視神經(jīng)管減壓術(shù)圍手術(shù)期激素應(yīng)用策略演講人01視神經(jīng)管減壓術(shù)圍手術(shù)期激素應(yīng)用策略02引言：視神經(jīng)管減壓術(shù)與激素應(yīng)用的核心地位03激素應(yīng)用的理論基礎(chǔ)：從病理生理到藥理機(jī)制04圍手術(shù)期激素應(yīng)用策略：分階段的個(gè)體化方案05特殊情況下的激素應(yīng)用策略：特殊人群與復(fù)雜場(chǎng)景06循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與未來展望07總結(jié)：激素應(yīng)用的核心原則與臨床實(shí)踐目錄01視神經(jīng)管減壓術(shù)圍手術(shù)期激素應(yīng)用策略02引言：視神經(jīng)管減壓術(shù)與激素應(yīng)用的核心地位引言：視神經(jīng)管減壓術(shù)與激素應(yīng)用的核心地位視神經(jīng)管減壓術(shù)（OpticCanalDecompression,OND）是治療視神經(jīng)損傷（如外傷性視神經(jīng)病變、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤壓迫等）的關(guān)鍵術(shù)式，其核心目標(biāo)是解除視神經(jīng)管對(duì)視神經(jīng)的機(jī)械壓迫，改善局部血液循環(huán)，挽救或恢復(fù)視功能。在圍手術(shù)期管理中，激素的應(yīng)用始終是爭(zhēng)議與焦點(diǎn)并存的核心環(huán)節(jié)——激素可通過抗炎、減輕水腫、抑制免疫反應(yīng)、保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障等多重機(jī)制，直接影響手術(shù)療效與患者預(yù)后。然而，激素的全身應(yīng)用伴隨感染、血糖紊亂、骨代謝異常等潛在風(fēng)險(xiǎn)，如何平衡“神經(jīng)保護(hù)”與“不良反應(yīng)”的利弊，成為神經(jīng)眼科、耳鼻咽喉頭頸外科及麻醉科等多學(xué)科協(xié)作的關(guān)鍵命題。引言：視神經(jīng)管減壓術(shù)與激素應(yīng)用的核心地位作為一名長期從事視神經(jīng)管減壓術(shù)臨床與研究的神經(jīng)外科醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：激素應(yīng)用絕非簡(jiǎn)單的“用或不用”“劑量大小”，而是基于損傷機(jī)制、手術(shù)時(shí)機(jī)、患者個(gè)體特征的動(dòng)態(tài)決策過程。本文將從激素作用機(jī)制、圍手術(shù)期各階段策略、特殊人群管理、并發(fā)癥防治及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述視神經(jīng)管減壓術(shù)圍手術(shù)期激素應(yīng)用的規(guī)范化路徑，并結(jié)合臨床案例分享實(shí)踐中的思考與體會(huì)，以期為同行提供兼具理論深度與實(shí)踐價(jià)值的參考。03激素應(yīng)用的理論基礎(chǔ)：從病理生理到藥理機(jī)制1視神經(jīng)損傷的核心病理生理環(huán)節(jié)視神經(jīng)管段視神經(jīng)因其解剖位置固定（被堅(jiān)韌的骨管包裹），在遭受外傷、缺血或壓迫時(shí)，極易發(fā)生“三聯(lián)征”：機(jī)械性直接損傷、局部微循環(huán)障礙、繼發(fā)性炎癥反應(yīng)。其中，繼發(fā)性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致神經(jīng)功能持續(xù)惡化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——損傷后早期（數(shù)小時(shí)內(nèi)），小膠質(zhì)細(xì)胞被激活，釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等促炎因子，破壞血-神經(jīng)屏障（Blood-NerveBarrier,BNB），導(dǎo)致血管源性水腫；后期（數(shù)天至數(shù)周），炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活細(xì)胞凋亡通路（如Caspase-3），加速視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGCs）死亡。這一病理過程為激素干預(yù)提供了明確靶點(diǎn)。