過豐富的軟腦膜支向基底動(dòng)脈區(qū)域供血，盡管核心梗死已達(dá)35ml，仍成功實(shí)施EVT，患者術(shù)后3天可獨(dú)立行走。這一案例印證了“側(cè)支循環(huán)是時(shí)間窗的‘緩沖器’”這一觀點(diǎn)。03特殊人群的篩選：打破“一刀切”的思維定式特殊人群的篩選：打破“一刀切”的思維定式EVT時(shí)間窗篩選并非“標(biāo)準(zhǔn)化流程”，需針對(duì)特殊人群個(gè)體化決策，避免“泛化”或“拒治”的極端。老年患者：“高齡≠禁忌”的生存博弈年齡是EVT療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但并非絕對(duì)禁忌。研究顯示，80歲以上患者接受EVT的90天良好預(yù)后率（mRS0-3分）為20%-30%，顯著低于年輕患者（40%-50%），但仍顯著優(yōu)于保守治療。關(guān)鍵在于評(píng)估“生理年齡”而非“chronological年齡”：若患者基礎(chǔ)狀態(tài)良好（mRS≤2分）、核心梗死小（ASPECTS≥6）、側(cè)支循環(huán)好，即使≥80歲仍可考慮EVT。我曾參與1例87歲患者的多學(xué)科討論，其發(fā)病14小時(shí)，NIHSS18分，CTP核心梗死45ml，側(cè)支循環(huán)Maas評(píng)分3分（良好），家屬對(duì)“高齡風(fēng)險(xiǎn)”存在顧慮。我們通過詳細(xì)解釋“每延遲1小時(shí)，良好預(yù)后概率下降10%”的數(shù)據(jù)，最終家屬同意EVT，患者術(shù)后90天mRS3分（生活部分自理）。這一經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：老年患者的篩選需在“生存”與“生存質(zhì)量”間尋找平衡。老年患者：“高齡≠禁忌”的生存博弈（二）醒后卒中（Wake-upStroke）：“從‘未知’到‘可溯’”的時(shí)間挑戰(zhàn)醒后卒中占急性卒中的20%-25%，其確切發(fā)病時(shí)間未知，傳統(tǒng)上被視為EVT禁忌。但WAKE-UP研究（2018）和THAWS研究（2023）證實(shí)，若MRI顯示DWI-FLAIRmismatch或CTP顯示mismatch，無論最后正常時(shí)間（LKN）是否明確，均可能從EVT中獲益。例如，WAKE-研究納入LKN>4.5小時(shí)且<24小時(shí)的醒后卒中患者，結(jié)果顯示EVT組90天良好預(yù)后率（mRS0-2分）為50.5%vs對(duì)照組43.9%。臨床實(shí)踐中，我們對(duì)醒后卒者的篩選策略是：若LKN在6-24小時(shí)，優(yōu)先行MRI-DWI-FLAIR評(píng)估；若FLAIR顯示DWI病灶區(qū)無高信號(hào)（提示發(fā)病<4.5小時(shí)），可直接按6小時(shí)窗處理；若FLAIR與DWI不匹配，則按“影像窗”決策。后循環(huán)卒中：“時(shí)間窗更寬，預(yù)后更差”的救治邏輯后循環(huán)卒中（椎-基底動(dòng)脈閉塞）占LVO的20%，因解剖結(jié)構(gòu)特殊（腦干生命中樞），即使小面積梗死也可能導(dǎo)致昏迷、呼吸衰竭，致死率高達(dá)80%-90%。研究顯示，后循環(huán)EVT時(shí)間窗可放寬至24-48小時(shí)，只要患者存在“椎-基底動(dòng)脈綜合征”（如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔異常、四肢癱、意識(shí)障礙）且影像顯示可挽救組織。我曾在1例發(fā)病36小時(shí)的基底動(dòng)脈閉塞患者中，通過MRI顯示腦干梗死灶<1/3體積，DSA顯示豐富的后交通支代償，成功實(shí)施支架取栓，患者術(shù)后1周意識(shí)恢復(fù)，2周后可下床行走。這一病例提示我們：后循環(huán)卒中的篩選需“更激進(jìn)”——因?yàn)椤安蛔鳛榈慕Y(jié)局往往是死亡”。輕度卒中（NIHSS<6）伴L(zhǎng)VO：“隱匿的血管危機(jī)”約10%-15%的LVO患者表現(xiàn)為輕度卒中（NIHSS<6），但其中20%-30%會(huì)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為重度卒中。是否對(duì)這類患者進(jìn)行EVT存在爭(zhēng)議：EXTEND-IATNK研究顯示，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)、CTA-LVO且ASPECTS≥6的輕度卒中患者，若存在“臨床-影像不匹配”（如NIHSS≥5但梗死體積<10ml），EVT可降低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中，我們的策略是：對(duì)NIHSS5-6分、CTA顯示LVO且ASPECTS≥8分的患者，若存在側(cè)支循環(huán)不良或早期神經(jīng)功能惡化（如NIHSS升高≥4分），積極推薦EVT；對(duì)NIHSS≤4分、側(cè)支循環(huán)良好者，可先藥物治療并密切監(jiān)測(cè)。