手術(shù)患者交接流程第一章總則與法律依據(jù)1.1制定目的為降低手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)與交接環(huán)節(jié)中的醫(yī)療差錯(cuò)率、感染率及墜床/脫管等安全事件發(fā)生率，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕46號(hào)）、《手術(shù)安全核查制度》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕65號(hào)）、《患者安全目標(biāo)管理規(guī)范（2021版）》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》等上位文件，特制定本流程。1.2適用范圍適用于本院所有住院手術(shù)患者（含日間手術(shù)）從病房→手術(shù)室→麻醉恢復(fù)室（PACU）/ICU→返回病房的全過程交接；急診、介入、內(nèi)鏡中心參照?qǐng)?zhí)行。1.3權(quán)責(zé)劃分醫(yī)務(wù)部：流程發(fā)布、修訂、培訓(xùn)與考核；護(hù)理部：交接模板制定、質(zhì)量抽查、持續(xù)改進(jìn)；麻醉科：主導(dǎo)“麻醉交接”環(huán)節(jié)；手術(shù)科室：主導(dǎo)“手術(shù)交接”環(huán)節(jié)；轉(zhuǎn)運(yùn)中心：負(fù)責(zé)物理轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)工具維護(hù)；信息中心：負(fù)責(zé)電子交接系統(tǒng)權(quán)限、接口、數(shù)據(jù)備份；患者及家屬：享有知情同意與監(jiān)督權(quán)，同時(shí)須遵守院區(qū)秩序。第二章交接前準(zhǔn)備2.1人員資質(zhì)交接雙方須為已注冊(cè)且在本院授權(quán)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、PACU護(hù)士；實(shí)習(xí)人員可在帶教老師簽名下方雙簽名，但不作為第一責(zé)任人。2.2系統(tǒng)賬號(hào)所有交接須在“手術(shù)患者安全交接系統(tǒng)（SHISv3.2）”完成，賬號(hào)實(shí)行指紋+動(dòng)態(tài)口令雙因子登錄；無系統(tǒng)權(quán)限人員不得紙質(zhì)代簽。2.3交接包配置統(tǒng)一使用一次性“手術(shù)患者交接包”，內(nèi)含：①交接單3聯(lián)（復(fù)寫無碳紙，白/紅/黃）；②腕帶掃碼貼2份；③血制品、病理、藥物專用密封袋各1；④防逆流輸液接頭1套；⑤一次性轉(zhuǎn)運(yùn)中單1條（≥120×200cm，防滲）；⑥30cm×40cm吸水墊2片；⑦黃色醫(yī)療垃圾袋1只。2.4患者準(zhǔn)備病房護(hù)士在術(shù)前日22:00前完成“術(shù)前準(zhǔn)備核查表”，重點(diǎn)確認(rèn)：a.禁食≥6h、禁飲≥2h（清飲料）；b.皮膚完整性評(píng)分（BradenQ≥18分方可轉(zhuǎn)運(yùn)）；c.植入物/義齒/首飾已摘除并雙人清點(diǎn)；d.術(shù)前抗菌藥物（頭孢唑啉1～2g或萬古霉素1g）已輸注完畢；e.靜脈通道≥20G，留置≥2h，無滲出。2.5轉(zhuǎn)運(yùn)工具統(tǒng)一使用“三級(jí)減震監(jiān)護(hù)平車”，配置：①可透視碳素板床面；②五點(diǎn)式安全帶；③蓄電池監(jiān)護(hù)儀（邁瑞iPM9800）；④中心供氧接口+2L備用氧氣瓶；⑤負(fù)壓吸引器（便攜式，0.04MPa）；⑥除顫電極板預(yù)接；⑦側(cè)欄一次性防污套。每日07:00由轉(zhuǎn)運(yùn)中心做功能點(diǎn)檢并貼“綠/紅”狀態(tài)簽，紅簽立即送修。第三章病房→手術(shù)室交接（T0時(shí)段）3.1時(shí)間節(jié)點(diǎn)病房護(hù)士電話通知“手術(shù)室接收崗”→收到“可接收”回復(fù)后，方可離開病房；全程計(jì)時(shí)≤10min。3.2交接六步法步驟1身份確認(rèn)雙掃碼：患者腕帶二維碼+手術(shù)交接單二維碼；若掃碼失敗>2次，啟動(dòng)人工核對(duì)（姓名+住院號(hào)+出生日期+手術(shù)名稱）。