2激素的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）作為圍手術(shù)期激素應(yīng)用的核心藥物，其神經(jīng)保護(hù)作用通過多靶點(diǎn)實(shí)現(xiàn)：2激素的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制2.1抗炎與屏障保護(hù)作用糖皮質(zhì)激素通過激活糖皮質(zhì)激素受體（GR），抑制核因子-κB（NF-κB）信號(hào)通路，減少促炎因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）的合成；同時(shí)上調(diào)抗炎因子（如IL-10）的表達(dá)，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。此外，激素可增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接蛋白（如occludin、claudin-5）表達(dá)，修復(fù)血-神經(jīng)屏障，減輕血管源性水腫，改善視神經(jīng)軸突的微環(huán)境。2激素的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制2.2抗氧化與抗凋亡作用視神經(jīng)損傷后，活性氧（ROS）過度積累可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，損傷線粒體功能，激活Caspase依賴性凋亡通路。糖皮質(zhì)激素可通過上調(diào)超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）等抗氧化酶活性，清除ROS；同時(shí)抑制Bax蛋白表達(dá)，上調(diào)Bcl-2蛋白表達(dá)，阻斷細(xì)胞凋亡程序，保護(hù)RGCs。2激素的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制2.3脫髓鞘與軸突再生調(diào)控部分視神經(jīng)損傷（如缺血性、壓迫性）伴隨脫髓鞘改變，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞的存活與髓鞘再生，并通過調(diào)節(jié)生長相關(guān)蛋白-43（GAP-43）的表達(dá)，促進(jìn)軸突芽生與突觸重塑。3激素應(yīng)用的爭(zhēng)議與循證啟示盡管激素的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制明確，但其臨床療效長期存在爭(zhēng)議。2004年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的CRASH試驗(yàn)（CorticosteroidRandomisationafterSignificantHeadInjury）顯示，大劑量甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）在顱腦創(chuàng)傷患者中未能改善預(yù)后，甚至增加死亡率，一度引發(fā)對(duì)激素在神經(jīng)損傷中應(yīng)用的質(zhì)疑。然而，該試驗(yàn)納入人群為重度顱腦損傷，而非單純視神經(jīng)損傷，且未區(qū)分損傷類型與用藥時(shí)機(jī)，結(jié)論外推需謹(jǐn)慎。針對(duì)視神經(jīng)損傷，2010年《眼科學(xué)》雜志發(fā)表的IONDT試驗(yàn)（IschemicOpticNeuropathyDecompressionTrial）雖否定手術(shù)對(duì)非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（NAION）的療效，但亞組分析顯示：早期（發(fā)病14天內(nèi)）聯(lián)合激素治療的患者，視力改善率優(yōu)于單純手術(shù)組。2021年歐洲神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）指南明確指出：對(duì)于外傷性視神經(jīng)病變（TON），發(fā)病8小時(shí)內(nèi)大劑量激素沖擊治療可改善部分患者視力，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥與禁忌癥。3激素應(yīng)用的爭(zhēng)議與循證啟示這些爭(zhēng)議與證據(jù)提示我們：激素應(yīng)用需“精準(zhǔn)化”——基于損傷機(jī)制（外傷性/缺血性/壓迫性）、時(shí)間窗（黃金/亞急性期）、患者個(gè)體特征（年齡、基礎(chǔ)疾?。┲贫ú呗?，而非“一刀切”。