04技術(shù)與工具的應(yīng)用：從“經(jīng)驗(yàn)決策”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”技術(shù)與工具的應(yīng)用：從“經(jīng)驗(yàn)決策”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”EVT篩選的精準(zhǔn)化離不開技術(shù)與工具的支持，人工智能（AI）、床旁超聲等新技術(shù)正重塑篩選流程。AI輔助影像分析：提升效率與一致性傳統(tǒng)影像評(píng)估依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，存在主觀差異（如ASPECTS評(píng)分者間一致性僅0.6-0.7）。AI影像分析系統(tǒng)（如Viz.ai、Rapid）可通過深度學(xué)習(xí)自動(dòng)識(shí)別血管閉塞（敏感性94%，特異性92%）、量化梗死核心（與CTP一致性ICC=0.88）和側(cè)支循環(huán)（Maas評(píng)分一致性Kappa=0.75）。我院自2021年引入Viz.aiLVO模塊后，急診CTA至EVT穿刺時(shí)間中位數(shù)從120分鐘縮短至85分鐘，漏診率從8%降至2%。AI不僅提升了效率，更在夜間、節(jié)假日等人力薄弱時(shí)段發(fā)揮了“第二雙眼”的作用。床旁超聲：快速識(shí)別LVO的“便攜利器”對(duì)于無法立即轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室的重癥患者（如ICU、呼吸機(jī)支持者），床旁經(jīng)顱多普勒（TCD）和頸動(dòng)脈超聲可快速評(píng)估顱內(nèi)血流和血管閉塞。TCD顯示“血流信號(hào)消失”或“振蕩波”預(yù)測(cè)LVO的敏感性為80%-90%，特異性為85%-95%。我曾在1例呼吸機(jī)依賴的基底動(dòng)脈閉塞患者中，通過床旁TCD發(fā)現(xiàn)“基底動(dòng)脈血流信號(hào)消失”，緊急啟動(dòng)EVT，最終患者預(yù)后良好。床旁超聲的優(yōu)勢(shì)在于“實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、便攜”，尤其適用于無法搬動(dòng)的危重患者。循環(huán)生物標(biāo)志物：補(bǔ)充影像的“分子信號(hào)”神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β等生物標(biāo)志物可反映神經(jīng)元損傷程度，但目前臨床應(yīng)用有限。研究顯示，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，血清S100β>0.4μg/L預(yù)測(cè)EVT后預(yù)后不良的敏感性為75%，特異性為70%。未來，聯(lián)合影像學(xué)與生物標(biāo)志物構(gòu)建“多模態(tài)預(yù)測(cè)模型”，可能進(jìn)一步提升篩選精準(zhǔn)度。05多學(xué)科協(xié)作（MDT）：構(gòu)建“分秒必爭(zhēng)”的篩選網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科協(xié)作（MDT）：構(gòu)建“分秒必爭(zhēng)”的篩選網(wǎng)絡(luò)EVT時(shí)間窗篩選絕非神經(jīng)介入科“單打獨(dú)斗”，而是急診科、影像科、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作的“系統(tǒng)工程”。急診綠色通道：“從入院到穿刺”的時(shí)間壓縮我院建立“卒中1小時(shí)響應(yīng)機(jī)制”：急診醫(yī)師接診后10分鐘內(nèi)完成NIHSS評(píng)分，20分鐘內(nèi)完成NECT+CTA，30分鐘內(nèi)啟動(dòng)神經(jīng)會(huì)診，60分鐘內(nèi)完成影像評(píng)估并決定是否EVT。這一機(jī)制的關(guān)鍵是“一站式CT檢查”（NECT+CTA+CTP），避免患者多次轉(zhuǎn)運(yùn)；同時(shí)，檢驗(yàn)科開通“D-二聚體+血糖+凝血功能”快速通道，30分鐘內(nèi)出結(jié)果。2022年，我院EVT“Door-to-Puncture”時(shí)間中位數(shù)為68分鐘，較2020年縮短32分鐘。神經(jīng)介入科與影像科的“實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)”影像科醫(yī)師需在30分鐘內(nèi)完成CTA/CTP后處理并出具報(bào)告，重點(diǎn)關(guān)注“血管閉塞部位”“ASPECTS評(píng)分”“側(cè)支循環(huán)狀態(tài)”；神經(jīng)介入科醫(yī)師則結(jié)合臨床（NIHSS、發(fā)