步驟2文書核對(duì)病房護(hù)士手持“手術(shù)患者護(hù)理評(píng)估單”與手術(shù)室護(hù)士逐項(xiàng)復(fù)讀：①術(shù)前診斷；②擬施手術(shù)；③手術(shù)部位（體表標(biāo)識(shí)+鉛字X光片）；④麻醉方式；⑤過敏史；⑥特殊用藥（抗凝、激素、胰島素）；⑦體內(nèi)植入物；⑧血型及備血情況；⑨隔離類型（普通/接觸/空氣/飛沫）。步驟3物品交接按“交接包清單”唱票式清點(diǎn)：a.病歷（含影像光盤）→插袋1；b.術(shù)中用藥（帶紅色“術(shù)中專用”標(biāo)簽）→插袋2；c.血制品交叉單→插袋3；d.病理申請(qǐng)單→插袋4；e.患者眼鏡/助聽器等貴重物→密封袋→家屬簽字暫存。步驟4生命體征病房護(hù)士最后一次記錄HR、BP、SpO?、血糖（指尖血），手術(shù)室護(hù)士同步在監(jiān)護(hù)儀上比對(duì)，誤差>5%須復(fù)測(cè)。步驟5皮膚管道共同查看壓瘡風(fēng)險(xiǎn)區(qū)、靜脈通道、引流管、尿管、胃管，并在“皮膚/管道交接圖”上用紅/藍(lán)筆圈出；發(fā)現(xiàn)滲血>1cm、貼膜卷邊>0.5cm立即更換。步驟6簽字確認(rèn)雙方護(hù)士+患者（清醒）或家屬（昏迷）三方簽名；若家屬不在場(chǎng)，由第二名護(hù)士見證并注明“家屬未到”。3.3特殊情況處置a.患者突發(fā)血壓下降>20%：立即啟動(dòng)“病房急救代碼”，推遲交接，同時(shí)電話麻醉科主任；b.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)缺失：手術(shù)室拒絕接收，病房醫(yī)師在30min內(nèi)補(bǔ)標(biāo)并再次交接；c.備血不足：血庫發(fā)血<800mL且Hb<80g/L，麻醉科有權(quán)拒絕麻醉，直至血庫再發(fā)血。第四章手術(shù)室內(nèi)部交接（T1時(shí)段）4.1巡回→洗手交接切皮前暫停（TimeOut）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士四人同時(shí)執(zhí)行：①口述患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱、部位、側(cè)別；②展示影像資料于觀片燈≥10s；③核對(duì)植入物型號(hào)、有效期；④核對(duì)血制品、特殊藥品（肝素、魚精蛋白、腎上腺素）劑量；⑤記錄手術(shù)起始時(shí)間并點(diǎn)擊電子系統(tǒng)“確認(rèn)”按鈕。4.2術(shù)中追加用藥交接巡回護(hù)士在“術(shù)中用藥欄”掃描藥品碼→輸入劑量→麻醉醫(yī)師二次確認(rèn)→系統(tǒng)自動(dòng)記錄批號(hào)；無碼藥品使用“紅色標(biāo)簽+手工雙簽名”并拍照上傳。4.3標(biāo)本交接洗手護(hù)士立即將標(biāo)本裝入4%中性甲醛固定液（體積≥標(biāo)本5倍），貼“病理?xiàng)l碼+手術(shù)名稱+患者信息”，放入黃色標(biāo)本袋→巡回護(hù)士掃碼→系統(tǒng)生成“病理交接單”→病理科人員于30min內(nèi)到手術(shù)室門口簽收；若需快速冰凍，電話通知病理科并注明“冰凍+預(yù)計(jì)報(bào)告時(shí)間”。4.4術(shù)中輸血交接血庫發(fā)血箱到達(dá)手術(shù)室門口，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核對(duì)交叉配血單、血袋完整性、血液顏色、有效期，無誤后雙人簽字；輸血15min內(nèi)記錄生命體征并觀察有無溶血反應(yīng)。第五章手術(shù)室→PACU/ICU交接（T2時(shí)段）5.1拔管后評(píng)估麻醉醫(yī)師按“Steward評(píng)分≥4分”方可轉(zhuǎn)出；若需帶管轉(zhuǎn)運(yùn)，使用“轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)（SV300）”并提前10min通知ICU備床。5.2交接五要素P（Patient）：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷；A（Airway）：氣道類型（口咽/鼻咽/氣管插管/氣管切開）、插管深度、固定方式；B（Breathing）：呼吸模式（自主/輔助/控制）、SpO?、PaO?/FiO?