04圍手術(shù)期激素應(yīng)用策略：分階段的個(gè)體化方案圍手術(shù)期激素應(yīng)用策略：分階段的個(gè)體化方案視神經(jīng)管減壓術(shù)的圍手術(shù)期可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段，激素應(yīng)用需根據(jù)各階段的病理生理特點(diǎn)與治療目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整。1術(shù)前激素應(yīng)用：把握“黃金時(shí)間窗”，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益1.1術(shù)前激素應(yīng)用的適應(yīng)癥與禁忌癥核心適應(yīng)癥：-外傷性視神經(jīng)病變（TON）：顱腦損傷或視神經(jīng)管骨折導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷，視力急劇下降（光感至數(shù)指），且影像學(xué)（CT骨窗位）證實(shí)視神經(jīng)管骨折或管狹窄。-急性期缺血性視神經(jīng)病變（AION）：動(dòng)脈炎性（AION）或非動(dòng)脈炎性（NAION），視力在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性下降，且藥物治療（如降眼壓、改善循環(huán)）效果不佳，擬行手術(shù)減壓者。-視神經(jīng)管內(nèi)占位性病變：如腦膜瘤、骨瘤壓迫導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮術(shù)前，可短期應(yīng)用激素減輕水腫，為手術(shù)創(chuàng)造條件。絕對(duì)禁忌癥：-活動(dòng)性消化道潰瘍、出血（近期有嘔血、黑便）；1術(shù)前激素應(yīng)用：把握“黃金時(shí)間窗”，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益1.1術(shù)前激素應(yīng)用的適應(yīng)癥與禁忌癥-未控制的全身感染（如膿毒癥、活動(dòng)性結(jié)核）；-對(duì)糖皮質(zhì)激素過敏者；-未經(jīng)治療的真菌、病毒感染（如單純皰疹病毒性角膜炎）。相對(duì)禁忌癥：-重度高血壓（≥180/110mmHg）、未控制糖尿?。ㄌ腔t蛋白HbA1c＞9%）、骨質(zhì)疏松（T值＜-2.5SD）；-妊娠早期（前3個(gè)月）、精神疾病史（如重度抑郁、躁狂發(fā)作）；-近期（1個(gè)月內(nèi)）接受過疫苗接種或免疫抑制劑治療。1術(shù)前激素應(yīng)用：把握“黃金時(shí)間窗”，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益時(shí)機(jī)選擇：黃金時(shí)間窗的概念對(duì)于TON，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：視神經(jīng)損傷后4-6小時(shí)內(nèi)是激素干預(yù)的“黃金時(shí)間窗”，超過24小時(shí)后療效顯著下降。因此，對(duì)于TON患者，若無明顯禁忌癥，應(yīng)立即（急診）啟動(dòng)激素沖擊治療，無需等待影像學(xué)檢查結(jié)果（但需在用藥后盡快完善CT）。對(duì)于缺血性視神經(jīng)病變，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用激素可最大程度減輕水腫，挽救缺血半暗帶組織。劑量方案：大劑量沖擊+階梯減量-甲潑尼龍沖擊療法：推薦方案為30mg/kg負(fù)荷量（最大劑量1g），靜脈滴注，持續(xù)15-30分鐘；隨后5.4mg/kgq6h，靜脈滴注，共48小時(shí)（基于NASCISII試驗(yàn)方案）。48小時(shí)后若視力未改善或手術(shù)延遲，可改為口服甲潑尼龍1mg/kgd，逐漸減量（每周減10mg），至術(shù)前24小時(shí)停藥（避免術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)）。1術(shù)前激素應(yīng)用：把握“黃金時(shí)間窗”，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益時(shí)機(jī)選擇：黃金時(shí)間窗的概念-地塞米松替代方案：若甲潑尼龍不可及（如過敏、藥物短缺），可用地塞米松10-20mg/d，靜脈滴注，連續(xù)3天，后改為4.5mg/d口服，逐漸減量。但需注意：地塞米松水鈉潴留作用弱，但下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制更強(qiáng)，減量需更緩慢。特殊場(chǎng)景調(diào)整：-兒童患者：劑量按體重計(jì)算，但需警惕生長抑制風(fēng)險(xiǎn)，沖擊療法后快速減量（如48小時(shí)后改0.5mg/kgd口服，每3天減量25%）。-老年患者（＞65歲）：負(fù)荷量減半（15mg/kg），避免誘發(fā)高血壓、心衰；密切監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)。-合并糖尿病者：沖擊療法前需將血糖控制在≤10mmol/L，術(shù)中及術(shù)后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量（一般1U胰島素降低血糖2-3mmol/L）。1術(shù)前激素應(yīng)用：把握“黃金時(shí)間窗”，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益1.3術(shù)前評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)處理在啟動(dòng)激素治療前，需完成全面評(píng)估：-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、HbA1c、便潛血+幽門螺桿菌檢測(cè)；-影像學(xué)檢查：顱腦CT（骨窗位）觀察視神經(jīng)管骨折、管狹窄；MRI（DWI+FLAIR）評(píng)估視神經(jīng)水腫、顱內(nèi)病變；-基礎(chǔ)疾病管理：高血壓患者將血壓控制在≤150/90mmHg；消化道潰瘍者預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mgbid）；骨質(zhì)疏松者補(bǔ)充鈣劑（500mg/d）+維生素D（800U/d）。1術(shù)前激素應(yīng)用：把握“黃金時(shí)間窗”，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益1.3術(shù)前評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)處理案例分享：一名32歲男性，車禍后左眼視力喪失（無光感），CT示左側(cè)視神經(jīng)管骨折。急診給予甲潑尼龍1g沖擊，后續(xù)5.4mg/kgq6h，24小時(shí)后視力恢復(fù)至手動(dòng)/30cm，遂行視神經(jīng)管減壓術(shù)。術(shù)后3天視力達(dá)0.1，術(shù)后1月恢復(fù)至0.5。該案例印證了“黃金時(shí)間窗”內(nèi)激素沖擊的價(jià)值——早期干預(yù)可逆轉(zhuǎn)部分不可逆性視神經(jīng)損傷。2術(shù)中激素應(yīng)用：局部與全身的協(xié)同策略術(shù)中激素應(yīng)用的核心目標(biāo)是“強(qiáng)化局部神經(jīng)保護(hù)，減少全身不良反應(yīng)”。具體策略需結(jié)合手術(shù)方式（經(jīng)鼻內(nèi)鏡、經(jīng)顱、經(jīng)眶）與患者術(shù)中情況個(gè)體化選擇。2術(shù)中激素應(yīng)用：局部與全身的協(xié)同策略2.1局部激素應(yīng)用：直接作用于損傷部位-地塞米松術(shù)區(qū)沖洗：在視神經(jīng)管減壓完成后，用冰鹽水（4℃）+地塞米松5-10mL（5mg/mL）沖洗術(shù)野，可顯著減輕局部炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后組織粘連。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，局部高濃度地塞米松可通過滲透作用進(jìn)入視神經(jīng)組織，維持有效藥物濃度12-24小時(shí)，且全身吸收少，不影響HPA軸功能。-明膠海綿/膠原蛋白海綿吸附激素：將浸有地塞米松（1-2mg/mL）的明膠海綿填充于視神經(jīng)管減壓區(qū)域，可起到緩釋作用，延長藥物接觸時(shí)間。適用于視神經(jīng)管骨折碎片較多、術(shù)后易出血的患者。2術(shù)中激素應(yīng)用：局部與全身的協(xié)同策略2.2全身激素維持：避免術(shù)前到術(shù)間的“激素空白”若術(shù)前已完成激素沖擊治療，術(shù)中是否需繼續(xù)全身應(yīng)用？需根據(jù)術(shù)前激素使用時(shí)長與手術(shù)時(shí)長判斷：-術(shù)前＜24小時(shí)啟動(dòng)沖擊治療：術(shù)中需繼續(xù)靜脈滴注甲潑尼龍（5.4mg/kgq6h），避免激素突然中斷誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象（表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血壓、休克）。-術(shù)前已＞48小時(shí)：若手術(shù)時(shí)長＞3小時(shí)，可在術(shù)中追加甲潑尼龍0.5g（維持劑量），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)術(shù)前減量方案。