；C（Circulation）：HR、BP、CVP、尿量、引流量、輸血/輸液量（晶體/膠體/血制品）；D（Drugs）：術(shù)中總用藥、拮抗藥、鎮(zhèn)痛泵配方（芬太尼+氟比洛芬+托烷司瓊）、抗菌藥物；E（Equipment）：監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶余壓、負(fù)壓吸引、動(dòng)脈/靜脈通道、引流管數(shù)量、止血帶時(shí)間、壓力性損傷評(píng)分。5.3交接流程①麻醉醫(yī)師呼叫PACU→PACU護(hù)士在系統(tǒng)點(diǎn)擊“準(zhǔn)備接收”；②巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同將患者搬至PACU床，使用“滑板+軸心翻身法”，嚴(yán)禁拖拽；③麻醉醫(yī)師口頭交接五要素，PACU護(hù)士復(fù)讀確認(rèn)；④監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、氧源、負(fù)壓同時(shí)切換，觀察≥2min無報(bào)警，方可離開；⑤雙方護(hù)士在電子系統(tǒng)完成“PACU交接單”雙簽名，時(shí)間戳精確到秒；⑥若患者需直接回ICU，則跳過PACU，由麻醉醫(yī)師與ICU醫(yī)師電話交接“五要素+凝血功能+血?dú)饨Y(jié)果”。第六章PACU→病房交接（T3時(shí)段）6.1出室標(biāo)準(zhǔn)采用“Aldrete評(píng)分≥9分”且疼痛VAS≤3分、無惡心嘔吐、無活動(dòng)性出血、無低體溫（核心溫度≥36℃）。6.2交接三步法步驟1文書核對(duì)PACU護(hù)士打印“麻醉恢復(fù)記錄單”+“術(shù)后交接單”，與病房護(hù)士復(fù)讀：手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)中出入量、鎮(zhèn)痛泵配方、抗菌藥物二次劑量時(shí)間、特殊注意事項(xiàng)（如喉返神經(jīng)損傷、晶體滲透壓<280mOsm/kg需限制水?dāng)z入）。步驟2管道皮膚共同查看：a.靜脈通道：有無紅腫、外滲；b.引流管：量、色、性狀，術(shù)后2h引流量>200mL立即通知外科醫(yī)師；c.尿管：尿色、尿量，尿量<30mL/h報(bào)告麻醉科；d.皮膚：重點(diǎn)查看枕部、骶尾、足跟，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（紅斑未褪色）立即填寫“壓瘡報(bào)告卡”并拍照上傳護(hù)理部。步驟3家屬告知PACU護(hù)士向家屬口頭交代“術(shù)后6h禁食水、去枕平臥、鎮(zhèn)痛泵保持通暢、如有惡心嘔吐立即呼叫護(hù)士”；家屬在“術(shù)后健康宣教單”簽字，PACU護(hù)士掃描回執(zhí)二維碼，完成閉環(huán)。第七章急診/夜間/節(jié)假日特殊流程7.1急診手術(shù)啟動(dòng)“綠色通道代碼”，由急診科護(hù)士直接掃碼進(jìn)入系統(tǒng)，跳過病房環(huán)節(jié)；交接單自動(dòng)標(biāo)注“急診”紅字，手術(shù)室護(hù)士?jī)?yōu)先接收。7.2夜間（22:0006:00）值班麻醉醫(yī)師與病房護(hù)士電話交接后，可先行轉(zhuǎn)運(yùn)，但須在2h內(nèi)補(bǔ)錄電子交接單；護(hù)理部次日08:30前完成抽查。7.3節(jié)假日啟動(dòng)“節(jié)假日手術(shù)交接專班”，由總值班護(hù)士長(zhǎng)、麻醉二線、外科二線組成，交接異常>2例立即啟動(dòng)“現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控會(huì)”，并于節(jié)后第1個(gè)工作日向醫(yī)務(wù)部提交RCA（根因分析）報(bào)告。第八章質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)8.1指標(biāo)設(shè)定①交接差錯(cuò)率≤0.3%；②交接平均耗時(shí)≤10min；③手術(shù)部位標(biāo)識(shí)缺失率=0；④術(shù)中標(biāo)本丟失率=0；⑤患者墜床/脫管事件=0。8.2數(shù)據(jù)采集信息中心每日凌晨02:00自動(dòng)抓取前日所有交接單，生成“手術(shù)交接質(zhì)量日?qǐng)?bào)”推送至醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、麻醉科科主任郵箱。8.3抽查機(jī)制護(hù)理部設(shè)“交接質(zhì)量飛行小組”，每月隨機(jī)抽取≥5%交接單現(xiàn)場(chǎng)追蹤，重點(diǎn)核對(duì)簽名時(shí)間與系統(tǒng)時(shí)間是否一致、輸血核對(duì)是否雙簽名、標(biāo)本照片是否清晰。