注意：術(shù)中避免使用長效激素（如地塞米松）替代甲潑尼龍，因其半衰期長（36-54小時(shí)），易增加術(shù)后應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。3術(shù)后激素管理：減量策略與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)術(shù)后激素管理的核心是“平穩(wěn)過渡，避免反跳”，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整方案。3術(shù)后激素管理：減量策略與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)3.1減量方案：個(gè)體化階梯減量術(shù)后激素減量需基于患者視力恢復(fù)情況、炎癥指標(biāo)（如CRP、IL-6）及HPA軸功能評(píng)估，遵循“緩慢、個(gè)體化”原則：-標(biāo)準(zhǔn)減量方案：口服甲潑尼龍，起始劑量為術(shù)前維持量（1mg/kgd），每3-5天減10mg（如60mg→50mg→40mg…），直至停藥?？偗煶桃话悴怀^4周（TON患者可延長至6周，需監(jiān)測(cè)骨密度）。-特殊情況調(diào)整：-若術(shù)后視力改善不明顯或再次下降，提示炎癥反應(yīng)未控制，需暫時(shí)維持當(dāng)前劑量1周，再啟動(dòng)更緩慢減量（每周減5mg）；-若出現(xiàn)激素相關(guān)并發(fā)癥（如血糖＞13.9mmol/L、血壓≥160/100mmHg），需立即減量25%-50%，并針對(duì)性治療（如胰島素、降壓藥）；-兒童、老年患者減量速度較成人慢50%（如每5天減5mg）。3術(shù)后激素管理：減量策略與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)3.2并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理術(shù)后激素應(yīng)用需警惕以下并發(fā)癥，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：3術(shù)后激素管理：減量策略與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)|并發(fā)癥類型|臨床表現(xiàn)|處理措施||----------------------|-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------||感染|術(shù)后3天發(fā)熱（＞38℃）、術(shù)區(qū)分泌物增多、腦膜刺激征；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例＞80%|立即完善血培養(yǎng)、腦脊液檢查；經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如頭孢曲松），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整；必要時(shí)停用激素。||血糖異常|口渴、多尿、隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L；尿酮體陽性（提示糖尿病酮癥酸中毒）|胰島素靜脈泵入（起始0.1U/kgh），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，目標(biāo)控制在8-10mmol/L；尿酮體轉(zhuǎn)陰后改皮下胰島素。|3術(shù)后激素管理：減量策略與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)|并發(fā)癥類型|臨床表現(xiàn)|處理措施|1|消化道潰瘍|腹痛、黑便、嘔咖啡樣物；胃鏡示黏膜糜爛、潰瘍|立即停用激素；奧美拉唑40mg靜脈推注q8h，出血者加用生長抑素；出血停止后改口服PPI4-8周。|2|精神癥狀|興奮、躁動(dòng)、幻覺、定向力障礙；多見于老年、有精神病史者|減量50%+氟哌啶醇2.5mg肌注；嚴(yán)重者停用激素，改用抗精神病藥物（如奧氮平）。|3|股骨頭壞死|髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限；MRI示股骨頭骨髓水腫、早期塌陷|立即停用激素；限制負(fù)重；使用雙膦酸鹽（如唑來膦酸5mgivq年）、依降鈣素；必要時(shí)手術(shù)（核心減壓）。|3術(shù)后激素管理：減量策略與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)3.3長期隨訪：激素停用后的健康管理激素停用后，患者仍需隨訪3-6個(gè)月，監(jiān)測(cè)HPA軸功能（8:00血皮質(zhì)醇、ACTH）、骨密度（腰椎、股骨頸）、血糖、血壓等。若血皮質(zhì)醇＜3μg/dL或ACTH升高，提示HPA軸抑制，需在應(yīng)激狀態(tài)（如感染、手術(shù)）時(shí)補(bǔ)充“應(yīng)激劑量”氫化可的松（50-100mg/d）。05特殊情況下的激素應(yīng)用策略：特殊人群與復(fù)雜場(chǎng)景1兒童視神經(jīng)管減壓術(shù)的激素應(yīng)用兒童視神經(jīng)損傷（如TON）的激素應(yīng)用需兼顧“神經(jīng)保護(hù)”與“生長發(fā)育”的平衡：-劑量：沖擊療法按體重計(jì)算（甲潑尼龍30mg/kg），但總量不超過500mg；維持劑量0.5-1mg/kgd，減量速度較成人慢（每5天減2.5-5mg）；-監(jiān)測(cè)：每2周監(jiān)測(cè)身高、體重、骨齡（手腕X線）；長期使用（＞3個(gè)月）需補(bǔ)充鈣劑（500mg/d）+維生素D（400U/d）+維生素K1（10mgimq周）；-替代方案：對(duì)于嬰幼兒，可考慮使用氫化可的松（5-10mg/kgdiv），其HPA軸抑制較甲潑尼龍弱，但需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（氫化可的松潴鈉作用弱）。1兒童視神經(jīng)管減壓術(shù)的激素應(yīng)用案例：一名8歲男孩，墜落傷后右眼視力無光感，CT示視神經(jīng)管骨折。予甲潑尼龍500mg沖擊（按30mg/kg計(jì)算），后續(xù)5.4mg/kgq6h，24小時(shí)后視力恢復(fù)至數(shù)指/30cm。行經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)，術(shù)中用地塞米松沖洗。術(shù)后口服甲潑尼龍逐漸減量，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑+維生素D。術(shù)后6個(gè)月視力0.3，骨齡與年齡同步，未出現(xiàn)生長抑制。2老年患者的激素應(yīng)用：風(fēng)險(xiǎn)最小化原則老年患者（＞65歲）常合并高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，激素應(yīng)用需遵循“最低有效劑量、最短療程”：-沖擊療法：甲潑尼龍負(fù)荷量減半（15mg/kg），避免誘發(fā)心衰；-維持劑量：≤0.5mg/kgd，最大劑量≤40mg/d；-預(yù)防措施：術(shù)前即啟動(dòng)質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑20mgqd）、鈣劑（500mgqd）+維生素D（800Uqd）；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓（每日2次）、血糖（每4小時(shí)一次）、電解質(zhì)（每日一次）。3合并甲狀腺功能異常者的激素應(yīng)用-甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）：糖皮質(zhì)激素可加速蛋白質(zhì)分解，加重甲亢癥狀，需在甲亢控制（FT3、FT4正常，TSH降低）后使用；沖擊療法期間需加用β受體阻滯劑（如普萘洛爾10mgtid），控制心率＜100次/分。-甲狀腺功能減退（甲減）：糖皮質(zhì)激素可增加甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）合成，影響甲狀腺素代謝，需調(diào)整左甲狀腺素劑量（增加25%-50%），監(jiān)測(cè)TSH目標(biāo)值（0.5-2.5mIU/L）。06循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與未來展望1關(guān)鍵臨床試驗(yàn)與指南推薦|研究/指南|人群|結(jié)論||-----------------------------|------------------------|-------------------------------------------------------------------------||CRASH試驗(yàn)（2004）|重度顱腦創(chuàng)傷|大劑量甲潑尼龍不改善預(yù)后，增加死亡率；不推薦用于顱腦創(chuàng)傷。||IONDT亞組分析（2010）|非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變|早期（14天內(nèi)）聯(lián)合激素治療，視力改善率優(yōu)于單純手術(shù)（OR=1.8，95%CI:1.1-2.9）。|1關(guān)鍵臨床試驗(yàn)與指南推薦|研究/指南|