8.4獎(jiǎng)懲措施a.連續(xù)3個(gè)月交接零差錯(cuò)科室，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效分0.5分/例；b.出現(xiàn)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)缺失，扣罰主刀醫(yī)師當(dāng)月績(jī)效10%，并取消年度評(píng)優(yōu)；c.標(biāo)本丟失事件，直接啟動(dòng)“醫(yī)療安全事件等級(jí)評(píng)估”，若為Ⅲ級(jí)及以上，當(dāng)事人暫停手術(shù)權(quán)限6個(gè)月。第九章培訓(xùn)與考核9.1崗前培訓(xùn)新入職醫(yī)師、護(hù)士須完成“手術(shù)患者交接elearning”+“模擬演練”雙模塊，考核≥90分方可授權(quán)；演練使用“SimMan3G”模擬人，設(shè)置身份錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)、管道脫落3個(gè)腳本。9.2年度復(fù)訓(xùn)全員每年6月參加“交接技能大比武”，隨機(jī)抽簽角色（病房/手術(shù)室/PACU），現(xiàn)場(chǎng)計(jì)時(shí)打分；未達(dá)標(biāo)人員補(bǔ)訓(xùn)并扣績(jī)效2分。9.3培訓(xùn)檔案人力資源部建立“手術(shù)交接培訓(xùn)檔案”，記錄培訓(xùn)時(shí)間、成績(jī)、腳本、考官簽名，保存≥5年。第十章應(yīng)急預(yù)案10.1轉(zhuǎn)運(yùn)心跳驟停立即啟動(dòng)“藍(lán)色代碼”，轉(zhuǎn)運(yùn)人員就地開始CPR，同時(shí)按下平車底“一鍵報(bào)警”按鈕，最近急救小組2min內(nèi)到場(chǎng)；搶救記錄單由麻醉醫(yī)師在系統(tǒng)補(bǔ)錄，轉(zhuǎn)運(yùn)交接單注明“搶救中”并附“代碼記錄單”掃描件。10.2氧氣瓶中途耗盡轉(zhuǎn)運(yùn)人員立即切換備用氧氣瓶，同時(shí)呼叫電梯管控中心優(yōu)先放行；若備用瓶亦耗盡，將患者推至最近“壁式氧”接口區(qū)，2min內(nèi)完成氧源切換，事件須在“交接異常事件單”記錄并上報(bào)設(shè)備科。10.3信息系統(tǒng)斷網(wǎng)啟動(dòng)“離線交接模式”：①打印紙質(zhì)交接單；②使用“離線掃碼槍”緩存數(shù)據(jù)；③網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后30min內(nèi)完成批量上傳；④護(hù)理部在2h內(nèi)完成數(shù)據(jù)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)缺失立即電話補(bǔ)錄。第十一章附件與表單11.1手術(shù)患者交接單（電子模板編號(hào)：SSS003）包含：患者基本信息、手術(shù)信息、身份核對(duì)、物品清單、生命體征、皮膚管道、特殊事項(xiàng)、簽名欄、時(shí)間戳、二維碼。11.2標(biāo)本交接單（電子模板編號(hào)：SPA004）包含：病理號(hào)、標(biāo)本名稱、固定液、體積、標(biāo)本照片、簽收人、簽收時(shí)間。11.3輸血核對(duì)單（電子模板編號(hào)：SBL005）包含：血袋號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血液顏色、雙人簽名、輸血15min記錄。11.4交接異常事件單（電子模板編號(hào)：SIN006）包含：事件類型、發(fā)生時(shí)段、根因、整改措施、責(zé)任人、跟蹤結(jié)果。第十二章實(shí)施案例（2023年度）12.1背景胃腸外科二病區(qū)2023年13月連續(xù)發(fā)生2例手術(shù)部位標(biāo)識(shí)缺失、1例術(shù)中用藥劑量錄入錯(cuò)誤，被醫(yī)務(wù)部黃牌警告。12.2改進(jìn)措施①引入“AI語音復(fù)讀”模塊：手術(shù)室智能音箱在TimeOut環(huán)節(jié)自動(dòng)復(fù)讀關(guān)鍵信息，降低口誤；②增設(shè)“手術(shù)部位標(biāo)識(shí)拍照上傳”強(qiáng)制節(jié)點(diǎn)，無照片無法點(diǎn)